CLSI折點(diǎn)的重要修改和臨床意義2013

1、1 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 ?上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測抗菌藥物品種（2013） ?CLSI重要修改（2013） ?少見細(xì)菌的規(guī)范化藥敏試驗(yàn) 2 ceftaroline CLSI 折點(diǎn) 增補(bǔ)/修改 從2010年 3 主要改變（主要改變（1） ? 增加了Ceftaroline（頭孢洛林） ? 腸桿菌科 ? 推薦對沙門氏菌藥敏試驗(yàn)的氟喹諾酮類藥物和判斷標(biāo)準(zhǔn) ?葡萄球菌屬 ? 取消了除苯唑西林、頭孢西丁和青霉素外的所有內(nèi)酰胺類抗生素的折點(diǎn)（判斷標(biāo)準(zhǔn)）; ? 增加了頭孢洛林的折點(diǎn) (具有抗MRSA活性的頭孢菌素） ? 取消苯唑西林對金葡菌紙片法 4 主要改變（主要改變（2） ?淋病奈瑟菌 ? 增加頭孢菌素敏感性降低

2、的淋病奈瑟菌的藥敏試驗(yàn)的品種和方法 ?肺炎鏈球菌 ? 增加了克林霉素誘導(dǎo)耐藥試驗(yàn) ? 增加了多西環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)和修改了四環(huán)素的標(biāo)準(zhǔn) ?鏈球菌屬、溶血性鏈球菌 ? 推薦克林霉素誘導(dǎo)性耐藥株的藥敏試驗(yàn)和報(bào)告 5 腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 ? 阿米卡星 ? 慶大霉素 ? 氨芐西林/舒巴坦 ? 哌拉西林 ? 頭孢唑啉 ? 頭孢呋辛 ? 復(fù)方磺胺甲噁唑 ? 頭孢噻肟 ? 頭孢他啶 ? 頭孢吡肟 繼續(xù)ESBLs的測定 ?亞胺培南 ?美羅培南 ?環(huán)丙沙星 ?頭孢哌酮/舒巴坦 ?哌拉西林/三唑巴坦 ?頭孢美唑 ?替加環(huán)素替加環(huán)素 ?磷霉素磷霉素 6 沙門菌屬和志賀菌屬細(xì)菌 腸道內(nèi)沙門菌屬和志賀菌屬常規(guī)；*腸道

3、外的沙門菌屬加報(bào) 對于從糞便中分離的沙門菌和志賀菌屬，常規(guī)僅測試和報(bào)告氨芐西林，一種喹酮類藥和甲氧芐啶/磺胺甲噁唑。此外對于胃腸外分離的沙門菌屬還一定要測試并報(bào)告氯霉素及其某一種代頭孢菌素的結(jié)果。 警告：氨基糖苷類在體外可能表現(xiàn)對沙門菌屬和志賀菌屬有活性，但臨床卻無效，故不應(yīng)報(bào)它們?yōu)槊舾小?*16歲骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完全的小兒應(yīng)報(bào)頭孢曲松的結(jié)果，不報(bào)環(huán)丙沙星和氯霉素的結(jié)果 ? 氨芐西林 ? 氨芐西林/舒巴坦 ? 氯霉素 ? 復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑 ? 環(huán)丙沙星 ? 頭孢曲松* ? 磷霉素 7 CLSI標(biāo)準(zhǔn) FQ的折點(diǎn) M100-21 (2011) 所有的腸桿菌科細(xì)菌都用一個(gè)折點(diǎn)，包括沙門菌屬

4、 奈啶酸篩選腸道外沙門菌屬中的對環(huán)丙沙星敏感性降低的的菌株 M100-22 (2012) 修改了傷寒沙門菌和腸道外沙門菌屬的環(huán)丙沙星的的折點(diǎn) M100-23 (2013) 所有的沙門菌屬繼環(huán)丙沙星外、又修改了左氧氟沙星和氧氟沙星的折點(diǎn) 沙門菌屬的藥敏和報(bào)告沙門菌屬的藥敏和報(bào)告 8 腸桿菌科細(xì)菌的FQs的折點(diǎn) 9 銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和其他非腸桿菌科細(xì)菌* ? 阿米卡星 ? 慶大霉素 ? 哌拉西林 ? 頭孢他啶 ? 頭孢哌酮 ? 頭孢吡肟 ? 氨曲南 亞胺培南 美羅培南 環(huán)丙沙星 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 多粘菌素* *其他非腸桿菌科細(xì)菌沒有CLSI的紙片法標(biāo)

5、準(zhǔn)，采用銅綠假單胞菌的標(biāo)準(zhǔn)，有條件的單位，可采用稀釋法 *泛耐藥銅綠假單胞菌要增加多粘菌素 10 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 ? 阿米卡星 ? 慶大霉素 ? 氨芐西林/舒巴坦 ? 哌拉西林 ? 哌拉西林/三唑巴坦 ? 頭孢噻肟 ? 頭孢他啶 ? 頭孢吡肟 ? 亞胺培南 ? 美羅培南 ? 環(huán)丙沙星 ? 頭孢哌酮/舒巴坦 ? 復(fù)方磺胺甲噁唑復(fù)方磺胺甲噁唑 ? 米諾環(huán)素 ? 替加環(huán)素 ? 磷霉素 ? 多粘菌素* *泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌要增加多粘菌素 11 嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌 嗜麥芽窄食單胞菌 ? 復(fù)方磺胺甲噁唑 ? 米諾環(huán)素 ? 左氧沙星 ? 頭孢哌酮/舒巴

6、坦* ? 哌拉西林/三唑巴坦* 洋蔥伯克霍爾德菌 復(fù)方磺胺甲噁唑 頭孢他啶 美羅培南 米諾環(huán)素 左氧沙星 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦* 哌拉西林/三唑巴坦* *無CLSI的標(biāo)準(zhǔn) 采用CLSI對銅綠假單胞菌的標(biāo)準(zhǔn) 12 葡萄球菌屬葡萄球菌屬 ? 慶大霉素 ? 青霉素 ? 頭孢西?。ū竭蛭髁郑?? 氨芐西林/舒巴坦 ? 頭孢唑林 ? 頭孢呋辛 ? 左氧氟沙星 ? 萬古霉素 替考拉寧 紅霉素 克林霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑 磷霉素 利福平 利奈唑胺 替加環(huán)素 要求： 1. 青霉素抑菌圈直徑 29mm 時(shí)要增加青霉素酶的誘導(dǎo)試驗(yàn) 2.以頭孢西丁的結(jié)果報(bào)告苯唑西林； 3.萬古霉素和苯唑西林對金葡菌的藥敏需

7、采用稀釋法 4.遇到萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株需要重復(fù)鑒定和藥敏，確定為不敏感菌株請送華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)核。 13 葡萄球菌屬 ?取消了所有-內(nèi)酰胺類的折點(diǎn)，僅保留苯唑西林、頭孢西丁、青霉素、頭孢洛林的折點(diǎn) ?取消了苯唑西林對金葡菌紙片法藥敏 14 15 為什么取消為什么取消-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類對葡萄球菌的的折點(diǎn)？對葡萄球菌的的折點(diǎn)？ ?測試青霉素和苯唑西林/頭孢西丁的結(jié)果可以預(yù)測-內(nèi)酰胺類對葡萄球菌的臨床療效（CLSI從1991年起） ?需要新的、對MRSA有抗菌活性的頭孢菌素（如頭孢洛林），有別于僅對MSSA有抗菌活性的頭孢菌素 ?還未專門為葡萄球菌屬廣泛評估折點(diǎn) 16 葡

8、萄球菌和葡萄球菌和內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 ?青霉素 ? 對青霉素酶不穩(wěn)定的一類青霉素類 ?苯唑西林 ? 對青霉素酶穩(wěn)定的一類青霉素類 ?頭孢西丁 ? 代替苯唑西林 ?頭孢洛林（Ceftaroline） ? 具有抗MRSA活性的頭孢菌素 17 葡萄球菌屬和葡萄球菌屬和-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 18 頭孢西丁檢測mecA基因介導(dǎo)的MRSA比苯唑西林更好 頭孢西丁試驗(yàn)是一種替代的方法 ?報(bào)告苯唑西林而不是頭孢西丁報(bào)告苯唑西林而不是頭孢西丁 取消了苯唑西林紙片法測定金葡菌和路登葡萄球菌的敏感性感性 * 報(bào)告苯唑西林耐藥 *報(bào)告苯唑西林敏感 頭孢西丁紙片法和金葡菌和路鄧葡萄球菌 19 對葡萄球菌屬測試和報(bào)告什么對葡

9、萄球菌屬測試和報(bào)告什么-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 ? 苯唑西林/頭孢西丁 ? 青霉素 ? 常規(guī)實(shí)驗(yàn)/報(bào)告 ? 如實(shí)報(bào)告“R”和“S”結(jié)果，并添加注釋“ 如需要青霉素的結(jié)果請與實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系” ? 如果青霉素藥敏結(jié)果是“S”，在報(bào)告結(jié)果前需進(jìn)行青霉素酶的誘導(dǎo)試驗(yàn) ? 頭孢洛林 如果有需要時(shí) 對葡萄球菌屬如何測試-內(nèi)酰胺類的藥敏 ? 苯唑西林 僅MIC ? 頭孢西丁 紙片法 MIC（僅對金葡菌） ? 青霉素 紙片法 或 MIC 20 腸球菌屬腸球菌屬 ? 慶大霉素（120g/片） ? 氨芐西林 ? 左氧氟沙星 ? 萬古霉素 ? 紅霉素 ? 替考拉寧 ? 利奈唑胺 ? 呋喃妥因 ? 磷霉素 ? 替加環(huán)素 1.遇

10、到萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺不敏感的菌株需要重復(fù)鑒定和藥敏，確定為不敏感菌株請送華山醫(yī)院抗生素研究所復(fù)核。 2.VRE菌株要增加萬古霉素和替考拉寧的E-試驗(yàn)，并送華山醫(yī)院抗生素研究所進(jìn)一步做分子生物學(xué)分型抗生素研究所進(jìn)一步做分子生物學(xué)分型 21 流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌 ? 氨芐西林 ? 氨芐西林/舒巴坦 ? 頭孢呋辛 ? 頭孢噻肟 ? 阿莫西林/克拉維酸 ? 測?內(nèi)酰胺酶 環(huán)丙沙星 阿奇霉素 氯霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑 替加環(huán)素替加環(huán)素 22 卡他莫拉菌（卡他莫拉菌（CLSI M45-A2 2010） ?非苛養(yǎng)菌，但在血平皿上生長更好 ?多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和對

11、氨芐西林及阿莫西林耐藥 ?不推薦常規(guī)藥敏試驗(yàn)，但為了流行病學(xué)和管理長期住院或嚴(yán)重感染患者需要進(jìn)行MIC法藥敏試驗(yàn) ?-內(nèi)酰胺酶測定方法可采用常規(guī)的產(chǎn)色頭孢菌素法 23 卡他莫拉菌藥敏試驗(yàn)注意點(diǎn)卡他莫拉菌藥敏試驗(yàn)注意點(diǎn) ?試驗(yàn)的環(huán)境 ? 培養(yǎng)基 CAMHB 微量稀釋法 MHA 紙片法 ? 接種菌量 直接菌落懸浮法 0.5 麥?zhǔn)蠞岫?? 培養(yǎng)環(huán)境 35 紙片法 5%CO2, 20-24小時(shí) 微量稀釋法 空氣 20-24 小時(shí) ?質(zhì)控菌 ? 金葡菌 ATCC 29213 （MIC） ? 大腸埃希菌 ATCC35218 （對酶抑制劑復(fù)方制劑） ? 金葡菌 ATCC 25923（紙片法） ?藥敏試驗(yàn)推薦

12、 ? AMO-CLA、CEC or CXM、SMZ-TMP 24 卡他莫拉菌藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)（CLSIM45-A2) 17種抗菌藥物，其中6種抗菌藥物既有紙片法和稀釋法 25 卡他莫拉菌的藥敏卡他莫拉菌的藥敏 阿莫西林-克拉維酸* 頭孢呋辛 頭孢噻肟 環(huán)丙沙星 阿奇霉素* 復(fù)方磺胺甲惡唑* 克林霉素 氯霉素 -內(nèi)酰胺酶！ *既有紙片法和稀釋法 26 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 ? 青霉素（苯唑西林1g/片）* ? 紅霉素 ? 克林霉素 ? 萬古霉素 ? 左氧氟沙星 注意： 1.當(dāng)OXA19mm時(shí)，增加青霉素的E-試驗(yàn)以及頭孢呋辛、頭孢曲松、 美羅培南的E-試驗(yàn) 2.當(dāng)分離自腦脊液的肺炎鏈球菌時(shí)，同時(shí)

13、增加青霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松和 美羅培南等抗生素的E-試驗(yàn) ? 莫西沙星 ? 阿莫西林/克拉維酸 ? 利奈唑胺 ? 復(fù)方磺胺甲惡唑 ? 替加環(huán)素 27 青霉素、頭孢噻肟和阿莫西林對青霉素、頭孢噻肟和阿莫西林對 肺炎鏈球菌的肺炎鏈球菌的MIC 28 對肺炎鏈球菌增加多西環(huán)素的折點(diǎn)對肺炎鏈球菌增加多西環(huán)素的折點(diǎn) 29 除肺炎鏈球菌以外的其他鏈球菌除肺炎鏈球菌以外的其他鏈球菌 ? 青霉素 ? 頭孢呋辛 ? 頭孢噻肟 ? 頭孢曲松 ? 美羅培南 ? 替加環(huán)素 紅霉素 克林霉素 莫西沙星 萬古霉素 利奈唑胺 ? -溶血包括具有 A(化膿鏈球菌 )、C 或G 群抗原形成較大菌落的化膿性鏈球菌和具有B 群

14、(無乳鏈球菌 )抗原的菌株 ? 具有A、C、F 或G 群抗原(咽峽炎鏈球菌，以前稱為米勒鏈球菌 )形成較小菌落 -溶血的菌株被考慮分到草綠色菌群，應(yīng)使用草綠色菌群解釋標(biāo)準(zhǔn) ? 草綠色菌群也包括緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌、血液鏈球菌、唾液鏈球菌、中間型鏈球菌、S.constellatus 、變異鏈球菌和牛鏈球菌。 ? 對分離自血液與正常無菌部位 (如，腦脊液、血液、骨 )的草綠色鏈球菌，應(yīng)該用 MIC 法測試氨芐西林和青霉素的 30 克林霉素治療的指征克林霉素治療的指征 2013 ?青霉素-過敏 患者如： ? 齒齦感染、吸入性肺炎, 肺膿腫, head and neck infections, 盆腔

15、炎 ? B 組鏈球菌寄植的青霉素過敏的高危圍產(chǎn)期婦女 ?鏈球菌咽炎 青霉素治療失敗 ?骨關(guān)節(jié)感染 ?注意: ? 兒童中的使用多于成人 ? 抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 難辨梭菌 31 克林霉素誘導(dǎo)耐藥性克林霉素誘導(dǎo)耐藥性 ?葡萄球菌 ? 該類菌株引起的感染用克林霉素治療預(yù)后差 ? Lewis et al. 2005. Clin Infect Dis. 40:280. ?-溶血性鏈球菌 ? 新的資料(J Jorgensen. June 2012. CLSI meeting presentation) ?4個(gè)病例無法治療 ?2例無乳鏈球菌、1例A組、1例C組 ?-溶血性鏈球菌肺炎鏈球菌 ? 最新的動(dòng)物模型已

16、經(jīng)證實(shí) 32 克林霉素誘導(dǎo)耐藥性克林霉素誘導(dǎo)耐藥性 33 克林霉素誘導(dǎo)耐藥性克林霉素誘導(dǎo)耐藥性 34 青霉素G 首劑 500萬 單位 靜脈；250-300萬 單位 每4小時(shí)一次 ，直至分娩 或 氨芐西林 首劑 2g，靜脈； 1g 每4小時(shí)一次 直至分娩 接受青霉素或頭孢菌素后出現(xiàn)下述任何一種癥狀者： ?過敏性休克 ?血管性水腫 ?呼吸困難 ?蕁麻疹 沒有 有 對青霉素過敏反應(yīng)史 頭孢唑林 首劑 2g，靜脈； 1g 每8小時(shí)一次 直至分娩 沒有 細(xì)菌對紅霉素和克林霉素藥敏 有 萬古霉素 1g，靜脈 每8小時(shí)一次 直至分娩 克林霉素R 克林霉素 900mg, 靜脈 每 8小時(shí)一次 直至分娩 克林霉

17、素S 如果：紅霉素R 克林霉素S 需要做克林霉素 誘導(dǎo)試驗(yàn) 35 B組鏈球菌產(chǎn)前篩選組鏈球菌產(chǎn)前篩選 ?“ 克林霉素誘導(dǎo)試驗(yàn)已經(jīng)作為產(chǎn)前篩查的措施，如果是陰性的（即沒有誘導(dǎo)耐藥），克林霉素可以用于預(yù)防分娩期鏈球菌感染，而不是萬古霉素 ” 36 淋病奈瑟球菌 ? 出現(xiàn)了對頭孢菌素的耐藥性 37 淋病奈瑟球菌的耐藥性 38 不需要常規(guī)藥敏試驗(yàn)不需要常規(guī)藥敏試驗(yàn) 治療失敗的病例建議做淋病奈瑟球菌的培養(yǎng)和藥敏；至少做4種，頭孢曲松、頭孢克肟、環(huán)丙沙星和四環(huán)素。最新的CDC的治療和藥敏試驗(yàn)指南可上網(wǎng)查詢 /std/Gonorrhea/.” 39 淋病奈瑟球菌藥敏試驗(yàn)方法 ? CLSI的參考

18、方法 ? 瓊脂稀釋法 ? 紙片擴(kuò)散法 ? 培養(yǎng)基和培養(yǎng)環(huán)境 ? GC培養(yǎng)基基礎(chǔ)+1% 營養(yǎng)補(bǔ)充劑 ? 36（不要超過37），5% CO2，20-24小時(shí) ? 解釋標(biāo)準(zhǔn)（M100-S23，表2F） ? E 試驗(yàn) ? CDC對不敏感的標(biāo)準(zhǔn)是0.125 g/ml Antimicrobial Agent DD (mm) MIC (g/ml) S I R S I R Cefixime 31 - - 0.251 - - Ceftriaxone 35 - - 0.251 - - 40 Ceftaroline ?廣譜的、具有抗MRSA活性的頭孢菌素 ?僅有靜脈制劑 ?FDA批準(zhǔn)的臨床適應(yīng)癥 ? 急性細(xì)菌性皮膚

19、和皮膚結(jié)構(gòu)感染（ABSSSIS） ? 社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎（CABP） ? 大腸、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌 ?由于其對MRSA的PBP2以及對PNSP的PBP2x具有親和性。故對其有殺菌作用 41 Ceftaroline ?對產(chǎn)ESBLs,AmpC (C 組) 及碳青霉烯酶（如KPC酶）的腸桿菌科細(xì)菌沒有抗菌活性 ?對銅綠假單胞菌沒有抗菌活性 ?對厭氧菌有部分抗菌活性（但對脆弱擬桿菌沒有抗菌活性） 42 Ceftaroline的折點(diǎn)的折點(diǎn) 43 Ceftaroline的折點(diǎn)的折點(diǎn) 44 什么時(shí)候進(jìn)行什么時(shí)候進(jìn)行Ceftaroline 的藥敏試驗(yàn)？的藥敏試驗(yàn)？ ?需要 ?明確是MRSA感染和推

20、測是混合感染時(shí) 如何進(jìn)行Ceftaroline 的藥敏試驗(yàn)？ （FDA 13年年2月月1日批準(zhǔn)）日批準(zhǔn)） ? 紙片擴(kuò)散法 ? MIC法 如E-試驗(yàn)等 45 46 Additional CLSI Changes and Topics Under Evaluation ?Continuing reevaluation of breakpoints Enterobacteriaceae cefepime Acinetobacter and other non Enterobacteriaceae carbapenems Fluoroquinolones and others ?Colistin /

21、Polymyxin B Reexamine best method for testing these difficult agents (international collaboration) 47 小結(jié)小結(jié) ?規(guī)范化藥敏試驗(yàn)是指導(dǎo) 臨床合理用藥的重要保證 ?規(guī)規(guī)范化藥敏試驗(yàn)也是細(xì)菌耐藥性資料正確性的重要保證 ?替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn) ?磷霉素的標(biāo)準(zhǔn) ?頭孢哌酮/舒巴坦的判斷標(biāo)準(zhǔn) 48 替加環(huán)素對臨床主要病原菌的折點(diǎn)替加環(huán)素對臨床主要病原菌的折點(diǎn) 王輝等 “新型甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物替加環(huán)素的 體外藥敏試驗(yàn)操作規(guī)程” 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 2009,32（11）1208 49 質(zhì)控菌株的替加環(huán)素質(zhì)控范圍質(zhì)控菌株的替加環(huán)素質(zhì)控范圍 ? 各參與單位如進(jìn)行藥敏的話，可以不向臨床報(bào)告，但需要保留資料各參與單位如進(jìn)行藥敏的話，可以不向臨床報(bào)告，但需要保留資料 50 磷霉素的標(biāo)準(zhǔn)磷霉素的標(biāo)準(zhǔn) ?腸桿菌科細(xì)菌 ? 大腸埃希菌尿液標(biāo)本分離株 ?腸球菌屬 ? 糞腸球菌菌尿液標(biāo)本分離株 ?該抗菌藥物有特殊的作用機(jī)制，沒有交叉耐藥；有文獻(xiàn)報(bào)道其對產(chǎn)ESBLs AmpC酶等多重耐藥株均有很好的抗菌作用 ?在CLSI還未