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文檔簡介
1、 怎樣識別危重病人?怎樣識別危重病人?正確識別危重病人的重要性n危重病情正確的識別與判斷是臨床護理首要工作n護士應在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中、危 程度n對危重病人早識別、早重視,早搶救,早告知。n提高搶救存活率,同時減少醫(yī)療糾紛。正確識別危重病人的重要性n國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn),并進行呼叫。n院內急救小組: 經(jīng)過危重監(jiān)護培訓的1名醫(yī)生,1名護士組成的。24小時值班,負責 全院的急救任務。國外呼叫院內搶救小組的指標一、 氣道:氣道阻塞,呼吸窘迫 二、 呼吸:呼吸頻率30次/分或6次/分;氧 飽和度90%;不能說話 三、 循環(huán):血壓130次/分, 四、 神經(jīng):意識下降
2、;意識混亂;反復抽搐; 五、 其他:被關注的病人;疼痛不止;治療無 效;不能及時得到急救; 正確識別危重病人n大多數(shù)危重病,經(jīng)初始觀察就可確定,如昏迷、休克。n另一類病人,貌似“輕癥”,最后死亡,稱為“潛在的危重病”,對此,護士應加深認識。 識別危重癥識別危重癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評分評分臨床工作中的三條界限臨床工作中的三條界限n即死與非即死n致命與非致命n器質性與功能性 瀕死指征n最危重的病人,應立即給氧,開放靜脈的搶救措施,應反應迅速。n判斷指征判斷指征 血壓測不到或只在某處聽到一下,如60/0; 脈搏消失或極微弱; 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸; 瞳孔散大、居中及對光反應消失。
3、 致命七大生命指征n呼吸:急促40次/分;說話不能n血壓:低血壓n體溫:不升(40.5)n意識:昏迷、譫妄、抽搐n心率:140n尿量:0.5ml/kg/hnSatO2: 90%, FiO238、n呼吸22次/分、n脈搏90次/分、 nWBC1.2109 符合全身性炎癥反應標準的病例數(shù) 體溫 脈搏 呼吸 白細胞輕癥組 4 2 0 0危重組 5 7 7 5死亡組 12 19 24 6合 計 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”呼吸異常n呼吸困難n呼吸窘迫n呼吸急促n呼吸節(jié)律異常 呼吸異常n極危指征 不規(guī)則或淺慢;RR40次/分或5次/分;SaO235%)。n危重表現(xiàn) 端坐呼吸,紫紺、大汗淋
4、漓;呼吸時抬頭聳肩,輔助呼吸肌參與呼吸,語不成句或說話不能;有奇脈,頸靜脈怒張,三凹征。n極危疾病 嚴重氣道阻塞;張力性氣胸;瀕死性哮喘;嚴重肺水腫。呼吸異常n最敏感全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)n最緊急窒息、張力性氣胸n最常見端坐呼吸n最復雜ARDSn最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病n其他脈搏氧飽和度的臨床意義 n脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護方法,但應明白其臨床意義,應熟悉氧飽和度與氧分壓的關系。 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 極低氧飽和度(極低氧飽和度( 70% 70%) 瀕死瀕死氧合指數(shù)n氧合指數(shù) =PaO2/FiO2n急性肺損傷30
5、0nARDS 150n在吸氧情況下,氧飽和度最好在95%以上 (COPD除外)意識障礙 n診斷學: 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷 n國外: 意識水平下降、意識混亂 意識水平下降: 嗜睡、昏睡、昏迷。 意識混亂(confusion):此類病人意識不清,煩躁不安,所謂“鬧(煩躁)”的病人意識障礙n有時 “煩躁”可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)n原因是皮層功能紊亂,多數(shù)是全身性疾病所致。 病因n大腦:如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高n頸部:甲狀腺,垂體、腎上腺n胸部:呼衰、肺炎/肺感染、心衰n腹部:肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病 n全身性疾病:感染(膿毒癥)、電解質紊亂 藥物或戒斷、酒精或戒斷 任何病人出現(xiàn)意識
6、障礙,提示病情危重煩躁不安confusionn尿潴留n缺氧n休克n心力衰竭n顱內壓增高n瀕死前征兆n全面檢查,查明原因n生命體征、血氣、SpO2n可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用)休克 n是常見危重急癥,應隨時注意識別。n表現(xiàn):四肢厥冷,冷汗,指壓痕,呼吸急促,心率加快,少尿,血壓下降,脈壓差縮小,早期血壓可正常,甚至升高。n發(fā)現(xiàn)愈早,預后愈好。n強調病因診斷和治療,絕不應局限于提高血壓,只盲目用縮血管藥升血壓,會導致可悲的結局 抽 搐n抽搐=危重癥狀。n不能控制者幾乎均死亡。n絕大多數(shù)病因危重,例外:如低鈣血癥、癔病等。n青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。抽搐病因n顱內:感染、腫瘤、血管、外傷、變
7、性n心臟:阿斯、心律失常、完全性AVBn代謝:高(低)鈉、低鈣、低氯、n 堿中毒、低血糖、高滲性n中毒:n全身:尿毒癥、肝病、妊高癥、n其他:高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病腹脹 不令人注意的癥狀“氣脹”:為胃腸功能衰竭,為腸麻痹,叩 診呈鼓音,或稱假性腸梗阻,是多臟器功能衰竭的一部分 “水脹”:是腹腔積液,有移動性濁音,常見 于壞死性胰腺炎, 宮外孕,腹膜炎 胃腸功能衰竭,是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥腦干征兆 眩暈n眩暈是常見急癥n預后好:椎基底動脈供血不足n致命的:椎基底動脈閉塞,即腦干或小 腦梗塞,可引起呼吸驟停。n伴隨癥狀:交叉性偏癱、四肢癱、眼征(眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹)球麻痹癥
8、狀,如咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆等。 血液病危象 nHB 30g/L:易引起急性左心衰竭;nWBC100.0109/L:見于急性白血病,易發(fā)生顱內出血;nPLT10.0109/L:易發(fā)生嚴重出血,特別是伴有黏膜出血,如鼻出血,口腔、眼結膜出血,病情更為嚴重,易發(fā)生腦出血;血液病危象n皮膚出血傾向n出血點(5mm) 前兩者表示血管與血小板疾患,而后者是凝血機制障礙(DIC) 序貫性臟器功能衰竭 n常見高齡(80歲)病人,初來診時病情并不嚴重,但逐步進展,最后死亡n例:入院時可能僅是肺部感染,但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭,接踵而來,其原因是老年病人有多器官功能障礙,一旦有誘發(fā)因素,則全面崩潰。 高度重視高齡患者高度重視高齡患者危重病癥可歸納為n1. 氣道:氣道阻塞;鼾聲;喉鳴音 2. 呼吸:呼吸急促(25-30次/分或以上);呼吸減慢(6次/分);端坐呼吸;氧飽和度90%;不能說話;紫紺;哮鳴音*3. 循環(huán):血壓130次/分;胸痛伴背痛;心臟明顯擴大;4. 消化:腹脹;上腹痛;黃疸;腹痛伴背痛;危重病癥可歸納為n5. 泌尿:少尿或無尿;n6. 血液:三系減少;瘀斑;出血不凝;針眼出血;n7. 神經(jīng):意識下降;意識混亂(煩躁);反復抽搐;n 8.其他:被關注的病人;疼痛不止;治療無效;不能及時得到急救;學習病例
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