術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序VIP

1、術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序術后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對病人的術后恢復起到積極地幫住作用。術后鎮(zhèn)痛管理主要是是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范化管理問題，我院根據(jù)上級衛(wèi)生部門及我院的實際情況制定本規(guī)范。對鎮(zhèn)痛泵的應用采取規(guī)范化管理,對護士參與手術后的疼痛管理提出了新的要求,即實施以護士為主體、麻醉師為督導的人性化管理。一、建立健全病區(qū)使用管理制度：指定病區(qū)1名主管護師負責建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵管理檔案;建立病區(qū)鎮(zhèn)痛泵使用登記本。制定術后鎮(zhèn)痛的專用登記表;表格內容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號;麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項目。所有術后鎮(zhèn)痛的病人都

2、建立登記表,登記表的內容項目要認真填寫完善,以備記錄使用。二、建立術后疼痛病人管理工作流程：病人返回病房后護士首先與麻醉師嚴格交接班,了解手術方式、麻醉方法、PCA泵藥物配比情況、鎖定時間、PCA泵開放情況,護士告知病人及家屬鎮(zhèn)痛泵使用注意事項:嚴禁碰撞、掛起、墜地,一旦發(fā)生立即與護士聯(lián)系;起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位;嚴禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果;不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕,評估病人麻醉恢復情況、疼痛強度,疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥,觀察鎮(zhèn)痛效果,如效果不佳可與麻醉師聯(lián)系。護士嚴格按流程操作。三、加強護理人員的規(guī)范化培訓：科內護士學習人文關懷及疼痛的控制

3、理論;麻醉師講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應用過程以及異常事件的發(fā)生前兆和應對措施;對護士進行疼痛管理理論知識的培訓,尤其是術后鎮(zhèn)痛的新觀點、新方法等。四、加強鎮(zhèn)痛治療知識的普及：協(xié)調麻醉科工作取得醫(yī)生的支持與共同參與,宣傳術后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復的有利因素,爭取臨床醫(yī)生的理解與支持。對病房護士加強護理方面的培訓,以便在臨床護理工作中加強觀察,及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)的問題,全面提高病人的鎮(zhèn)痛質量和滿意度。五、做好宣教工作：術前護士宣教質量與鎮(zhèn)痛效果密切相關,應選擇多個時間點對病人進行宣教強化。術前可讓病人了解使用PCA泵可能出現(xiàn)的問題,如鎮(zhèn)痛藥的副反應、鎮(zhèn)痛效果等,并帶其訪視正在使用P

4、CA泵的病人,術畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項。重視對病人及其家屬的宣教工作,病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質量非常重要,對病人及其家屬術前一定要說明鎮(zhèn)痛的方式和方法,鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結構。對鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副反應要事先對病人及家屬說明,解除病人及家屬的顧慮,提高術后鎮(zhèn)痛的滿意度。對鎮(zhèn)痛不全的分析原因,做好解釋工作并妥善處理,給病人對術后鎮(zhèn)痛以更多的了解,取得病人的配合。PCA泵的使用觀察及PCA泵發(fā)生故障時能及時發(fā)出報警信號,護士應當及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設置錯誤、每小時用藥超過預設六、建立資料匯總分析：建立交接

5、班制度,定時對登記資料進行匯總和總結,分析病人的疼痛感受,對出現(xiàn)的問題及時改進,使得鎮(zhèn)痛管理更加科學合理。七、保障各項管理制度的落實： 嚴格查對制度。強化護理人員責任感,護理操作中嚴格“三查八對”。 嚴格交接班制度。加強鎮(zhèn)痛泵使用中的管理，病人術畢回病房，責任護士要與麻醉師當面交接,并進行班班床旁交接,確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量，輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況，在登記表上準確記錄。定時查看導管接頭是否固定牢固，有無脫落，導管有無扭曲或移動而損傷皮膚。 嚴密監(jiān)測病人，警惕鎮(zhèn)痛泵治療期間病人并發(fā)癥的發(fā)生。使用前詳細向病人說明方法

6、、操作原理和注意事項 ， 取得病人的配合。告知病人勿隨意調節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕時分析原因， 認真檢查鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)及輸注程序。出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進行調節(jié)，出現(xiàn)并發(fā)癥應及麻醉風險評估指標及麻醉前準備第一節(jié)麻醉前病情分級參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級I級：正常健康。醉風險評估指標n級：有輕度系統(tǒng)疾病。川級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未完全喪失工作能力?！奔墸河袊乐叵到y(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，且面臨生命威脅。V級：不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。急癥手術在每級前加注急”或（巳。I .n級病人的一般性麻醉耐受力良好，W級病人的危險性較大，應做好積極搶救, 第二節(jié)JI級病人麻醉有

7、一定危險性,應做好充分麻醉前準備和并發(fā)癥防治,圍麻醉期隨時都有發(fā)生意外的可能，術前必須向手術醫(yī)師和家屬詳細交代清楚。常見伴隨疾病的評估與準備 一、高血壓病1?高血壓病人的麻醉風險取決于是否繼發(fā)重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心臟、冠脈供血和腎功能 2?高血壓病病人術中，術后可能發(fā)生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并發(fā)癥。合并糖尿病和 危險性更大。3?術前經內科治療，應用降壓藥使血壓控制在 后，方可進行手術麻醉。等改變。肥胖者麻醉手術的160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功能及水電解質平衡4?急癥手術前亦應調控好血壓及全身狀態(tài)后，方可施行麻醉。二、心臟1.心功能1? 2級病人對麻

8、醉耐受性較好，心功能 3? 4級者對麻醉耐受性差，術前應改善心功能，控制慢性心衰?？刂菩穆屎涂焖俜款?，心室率應控制在性室性早搏或 R on T,應掌握有效控制室性早搏的藥物。100次/min以下。室性早搏應小于 5次/min,除外多源2?心電圖明顯異常者，應經心內科會診治療。3?對缺血性心臟病，應從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟功能代償情況, 上才能進行選擇性手術麻醉。4?特殊傳導阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應差的病人，術前應安置臨時起搏器，已安裝起 心內科確定起搏器功能正常；術中使用電灼器有一定危險性。5.按Goldman心血管功能危險指數(shù)，可作為非心臟手術

9、的危險性評估（見表1)心肌梗死后6個月以搏器的病人術前須經表1心臟危險性指數(shù)（Cardiac risk index , CR)評估評估項目指數(shù)1病史年齡70歲5最近6個月內發(fā)生過心肌梗死102、體檢有主動脈瓣狹窄3有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充血113、EKG有非竇性心律失常7室性早搏5次/min74、 血氣分析與生化檢查Pao2<60mmHg(8.0KPa)或3Paco2>50mmHg(6.6KPa)血鉀<3.0mmol/L或HC03-<20mmol/LBUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/LALT異常，有慢性肝病5、 手術種類腹腔

10、內、胸腔內手術3急癥手術4CRI指數(shù)點越多，其心臟危險性越大。三、呼吸系統(tǒng)疾病呼吸困難程度分級0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。1 級：能按需行走，但易疲勞。2 級：行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。3 級：短距離行走即出現(xiàn)呼吸困難。4 級；靜息時出現(xiàn)呼吸困難。術后易發(fā)生呼吸功能不全的高危指標1.3、4級呼吸困難。2?肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%，第一秒時間肺活量小于0.5升，第一秒用力呼氣量小于60%。3.血氣分析：Pao2低于65mmHg,Paco2圖于45mmHg。麻醉前準備1. 急性呼吸系統(tǒng)感染者，術后極易發(fā)生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后1?2周安

11、排。2. 術前1?2周禁煙。3. 肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態(tài)。4. 術前3?5天用抗生素。5. 麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。6. 哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療。7. 高危病人術后易并發(fā)呼吸功能衰竭，術前應與家屬說明，術后需使用機械通氣。4、 內分泌疾病甲狀腺疾病1. 甲狀腺功能亢進病人術前應治療控制。心率應小于90次/min。血壓和基礎代謝(BMR)正常。蛋白結合碘4小時小于25%,24小時小于60%。甲亢癥狀基本控制。2. 甲狀腺腫瘤較大者，應注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀；有無氣管移位。應常規(guī)做頸部正側位攝片。如有氣管壓迫，移位，應清醒氣管插管。術畢拔管時

12、應注意有無可能發(fā)生氣管軟化，并作好氣管切開的準備。糖尿病1 要求術前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2?術中監(jiān)測血糖，根據(jù)化驗結果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。3?急癥手術，首先應查血糖，血清鉀，鈉，氯，PH及尿糖，尿酮體。根據(jù)化驗結果給予胰島素治療。待尿酮體轉為陰性、電解質正常后，方考慮麻醉與手術。長期使用（6個月以上）腎上腺皮質激素的病人，術前及術中應加大激素劑量，術中用氫化可的松100mg300mg或地塞米松10mg?20mg。嗜鉻細胞瘤術前用a受體阻滯劑及禺受體阻滯劑，控制血壓及心率，并使血細胞比容低于40%。5、 腎臟疾病腎功能損

13、害估計（見表2）表2腎功能損害程度測定項目損傷程度正常值輕度中度重度肌酐（umol/L140尿素氮（mmol/L）7.5?14.314.3?2525?35.72.5?7.5術前準備1. 糾正水和電解質平衡。2. ?糾正貧血，必要時行透析治療。3. 控制感染。4?避免使用經腎排泄及損害腎功能藥物。5?避免使用縮血管藥物，以避免導致腎血流銳減，加重腎損害。六、肝臟疾病肝功能損害評估（見表3）表3肝功能損害程度測定項目損傷程度正常值輕度中度重度血清膽紅素（umol/L）1818?27>270?4血清白蛋白（gl/L）>3.53.0?3.5<3.03.5?5.5腹水無易控制不易控制無凝血酶原時間（S）,血小板記數(shù)v 50心靜脈壓補充液體。性大出血病人，應延長1?4延長4?6延長4?6以上營養(yǎng)狀態(tài)好尚可差，消瘦黃疸，腹水，低蛋白血癥及凝血障礙者，手術或麻醉風險增加，術后死亡率也升高。麻醉前準備1 術前高碳水化合物及高蛋白飲食和內科保肝治療。2 .糾正貧血及低蛋白血癥（輸新鮮血及白蛋白）X109/L凝血酶原時間延長，應輸血小板及其他凝血因子。3 .給予大量維生素C,B和K。4 .控制腹水，維持水電解質平衡。7、 血液病麻醉前準備：1. 糾正貧血，血紅蛋白達90g