急診危重病人識別策略方法

1、 怎樣識別危重病人？怎樣識別危重病人？正確識別危重病人的重要性n危重病情正確的識別與判斷是臨床護理首要工作n護士應在病人病情變化的第一瞬間識別判斷輕、中、危 程度n對危重病人早識別、早重視，早搶救，早告知。n提高搶救存活率，同時減少醫(yī)療糾紛。正確識別危重病人的重要性n國外文獻報道85%的危重病人是由護士發(fā)現(xiàn)，并進行呼叫。n院內急救小組： 經(jīng)過危重監(jiān)護培訓的1名醫(yī)生，1名護士組成的。24小時值班，負責 全院的急救任務。國外呼叫院內搶救小組的指標一、 氣道：氣道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸頻率30次/分或6次/分；氧 飽和度90%；不能說話 三、 循環(huán)：血壓130次/分， 四、 神經(jīng)：意識下降

2、；意識混亂；反復抽搐； 五、 其他：被關注的病人；疼痛不止；治療無 效；不能及時得到急救； 正確識別危重病人n大多數(shù)危重病，經(jīng)初始觀察就可確定，如昏迷、休克。n另一類病人，貌似“輕癥”，最后死亡，稱為“潛在的危重病”，對此，護士應加深認識。 識別危重癥識別危重癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)評分評分臨床工作中的三條界限臨床工作中的三條界限n即死與非即死n致命與非致命n器質性與功能性 瀕死指征n最危重的病人，應立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應反應迅速。n判斷指征判斷指征 血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0； 脈搏消失或極微弱； 呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸； 瞳孔散大、居中及對光反應消失。

3、 致命七大生命指征n呼吸：急促40次/分；說話不能n血壓：低血壓n體溫：不升（40.5）n意識：昏迷、譫妄、抽搐n心率：140n尿量：0.5ml/kg/hnSatO2: 90%, FiO238、n呼吸22次/分、n脈搏90次/分、 nWBC1.2109 符合全身性炎癥反應標準的病例數(shù) 體溫 脈搏 呼吸 白細胞輕癥組 4 2 0 0危重組 5 7 7 5死亡組 12 19 24 6合 計 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”呼吸異常n呼吸困難n呼吸窘迫n呼吸急促n呼吸節(jié)律異常 呼吸異常n極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。n危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋

4、漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸肌參與呼吸，語不成句或說話不能；有奇脈，頸靜脈怒張，三凹征。n極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。呼吸異常n最敏感全身性炎癥反應綜合癥(SIRS)n最緊急窒息、張力性氣胸n最常見端坐呼吸n最復雜ARDSn最隱蔽肺栓塞、心包積液、神經(jīng)肌肉病n其他脈搏氧飽和度的臨床意義 n脈搏氧飽和度檢測是一項簡便、有效的監(jiān)護方法，但應明白其臨床意義，應熟悉氧飽和度與氧分壓的關系。 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 極低氧飽和度（極低氧飽和度（ 70% 70%） 瀕死瀕死氧合指數(shù)n氧合指數(shù) =PaO2/FiO2n急性肺損傷30

5、0nARDS 150n在吸氧情況下，氧飽和度最好在95%以上 (COPD除外）意識障礙 n診斷學: 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷 n國外: 意識水平下降、意識混亂 意識水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意識混亂（confusion）：此類病人意識不清，煩躁不安，所謂“鬧（煩躁）”的病人意識障礙n有時 “煩躁”可以是嚴重疾病的唯一表現(xiàn)n原因是皮層功能紊亂，多數(shù)是全身性疾病所致。 病因n大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內壓增高n頸部：甲狀腺，垂體、腎上腺n胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰n腹部：肝性腦病、尿毒癥、低血糖、胰性腦病 n全身性疾病：感染（膿毒癥）、電解質紊亂 藥物或戒斷、酒精或戒斷 任何病人出現(xiàn)意識

6、障礙，提示病情危重煩躁不安confusionn尿潴留n缺氧n休克n心力衰竭n顱內壓增高n瀕死前征兆n全面檢查，查明原因n生命體征、血氣、SpO2n可用適量鎮(zhèn)靜劑(不可盲目使用）休克 n是常見危重急癥，應隨時注意識別。n表現(xiàn)：四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高。n發(fā)現(xiàn)愈早，預后愈好。n強調病因診斷和治療，絕不應局限于提高血壓，只盲目用縮血管藥升血壓，會導致可悲的結局 抽 搐n抽搐=危重癥狀。n不能控制者幾乎均死亡。n絕大多數(shù)病因危重，例外：如低鈣血癥、癔病等。n青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。抽搐病因n顱內：感染、腫瘤、血管、外傷、變

7、性n心臟：阿斯、心律失常、完全性AVBn代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、n 堿中毒、低血糖、高滲性n中毒：n全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、n其他：高熱驚厥、中暑、破傷風、狂犬病腹脹 不令人注意的癥狀“氣脹”：為胃腸功能衰竭，為腸麻痹，叩 診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分 “水脹”：是腹腔積液，有移動性濁音，常見 于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎 胃腸功能衰竭，是比呼吸循環(huán)衰竭更難處理的危重癥腦干征兆 眩暈n眩暈是常見急癥n預后好：椎基底動脈供血不足n致命的：椎基底動脈閉塞，即腦干或小 腦梗塞，可引起呼吸驟停。n伴隨癥狀：交叉性偏癱、四肢癱、眼征（眼震、復視、外展神經(jīng)麻痹）球麻痹癥

8、狀，如咳痰不暢、 飲水發(fā)嗆等。 血液病危象 nHB 30g/L：易引起急性左心衰竭；nWBC100.0109/L：見于急性白血病，易發(fā)生顱內出血；nPLT10.0109/L：易發(fā)生嚴重出血，特別是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼結膜出血，病情更為嚴重，易發(fā)生腦出血；血液病危象n皮膚出血傾向n出血點（5mm） 前兩者表示血管與血小板疾患，而后者是凝血機制障礙（DIC） 序貫性臟器功能衰竭 n常見高齡（80歲）病人，初來診時病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡n例：入院時可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來，其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰。 高度重視高齡患者高度重視高齡患者危重病癥可歸納為n1. 氣道：氣道阻塞；鼾聲；喉鳴音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸減慢（6次/分）；端坐呼吸；氧飽和度90%；不能說話；紫紺；哮鳴音*3. 循環(huán)：血壓130次/分；胸痛伴背痛；心臟明顯擴大；4. 消化：腹脹；上腹痛；黃疸；腹痛伴背痛；危重病癥可歸納為n5. 泌尿：少尿或無尿；n6. 血液：三系減少；瘀斑；出血不凝；針眼出血；n7. 神經(jīng)：意識下降；意識混亂（煩躁）；反復抽搐；n 8.其他：被關注的病人；疼痛不止；治療無效；不能及時得到急救；學習病例