心電圖寬QRS波三步鑒別法綠色精簡版

1、心電圖寬 QRS 波三步鑒別法（綠色精簡版） 原創(chuàng) 2015-07-15四葉蟲心血管時間 心血管時間 心血管時間微信號 dxy_heart_today功能介紹 心血管時間是丁香園旗下資訊平臺，在這里我們會與大家分享心血管領(lǐng)域最新資訊，權(quán)威指南，精彩病例，經(jīng)典文獻。綠色精簡版，這個詞親們都不陌生。大到 Windows 操作系統(tǒng)、Office 軟件 ，小到 PDF、看圖軟件都有綠色精簡版，這個東西好處就在于好用、體積小、易安裝，不好的地方在于閹割了很多不常用功能，有些還被作者加了病毒、木馬。寬 QRS 波的鑒別診斷是一盤很大的棋（黃元鑄老師甚至把它寫成了一本書叫寬 QRS 波心動過速的診斷與鑒別診

2、斷，共 214 頁，有興趣可以拜讀）。這樣看來蟲哥即便想下這盤棋，估計親們都不一定有興趣看，這個確實不可能在一篇文章里寫完，所以蟲哥想到了綠色精簡版室上速伴差傳和室速的簡要鑒別診斷。1. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之一：I 導 主波向下、AVF 主波向下，幾乎就能肯定是室速。2. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之二：胸導所有導聯(lián)方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波還長，幾乎就能肯定是室速。3. 室上速伴差傳和室速的鑒別竅門之三：如果 AVR 導聯(lián)是一個單向 R 波（就是無 q，無 S 波）或者有一個寬大的 Q 波，幾乎就能肯定是室速。符合上面任一條就是室速，要

3、是不幸一條都沒找到，寬 QRS 心動過速你押寶是室速，這有 80% 的勝算機率。注意蟲哥的措辭，幾乎肯定是，不是 100% 就是，心電圖就是一門統(tǒng)計學，蟲哥收集的病例里多得是符合上面 3 條但是不是室速的，當然這個是小概率事件。OK。打完收工，親們現(xiàn)在就已經(jīng)學成下山，可以仗劍闖江湖了（等等，書上一直說房室分離、什么奪獲波，什么融合波這個蟲哥為什么不講？別急，如果親們有興趣，現(xiàn)在進入解說部分）。 現(xiàn)在來講為什么！蟲哥猜看完看完這個帖子，大致會有 3 類看法。第一類人會說：簡直胡來！這樣做法誤人子弟！恭喜你，能有這種看法，您一定是心電老鳥，但是鳥在高處不勝寒，這類人已經(jīng)達到很高的高度，但是他有時會

4、猜不到大家都想要些什么。蟲哥舉個例子，前一段我們醫(yī)院一個心電圖老主任對規(guī)培生講寬 QRS 波的鑒別診斷，蟲哥也混進會場，老主任水平確實很高，一個半小時的課程，知識點如排山倒海般涌來。蟲哥聽得如醉如癡，但是底下的一百多個規(guī)培生睡覺的睡覺，聊天的聊天，玩游戲的玩游戲，看小說的看小說，只有一個小妹妹從頭到尾認真的做筆記，后來她問了蟲哥一個很悲催的問題，是不是心率快的就叫室速？看來這不是一場雙贏的游戲，老主任浪費了備課和講解的時間，規(guī)培生浪費將近兩個小時的聽課時間，錯就錯在他不知道底下的學生需要什么。 第 2 類人也許會問蟲哥，為什么電軸無人區(qū)要考慮室速，為什么這個電軸用 I、AVF 導聯(lián)，不用 I、

5、III 導聯(lián)判定，為什么 AVR 導聯(lián)粗鈍大 R 波或 q 波寬大有切跡考慮室速，什么地方的激動點會出現(xiàn)胸導主波同上同下，Vi/Vt 的意義到底在哪兒，好用嗎？Brugada 四步法，AVR 四步法，Vereckei 四步法到底哪個更好，什么是左兔耳征？室房逆?zhèn)魑氖献铚膭舆^速不中止一定是室速嗎？為什么蟲哥不講經(jīng)典的房室分離鑒別方法？OK。 您的問題會把蟲哥累死，不過您能問出這樣的問題代表您已經(jīng)是心電熟鳥了，您一定可以自己找到答案，可以參看黃宛臨床心電圖學寬窄 QRS 波鑒別診斷章節(jié)，還不過癮可以看看黃元鑄老師寬 QRS 波心動過速的診斷與鑒別診斷，其他相應的問題可以到萬方上索引一下。這里蟲哥

6、只回答一個問題：我們的 Brugda 大師就很聰明，他在推出 Brugda 四步法時就只把房室分離放在第 3 步（差點就把它壓了箱底了），為什么？不好用唄，基本都看不到 P 波了，很多都埋在 R 波 T 波里面，能夠有足夠的自信鑒別出什么胖 T、裸 T，能夠從一些小切跡中找到 P 波蛛絲馬跡，都是超級老鳥了，就像我們的山羊老師，手中無劍心中有劍的境界不是誰都做得到的，所以這個方法還有什么 Vi/Vt 對新手來說真不實用。當然運氣好時有些房室分離還是比較容易看出來，那不用白不用。更多時候在急診我們掃幾眼就得有個大致方向，等你慢慢吞吞鑒別出來，基本黃花菜都涼了， 所以建議親們先用蟲哥三步法，不行直

7、接按室速處理。第 3 類人的問題可能讓人大跌眼鏡什么叫室上速，什么叫室速？什么叫寬 QRS 波？為什么這個要鑒別診斷？很不幸您的水平還處于心電幼鳥或丁香小白階段，不過您提的問題很好有代表性，正是要蟲哥重點解釋的地方。我們照例先來熟悉下竇性心律的傳導過程。廣義的室上速包括房速、房撲、房室結(jié)折返性室上速、交界性心動過速、房室折返性性室上速等等。大家看它們的傳導方向和竇性心律一樣經(jīng)過房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維心肌，所以一般它們是窄 QRS 波。而室速是在心室內(nèi)的大折返，一般都和正常傳導路徑不同，所以一般是寬 QRS 波。但如果患者本身就有左束支或右束支傳導阻滯，或者因為室上速產(chǎn)生室內(nèi)差異性傳導（所謂室內(nèi)差異性傳導就是由于心率太快左右心室除極的不同步產(chǎn)生了左束支或右束支阻滯圖形），那就成了寬 QRS 波心動過速了 。好了，既然他們都長的差不多，有時心率也都差不多，那干嘛要鑒別？親們看下圖：都長的太不多，位置也差不多，那干嘛要鑒別？黃色那個是炎性假瘤，紅色那個是癌，預后不一樣，所以要鑒別。室速比室上速更容易轉(zhuǎn)成室撲室顫，預后不一樣，所以要鑒別。有一點要注意，有一類逆向型 AVRT，大家看它的傳導方向和竇性心律是相反的。這個和室速很相似，理論上如果只有發(fā)作時候的心電圖，很難與室速區(qū)別開。最后要告訴親們，蟲哥以上所講的都是很淺顯的理論，甚