腹水濃縮回輸與大量放腹水治療肝硬化頑固性腹水的療效分析

1、 腹水濃縮回輸與大量放腹水治療肝硬化頑固性腹水的療效分析 張靜作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院 ，400016,第一作者：張靜，女，碩士研究生，消化內(nèi)科，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院Email：79919393通訊作者：謝友紅，副教授，碩士生導(dǎo)師，通訊地址：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院；電話Email：172763320 謝友紅 (400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院) 【摘要】：目的 比較腹水濃縮回輸與大量放腹水治療肝硬化頑固性腹水的療效。方法 將2012年1月-2014年6月住院治療的113例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)分為兩組，腹

2、水濃縮回輸58例（研究組），大量放腹水55例（對(duì)照組），對(duì)比兩組病人的有效例數(shù)、腹圍減少、24小時(shí)尿量增加、體重減輕、相關(guān)生化指標(biāo)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 研究組治療有效率高于對(duì)照組（P0.05）；研究組患者腹圍減少、尿量增加量、體重減輕明顯優(yōu)于對(duì)照組（P0.05），血清白蛋白增高、血清尿素和肌酐水平下降，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P0.05）,而血鈉無明顯改變（P0.05）。主要并發(fā)癥中，研究組腹腔感染、肝腎綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組（P0.05），而上消化道出血、電解質(zhì)紊亂無明顯差異（P0.05）。結(jié)論 腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水優(yōu)于大量放腹水，且安全有效?！娟P(guān)鍵詞】肝硬化；頑固性腹水；濃縮回輸；大量放

3、腹水 The efficacy of reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity and large volume paracentesis for refractory ascites in patients with cirrhosis. Zhang Jing ,Xie Youhong.Department of ,University-Town Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing,400016,P.R.China.Corresponding author: X

4、ie Youhong,E-mail: 172763320. 【Abstract】Object: To compare the efficacy of the reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity and large volume paracentesis for refractory ascites in patients with cirrhosis. Methods：A total of 113 refractory ascites due to hepatic cirrhosis patients from Febru

5、ary 2012 to June 2014 at The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University were enrolled in this study,of them 58 patients received the reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity(research group),55 patients received the large volume paracentesis(matched group) by randomly assi

6、gned，to compared the effective cases、abdominal perimeter reduction、24 hour urine volume increasing、loss of weight、its related biochemical indicators and complication. Result:The effective rate、abdominal perimeter reduction、24 hour urine volume increasing、loss of weight、the increasing of albumin、the

7、reduction of blood urea nitrogen and creatinine of the research group are more effective than matched groups(P0.05),but blood natrium have no significant difference in two group.(P0.05).In the major complications,the incidence of abdominal infection and hepatorenal syndrome in research group is lowe

8、r in matched group（P0.05），but upper gastrointestinal hemorrhage and electrolytes turbulences have no difference in the two group(P0.05). Conclusion: The reinfusing concentrated ascites into abdominal cavity is more effective than large volume paracentesis for refractory ascites. 腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥，治療較

9、為困難，長(zhǎng)期大量腹水會(huì)加重病情，且嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。臨床上平躺、限鈉、利尿、輸入白蛋白等保守治療療效較差，本研究采用腹水濃縮回輸與大量腹腔放液兩種方法治療113例肝硬化頑固性腹水患者進(jìn)行比較，報(bào)告如下。 1 資料和方法1.1 一般資料 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012年3月至2014年6月住院治療的113例肝硬化頑固性腹水患者，隨機(jī)分為腹水濃縮回收組58例（研究組），大量放腹水組55例（對(duì)照組），其中研究組男42例，女16例，年齡3265歲，平均（41.3±5.2歲）；對(duì)照組男39例，女16例，年齡3176歲，平均（40.5±6.2歲）。兩組患者中乙型肝炎肝硬化

10、75例，酒精性肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化11例，病程527年。兩組患者在年齡、性別、肝功能child-pugh分級(jí)、病程方面無顯著差異（P0.05），具有可比性。頑固性腹水系嚴(yán)格控制鈉鹽、水的攝入，給予大量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d,呋塞米160mg/d）、白蛋白或血漿等內(nèi)科治療無效的腹水，或經(jīng)大量放腹水等治療后利尿4周內(nèi)腹水快速形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道出血、肝性腦病。（2）自發(fā)性腹膜炎。（3）癌性、血性腹水。（4）嚴(yán)重心肺功能障礙。（5）腹部皮膚有明顯感染。1.2治療方法 113例子患者均給予臥床、利尿、輸白蛋白等基礎(chǔ)治療，術(shù)前常規(guī)行B超檢查，了解平臥時(shí)肝、脾位置，確保穿刺安全性及有

11、效性。并行腹水生化、常規(guī)檢查。 腹水濃縮回收組：患者平臥或斜坡臥位，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后與導(dǎo)管連接固定，腹水自左下腹動(dòng)脈導(dǎo)管引出，設(shè)置正壓泵腹水流速為150ml/min，負(fù)壓泵75ml/min，腹水通過濾過器時(shí)在負(fù)壓作用下濃縮后經(jīng)靜脈導(dǎo)管自右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)輸入腹腔內(nèi)?；颊?20240min內(nèi)放出腹水40008000ml,平均6000ml，經(jīng)超濾濃縮至5001000ml回輸至腹腔。大量放腹水組：穿刺成功后使用一次性輸血器、一次性引流袋，在12h內(nèi)放腹水40008000。兩組每次術(shù)后均給予常規(guī)腹部加壓束緊包扎、輸入白蛋白10g、小劑量利尿劑等常規(guī)治療,1周兩次，療程1個(gè)月。 1.3療效

12、判定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：腹脹明顯緩解，尿量增加500ml/d以上，B超下維持無或少量腹水2個(gè)月以上。（2）有效：腹脹減輕，尿量增加，腹水1個(gè)月后又逐漸增多。(3)無效：半月后腹水又恢復(fù)至原水平。1.4療效評(píng)估 觀察兩組治療有效例數(shù)，并記錄患者腹圍變化、24小時(shí)尿量、體重、治療前后血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血清鈉等相關(guān)生化檢查結(jié)果及并發(fā)癥情況，其中主要并發(fā)癥為腹腔感染、肝腎綜合征、消化道出血、電解質(zhì)紊亂。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，P0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2.1腹水

13、濃縮組回輸58例中顯效18例，有效36例，無效4例，總有效率93%，大量放腹水組55例中，顯效14例，有效32例，無效6例，總有效率84%（P0.05）。研究組腹圍減少、24消失尿量增加、體重減輕量明顯高于對(duì)照組。(表1) 表1兩組治療前后腹圍、尿量及體重變化分組腹圍減少24小時(shí)尿量增多體重減輕腹水濃縮回輸組24.21±7.04770.27±196.698.08±1.87大量放腹水組12.64±4.37498.13±139.645.69±1.57t10.6168.5627.350p.000.000.000 2.2 治療前研究組與對(duì)照組

14、血肌酐（t=0.277，P=0.783）、血鈉（t=-0.636，P=0.526）、血清白蛋白（t=-0.658,P=0.512）、血尿素氮(t=-1.510，P=0.134)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即治療前兩組生化學(xué)指標(biāo)無明顯差異。 研究組治療后血肌酐（t=31.644，P=0.00）、尿素氮（t=6.112，P=0.00）明顯低于治療前，白蛋白（t=-14.637,P=0.00）高于治療前,血鈉無明顯差異（t=0.195,P=0.846）。 兩組患者治療后比較，研究組血肌酐(t=-25.343，P=0.00)、尿素氮（t=-3.576，P=0.001）明顯低于對(duì)照組，白蛋白(t=4.198，P=

15、0.00)高于對(duì)照組，血鈉無明顯改變。（表2） 表2 兩組治療前后血生化指標(biāo)的變化分組 肌酐（mmol/L）血尿素氮(mmol/L)白蛋白 (g/L) 血鈉(mmol/L)研究組治療前206.7±25.776.26±0.7723.76±3.52133.08±4.24治療后100.05±14.15.51±0.6734.37±4.39132.97±3.37對(duì)照組治療前205.3±29.026.46±0.6724.31±5.24133.55±3.47治療后206±27.8

16、56±0.7931.35±3.26132.25±4.19 與治療前比，P0.05，與對(duì)照組治療后比 P0.052.3主要并發(fā)癥：研究組腹腔感染（13.7%）低于對(duì)照組（29%），肝腎綜合癥（15.5%）低于對(duì)照組（32.7%）（P0.5），電解質(zhì)紊亂及上消化道出血無差異（P0.5）。（表3） 表3 兩組治療后并發(fā)癥的情況比較并發(fā)癥類型腹水濃縮回輸組 大量放腹水 卡方檢驗(yàn)例數(shù)發(fā)生率（%） 例數(shù)發(fā)生率（%）卡方值P電解質(zhì)紊亂35.1 779腹腔感染813.7 1629.03.949.047肝腎綜合癥915.5 1832.74.598.032上消化

17、道出血35.1 59.01.044.307討論肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥，也是肝硬化患者住院最常見的原因1，利尿、限鹽、補(bǔ)充白蛋白是傳統(tǒng)的治療方法，而對(duì)于頑固性腹水則治療較為困難。大量腹水導(dǎo)致血液分布異常，有效循環(huán)血容量減少，且會(huì)壓迫腎血管，引起腎前性少尿而導(dǎo)致肝腎綜合征，故減少腹腔積液，不僅可以延緩病情且可盡快減輕患者痛苦。腹水濃縮回輸及大量放腹水在臨床上廣泛使用，本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)中并未對(duì)凝血功能異?；颊咦鳛榻砂Y，Lin CH等研究表明即便患者有凝血功能損害，穿刺治療肝硬化腹水仍是安全的2。本研究通過對(duì)113例肝硬化頑固性腹水患者隨機(jī)分組，前瞻性研究腹水濃縮回輸和大量放腹水對(duì)肝

18、硬化頑固性腹水治療的療效及并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示：腹水濃縮回輸?shù)挠行拭黠@高于對(duì)照組，腹圍減少、尿量增多、體重減輕量高于對(duì)照組，且治療后相關(guān)生化水平恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組，故腹水濃縮回輸療效確切，優(yōu)于大量放腹水組。腹水濃縮清除了腹腔中過多的水分子，回輸后利用自身蛋白達(dá)到減少腹水生成，增加腎血流量，抑制醛固酮釋放，使患者尿量增加。大量放腹水具有簡(jiǎn)便、易操作等特點(diǎn)，國外學(xué)者對(duì)腹腔大量放腹水有前瞻性的研究，認(rèn)為該方法快速、安全、有效3，但大量放液的同時(shí)也導(dǎo)致了蛋白的丟失，腹水回滲快，需要補(bǔ)充大量白蛋白，以此來維持血漿膠體滲透壓，且治療后腹水白蛋白較低，當(dāng)小于10g/L者易并發(fā)腹腔感染4，而腹水濃縮

19、回輸至腹腔后，血漿中的蛋白、補(bǔ)體C3、巨噬細(xì)胞可預(yù)防腹腔感染5，筆者研究結(jié)果也顯示大量放腹水組腹腔感染率（29%）明顯高于腹水濃縮回輸組（13.7%）。Hariprasad MK6等在大鼠腹腔中注入標(biāo)記125I人白蛋白及生理鹽水模擬腹水，2小時(shí)后血中可見標(biāo)記物，8小時(shí)達(dá)高峰，實(shí)驗(yàn)表明腹水中白蛋白可吸收于血循環(huán)中，為腹水濃縮回輸提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。本研究中腹水濃縮回輸治療后的白蛋白值明顯高于對(duì)照組，能提高膠體滲透壓，增加有效腎灌注，降低肝腎綜合征的發(fā)病率7-8，且本研究中，研究組肝腎綜合癥的發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，但因值得注意的是，腹水濃縮回輸短期療效比較好9，對(duì)預(yù)后的改變并不大，不能夸大療效10，術(shù)

20、前應(yīng)充分告知家屬患者疾病本身的嚴(yán)重性，操作中可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及其預(yù)后等，并簽訂知情同意書，以防醫(yī)療糾紛。 研究中相關(guān)事件的發(fā)生及處理：（1）穿刺過程中，出現(xiàn)穿刺失敗，應(yīng)嚴(yán)格遵守穿刺指征，即有明顯腹脹且B超下液性暗區(qū)9cm,如患者B超滿足條件，但腹脹不明顯，追問最近是否使用利尿劑，并復(fù)查B超。（2）研究組濃縮回輸過程中出現(xiàn)了管路不暢、堵塞、管道脫落情況，可打開閥門放出蛋白凝塊，或于管道內(nèi)注入肝素處理，盡量避免翻身防管道脫落。（3）穿刺后出現(xiàn)了穿刺部位滲血、滲液，用藥瓶橡膠蓋邊緣壓住穿刺點(diǎn)，敷貼固定，并用腹帶加壓包扎11可有效防漏。 綜上所述，腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水優(yōu)于大量放腹水，且安全

21、、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn)1徐玫麗, 霍繼榮, 劉德良. 213 例不明原因腹水的病因分析J. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2009, 26(4): 590-2.2Lin CH，Chen SC Pre-procedure coagulation tests are Unnecessary before abdominal Paracentesis in emergency departments J Hepatology，2005，41 ( 2) : 402 4053 Ackerman D. Treatment of ascites, hyponatremia and hepatorenal syndrome in liver cirrhosisJ. The Umsch, 2009, 66(11): 747-51.4Moreau R,Valla DC,Durand Zaleski I et al.Comparison of outcome in patients with cirrhosis colloid:a random controlled pilot trailJ.Liver Int,2006,26,46-54.5胡大英，田惠榮，王春蓮等，腹水超濾濃縮回輸腹腔治療頑固性腹水J.J Hepatol.1995