年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南

1、2015 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病指南節(jié)選(中文翻譯)一、COPD 評(píng)估COPD 評(píng)估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，疾病對(duì)患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重，住院治療和死亡），同時(shí)指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對(duì)疾病的以下方面進(jìn)行評(píng)估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥。1、癥狀評(píng)估：推薦采用有效的問(wèn)卷如 COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）或臨床 COPD 問(wèn)卷（CCQ）來(lái)對(duì)對(duì)癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估。改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評(píng)估。采用肺功能檢查來(lái)評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度：表3為COPD 患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)2、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：COPD 急性加

2、重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過(guò)正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)為（每年 2 次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD 急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。3、合并癥評(píng)估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見(jiàn)于 COPD 患者。這些合并癥會(huì)影響 COPD 的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。4、COPD 綜合評(píng)估（見(jiàn)下頁(yè)表 4）：二、穩(wěn)定期 COPD 藥物治療藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的

3、健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療 COPD 的常用藥物種類(lèi)見(jiàn)表5。無(wú)論選擇某一類(lèi)藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來(lái)決定。1、支氣管舒張劑（COPD 患者癥狀管理的核心）（1）優(yōu)先推薦吸入制劑（2）無(wú)論選擇2 受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來(lái)決定（3）支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以

4、預(yù)防或者減輕癥狀。（4）長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。（5）長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。（6）與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。2、吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)于 FEV1 小于 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期維持治療。3

5、、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 / 支氣管舒張劑治療對(duì)于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。5、磷酸二酯酶 4 抑制劑對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于 GOLD3、4 期的患者，磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見(jiàn)于羅福斯特和長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。尚

6、沒(méi)有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。6、甲基黃嘌呤類(lèi)藥物甲基黃嘌呤類(lèi)藥物與長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類(lèi)藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使 FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。7、其他的藥物治療（1）疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使

7、用減毒活疫苗并且每年接種一次。對(duì)于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV1<40% 預(yù)計(jì)值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。（2）-1 抗胰蛋白酶增加療法：對(duì)于無(wú)-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD 患者不推薦。（3）抗生素：對(duì)于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推薦。（4）粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。（5）止咳藥：不推薦使用。（6）管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動(dòng)脈高壓的 COPD 患者。8、推薦意見(jiàn)（1）支氣管舒張劑：首

8、選2 受體激動(dòng)劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長(zhǎng)效支氣管舒張劑，而非其短效制劑；如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯(lián)用；基于治療的效果和副作用，首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服；基于茶堿類(lèi)藥物相對(duì)較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類(lèi)藥物治療，僅在當(dāng)?shù)責(zé)o其它的支氣管擴(kuò)張劑可用，或患者無(wú)法負(fù)擔(dān)其它支氣管舒張劑長(zhǎng)期治療的費(fèi)用時(shí)使用。（2）糖皮質(zhì)激素和磷酸酯酶-4 抑制劑尚無(wú)證據(jù)能夠支持對(duì) COPD 患者采用短期口服糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療，來(lái)鑒別吸入糖皮質(zhì)激素或其它藥物治療有效的 COPD 患者；對(duì)于重度或極重度氣流受限、或使用長(zhǎng)效支氣管舒張劑不能很好控制其頻

9、繁急性加重發(fā)作的 COPD 患者，推薦采用長(zhǎng)期的吸入糖皮質(zhì)激素治療。不推薦長(zhǎng)期單用口服糖皮質(zhì)激素治療；不推薦 COPD 患者長(zhǎng)期單用吸入糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)閷⑵渑c長(zhǎng)效2 受體激動(dòng)劑聯(lián)用，療效更佳；如果患者無(wú)適應(yīng)癥，則不應(yīng)采用包含了吸入糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療。因?yàn)槠淇梢栽黾踊颊叩姆窝罪L(fēng)險(xiǎn)。并且，長(zhǎng)期使用吸入糖皮質(zhì)激素，可能還會(huì)輕微增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)；磷酸酯酶-4 抑制劑（PDE-4 抑制劑）羅氟司特，也可用于減少采用長(zhǎng)效支氣管舒張劑治療后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支氣管炎、重度或極重度氣流受限、和急性加重頻繁的患者的急性加重。其他治療1、康復(fù)治療：無(wú)論處于疾病哪一期的患者均可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中

10、獲益，可以改善其運(yùn)動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復(fù)計(jì)劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。即使康復(fù)計(jì)劃結(jié)束了獲益也不會(huì)停止，如果患者能夠在家里繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，那么將會(huì)保持比康復(fù)前更好的狀態(tài)。2、氧療：對(duì)于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療（每天 >15 小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長(zhǎng)期氧療的指證如下：PaO2 小于等于 7.3kPa(55mmHg) 或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者PaO2 在 7.3kPa(55mmHg) 和 8.0 kPa

11、(60mmHg) 之間，或者 SaO2 88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 >55%）的證據(jù)3、機(jī)械通氣支持：對(duì)于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無(wú)創(chuàng)通氣個(gè)長(zhǎng)期氧療也許有用?？梢蕴岣呱媛剩欢鴧s沒(méi)有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)的明確益處。4、外科治療：對(duì)于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動(dòng)水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格不菲。對(duì)于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善

12、生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷：COPD 這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在住院的急性發(fā)作的 COPD 患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 COPD 患者治療的重要組成部分。6、穩(wěn)定期 COPD 的治療COPD 的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對(duì)患者當(dāng)前癥狀和未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，對(duì)其進(jìn)行以下的有效治療：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于 COPD 患者經(jīng)常伴有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達(dá)到上述

13、目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療COPD 的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對(duì)患者當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估來(lái)進(jìn)行（詳見(jiàn)表 6）：表 6：COPD 的非藥物治療三、急性加重期的治療COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。1、如何評(píng)估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度（1）動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估（使用于院內(nèi)患者）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴 PaCO26.7 kpa（50mmHg），提示為呼吸衰竭。（2）胸部 X 線影像對(duì)于排除其它診斷很有幫助。（3）心電

14、圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無(wú)紅細(xì)胞增多癥或出血。（2）膿痰的存在足以提示應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。（3）生化檢查有助于明確患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營(yíng)養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行肺功能檢查。因?yàn)榇祟?lèi)患者難以完成該項(xiàng)檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。3、治療（1）氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體拮抗劑。表 7 穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療（見(jiàn)下頁(yè)）(注：表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；

15、豎排藥物可單用，或與其他選項(xiàng)中的第一個(gè)藥物聯(lián)用，也可與替代選項(xiàng)中豎排的藥物聯(lián)用；SA= 短效；LA= 長(zhǎng)效；ICS= 吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4= 磷酸酯酶-4；prn=必要時(shí))（3）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功能（FEV1）及動(dòng)脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松 40mg/ 天，療程 5 天。（4）抗生素：適用于具有下列 3 種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持

16、適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對(duì)于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營(yíng)養(yǎng)支持等。無(wú)論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類(lèi)患者血栓形成的預(yù)防性治療。無(wú)論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類(lèi)患者血栓形成的預(yù)防性治療。符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表 8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及 COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。表 8. COPD 急性加重發(fā)作特征四、COPD和合并癥COPD 常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會(huì)對(duì) COPD 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。總體來(lái)說(shuō)，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD 的影響。1、心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：COPD 的主要合并癥，也是 COP