王綿之教授方劑學(xué)術(shù)

1、王綿之教授方劑學(xué)術(shù)思想初探      中華全國中醫(yī)學(xué)會副會長、北京中醫(yī)學(xué)院王綿之教授是國內(nèi)外著名的中醫(yī)方劑學(xué)家和臨床家。王老熱愛中醫(yī)事業(yè)，關(guān)懷年輕一代，致力于高等中醫(yī)教學(xué)。作者有幸在王綿之教授的親自指導(dǎo)下學(xué)習(xí)歷代名方，研究方劑教學(xué)，聆聽教誨，獲益良多。茲就王綿之教授方劑學(xué)術(shù)思想作一初探，作為從師紀(jì)念。一 、重視治法與方劑的相互關(guān)系王綿之教授指出：中醫(yī)方劑學(xué)以治法和遣藥組方的理論為基本內(nèi)容，并選擇臨證常用而具有代表性的方劑，通過對各方主治證和組成藥物的理論分析，進(jìn)一步說明治法和遣藥組方理論在辨證指導(dǎo)下的具體運(yùn)用。所以方劑學(xué)實(shí)質(zhì)上是專講“

2、論治”的一門學(xué)科，同時(shí)也是培養(yǎng)辨證論治邏輯思維的一種方法。王老高度重視治法與方劑的關(guān)系，體現(xiàn)在對具體治法及方劑的闡述上。如對扶正解表法和人參敗毒散，王老說：“虛人而有表證，當(dāng)扶正解表，扶正是為助藥力以祛邪，須適量而用，不可認(rèn)為扶正之力愈大愈好。特別是素體多痰濕者，尤當(dāng)注意，防止扶正不成，反助病邪?！闭?yàn)檫@時(shí)扶正不是單純補(bǔ)虛，而是為了更好地祛邪解表而不傷正，故人參散毒散方中“人參用量極小，按原方的每次服量計(jì)算，還不足一克，只是培其正氣，敗其邪毒之意。”對于補(bǔ)陽之法與腎氣丸方，王老根據(jù)陰陽互根之理，認(rèn)為腎陽主溫養(yǎng)下焦，是人身氣化之根本，又是水中之陽，所謂“一陽居于二陰之間”。所以腎陽虛則陰不化，

3、陰雖不虛，但不能為我所用，是為寒水、邪水。補(bǔ)陽之善策，當(dāng)于“陰中求陽”、腎氣丸于大量補(bǔ)陰藥中加小量桂、附，正是根據(jù)腎的特點(diǎn)而來。王老總結(jié)補(bǔ)陰諸方說：“補(bǔ)陰之旨雖一，補(bǔ)陰之法有異。陰虛而火不旺者，非但不用苦寒，且常配以小量溫陽之品，使陽生則陰長。若火旺者，配苦寒以降火；生熱者，配甘寒以清熱。用多用少，全視火熱之程度而定。”總之，不外乎“方從法出，法隨證立”八字。二、研究治法理論見解獨(dú)到王老對治法理論有其獨(dú)到的見解。如八法中的和法，若按成無己的觀點(diǎn)，專指和解少陽一經(jīng)而言，未免失之于狹；戴天章提出“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，又未免失之于泛。王老則認(rèn)為和法“不同

4、于汗、吐、下、清、溫、消諸法的用藥都比較力大而猛，和法用藥取其和，即祛邪之中顧扶正氣，扶正之用總在祛邪，不峻不猛，于平和之中使邪去正安之意?！敝赋龊头ǖ母拍罴捌溆盟幪攸c(diǎn)，頗為中肯。消法與下法均為治療體內(nèi)有形實(shí)邪的方法，但在臨床運(yùn)用上，二者有所不同，不得混淆。王老總結(jié)出消導(dǎo)化積劑與瀉下劑的四點(diǎn)區(qū)別：“一、消導(dǎo)化積劑多屬緩磨漸消之劑，一般適用于病程較長、病勢不急的病證；瀉下劑則為蕩滌攻逐之劑，一般適用于病程較短，病勢急重的病證。二、消導(dǎo)化積劑雖也常常配伍猛烈的瀉下藥或祛瘀破血藥，但用量較少，而且多用丸劑；瀉下劑則用藥較猛，以大便快利為度，而且多用湯劑。三、消導(dǎo)化積劑常以行氣藥為主，或配伍益氣健脾藥

5、，使積去而正氣不傷；瀉下劑則以瀉下藥為主，除非邪實(shí)正虛之證，一般不配補(bǔ)益藥。四、消導(dǎo)化積劑服用時(shí)間較長，每次服用量不宜過大；瀉下劑務(wù)求效速，而且以一鼓蕩平為佳，所以每次服用量不宜過小?！备鶕?jù)以上四點(diǎn)，不難對消法與下法作出正確的判斷，臨床運(yùn)用也就有法可循了。三、注重方證分析理解原意王老認(rèn)為要真正理解一個(gè)方劑，就要在理解主治證的病理的同時(shí)，從生理方面尤其是臟腑、氣血的相互關(guān)系與各藥的作用特點(diǎn)來進(jìn)一步理解。這樣不僅可以掌握每首方劑配伍的精妙之處，還可以進(jìn)一步深化已學(xué)的理論知識，并從中理解中醫(yī)學(xué)特色之一的整體觀念在辨證論治中的具體運(yùn)用。正由于上述原因，故王老最注重方證分析，從其對當(dāng)歸補(bǔ)血湯的剖析，可見

6、一斑。王老說：“當(dāng)歸補(bǔ)血湯主治諸證，不僅血虛，而且氣虛。氣附于血，血出多則氣亦虛而無所附，氣浮于外，故肌熱面赤，脈洪而虛；血虛于內(nèi)，故煩渴欲飲；氣血俱虛，清竅失養(yǎng)，故頭痛。因此用當(dāng)歸身補(bǔ)血，用五倍之黃芪補(bǔ)氣固表。本方所治極易誤認(rèn)為白虎湯證，故原書特為指出證象白虎。但仔細(xì)分辨，肌熱不同于身熱，煩渴欲飲與煩渴喜冷飲有別，脈雖洪大，按之少力，都是明顯不同處。又有人曾用本方作為補(bǔ)血必先補(bǔ)氣之佐證，同樣是一種誤解。必先補(bǔ)氣固然不是補(bǔ)血法的基本原則，本方證也不是只因血虛而設(shè)?！蓖趵戏治龇阶C，常根據(jù)原書，掌握第一手資料，以便更正確地理解制方原意。如太平惠民和劑局方中的牡蠣散，原治自汗“久而不止，羸瘠枯瘦，心

7、忪驚惕，短氣煩倦”。王老認(rèn)為這“不僅氣虛，心陰亦虛。所以用黃芪益氣固表的同時(shí)，更加麻黃根止汗，小麥清心中虛熱；牡蠣滋陰清熱而斂虛陽，使表氣固，自汗止，心受養(yǎng)，驚悸煩倦亦除”。可謂深得古人之心。四、運(yùn)用基礎(chǔ)理論闡發(fā)配伍王老善于運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論來闡發(fā)方劑中有特殊配伍意義的藥物。如龍膽瀉肝湯中的生地、當(dāng)歸“護(hù)養(yǎng)肝體，柴胡升散上行，既有引經(jīng)之用，還可防苦寒直折太甚而傷及肝膽生發(fā)之機(jī)。如此配伍，則瀉肝而不傷肝，利濕而不傷陰，充分照顧到肝體陰而用陽的特點(diǎn)?！蹦壳芭R床用二陳湯，一般多不用方中的烏梅。但王老特為點(diǎn)明二陳湯中“用烏梅一枚同煎，既斂肺下氣而生津，又不礙祛痰，還可使燥濕化痰之品不致重傷津液。于此可見

8、古人組方刻刻考慮到除病而不損人”。亦說明王老讀古人書，在無字處下了功夫。清胃散、瀉黃散、玉女煎均為清臟腑熱的方劑，但清胃散、瀉黃散治中焦實(shí)火，玉女煎治陰虛胃火相因?yàn)榛?。王老指出：“清胃散用升麻，瀉黃散用藿香、防風(fēng)，都是火郁發(fā)之的治法。然而既是火郁，單用發(fā)之為治，若少有不當(dāng)，反易挑動(dòng)郁伏之火四擾，不如與苦寒相配為妥。所謂清中有散，可消郁伏之火熱于無形?！倍衽逯嗡澔鹜劳础㈩^疼、牙齦出血，“此時(shí)若誤用火郁發(fā)之，必動(dòng)火而傷陰?！边@就對“火郁發(fā)之”的配伍特點(diǎn)及禁忌作了精辟的闡發(fā)。王老歸納歸脾湯的配伍特點(diǎn)有四：“首先是方藥以四君加黃芪補(bǔ)氣健脾而增強(qiáng)生化之源；其次是龍眼肉、酸棗仁、當(dāng)歸養(yǎng)心滋脾而生

9、血；第三是小量木香不僅可防補(bǔ)氣而壅，更有醒脾健運(yùn)之效；第四是遠(yuǎn)志交通心腎，既能養(yǎng)心益志，還可加強(qiáng)變化之功。這些都是從中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血中體悟而出?！比藚B(yǎng)營湯則“于氣血雙補(bǔ)之外，又有養(yǎng)心溫腎之功。從此還可悟出變化而赤，是謂血實(shí)與心腎之陽有關(guān)?！币陨细鶕?jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論闡發(fā)方劑配伍特點(diǎn)，極為深刻。也只有聯(lián)系基礎(chǔ)理論，才能領(lǐng)悟古人配伍的奧妙，真正掌握方劑。五、根據(jù)方藥用量探究方義王老主張根據(jù)方藥用量的比例探究其組方意義。如涼膈散方“連翹用量為硝、黃、甘草的一倍，梔子、芩、薄的四倍，且每服二錢，加竹葉七片、蜜少許煎服，可知其用硝、黃不在瀉除燥實(shí)之大便，而是仿傷寒論·太陽篇上中用調(diào)胃

10、承氣湯少少溫服之，除中焦燥熱，微和胃氣之意。”故王老認(rèn)為涼膈散為清熱之劑，并非瀉下之方。痛瀉要方治土虛木乘，脾受肝侮之痛瀉。王老指出：“方中白術(shù)用量最大，陳皮僅為白術(shù)量的一半，防風(fēng)亦與白芍同量。方后還注明久瀉者，加炒升麻六錢，更說明痛瀉要方的重點(diǎn)在健脾。脾健則肝氣舒，清氣升，痛瀉止?！毙泊鳒?、橘皮竹茹湯皆用治胃虛氣逆之證。然“前方中質(zhì)輕性溫之旋覆花量三倍于質(zhì)重性寒之代赭石，后方中竹茹量頗大，而姜、棗，甘草之量也大，可知其本質(zhì)是胃氣虛寒。若不明此意，徒知用代赭石重鎮(zhèn)降逆，或用大寒清熱，即僥幸見功，必貽后患?！蓖趵掀饰銮逶锞确螠剿幱昧康奶攸c(diǎn)，真可謂心細(xì)如發(fā)。“一、體輕而清透肺熱之桑葉用量最大

11、；二、體重而大寒之石膏用量反??；三、大補(bǔ)元?dú)庵藚⒂昧繕O小，滋陰潤燥之品量亦不大；四、方中不僅無一味芳香行氣之品，即苦辛之量亦極少?！薄霸绞嘤渺眩彩强执蠛畟?，而小量人參，正是保胃氣之意?！睂W(xué)者倘能明白此理，治燥熱傷肺便可得其大要了。六、明辨經(jīng)方奧義園機(jī)活法張仲景傷寒論、金匱要略乃方書之祖。書中方劑，謂之經(jīng)方。王老篤學(xué)之，明辨之，對經(jīng)方進(jìn)行了深入的研究。王老指出小建中湯證“不僅陽虛有寒，還有陰虛（如虛煩、手足煩熱，咽干口燥，以及衄、夢遺等癥狀），所以加重芍藥用量，既有和里緩急之功，又有濟(jì)陰和陽之效，使溫中補(bǔ)虛而不燥，是以辛甘化陽為主，酸甘化陰為輔之法。但雖陰陽并補(bǔ)，終究是溫陽建中為主的方

12、劑?！睂τ谛〗ㄖ袦C的病機(jī)及重用芍藥之機(jī)理作出了精辟的分析。當(dāng)歸四逆湯用治“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”?！叭羝淙藘?nèi)有久寒，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之?！钡珎摬⑽磳懗霎?dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的具體適應(yīng)證。王老認(rèn)為這可以“主要從脾胃、沖任虛寒，或經(jīng)常手足不溫來辨析?！币騾擒镙?、生姜能溫脾胃，而沖任隸屬于陽明，四肢皆稟氣于胃，故從脾胃、沖任虛寒或經(jīng)常手足不溫來辨證用方，確有至理。王老學(xué)宗仲景，但又有園機(jī)活法，一切從臨床實(shí)際出發(fā)，師古而不泥于古。如炙甘草湯在傷寒論治“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”；在外臺“治肺痿，涎唾多，心中溫溫液液者?！蓖趵蠐?jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識到“炙甘草湯是治療氣虛血弱而致心動(dòng)悸、脈結(jié)代的有效方劑，

13、尤其是氣短神疲、舌體嫩紅不鮮，苔光少津者尤為相合。若治虛勞肺痿，尤其痰中帶血絲者，桂枝、清酒須少用或不用?！蓖趵显俾?lián)系溫病條辨加減復(fù)脈湯，即復(fù)脈湯減參、桂、姜、棗，加白芍，亦不用酒煎，治溫病后期，邪去而陰血大虧，“脈虛大，手足心熱甚于手足背者”。兩者比較，更可知炙甘草湯氣血并治、陰陽相配，而以補(bǔ)血滋陰為主。七、方劑相互類比開拓思路王老指出：學(xué)習(xí)方劑還可以用類比的方法來加深對各方的理解。不僅同類方劑可以通過類比，進(jìn)一步理解證治與方藥的同中之異，從而為將來立法、組方奠定理論基礎(chǔ)。對不同類的方劑同樣可以進(jìn)行類比來加深理解，從而為辨證論治開拓思路。如苓桂術(shù)甘湯，比四君子湯少人參，多桂枝，但茯苓用量一倍

14、于白術(shù)、炙甘草，增桂枝溫通陽氣，遂使之成為治痰飲的“溫藥和之”之法。本方去桂枝，加干姜，便成為甘姜苓術(shù)湯，又一變而成為暖土勝濕之劑。主治腎受冷濕，著而不去，致腰下冷痛，腰重如帶五千錢，但不渴，小便自利，飲食如故者。因冷濕著于腎之外府而不去，小便又利，則非通利所能去，所以不用桂枝而用干姜，溫脾陽，化冷濕，使著者去，冷痛除。又如真武湯中的芍藥既能斂陰緩急，又能利小便，使水去而陰不傷；而實(shí)脾飲中的木瓜去水而不傷津，澀津而能化濕，與真武湯中的芍藥有異曲同工之妙。實(shí)脾飲與舟車丸同為治療水腫腹大下肢腫甚的要方。但實(shí)脾飲行中有補(bǔ)，所治是陽虛水寒；舟車丸純攻不補(bǔ)，所治是氣實(shí)水熱，必須辨別清楚。八、藥物考究名實(shí)

15、確保療效王老對具體方劑中的藥物名實(shí)作過一番研究考證。如小兒藥證直訣中的瀉青丸，方中“龍腦”一味，據(jù)醫(yī)方集解、醫(yī)宗金鑒、醫(yī)方論等書均作“龍膽草”，五版教材方劑學(xué)也有“龍腦即龍膽草”之說。王老考證四庫全書之聚珍本作龍腦，又根據(jù)張山雷小兒藥證直訣箋正中對瀉青丸用龍腦的辨析，認(rèn)為瀉青丸方中應(yīng)是龍腦（即冰片），決非龍膽草。足證王老不僅博覽群書，并能擇善而從，提出自己的見解。太平惠民和劑局方神效托里散由忍冬草、黃芪、當(dāng)歸、炙甘草組成，功能益氣補(bǔ)血，托毒消癰，原書主治“癰疽發(fā)背”。若癰疽潰后膿稀難合及不易生肌長肉者更宜。但方中忍冬草人多不知，李氏本草綱目亦未載，王老特為說明：“忍冬草又名兔耳一枝箭，苦寒無毒

16、，清熱涼血，解毒消腫，主治血證、癰腫，但葉上多毛，須包煎?！蓖趵洗苏f源于趙學(xué)敏本草綱目拾遺。王老認(rèn)為朱砂安神丸、磁朱丸內(nèi)“朱砂一物，務(wù)必取天然自成，而且一定要水飛細(xì)研，去其雜質(zhì)，力求最細(xì)，所謂研至無聲，方為合格。若誤用化學(xué)合成之朱砂內(nèi)服，常易中毒。臨證選用時(shí)務(wù)必辨明?！睜空⒅髦瓮怙L(fēng)所致的口眼喎斜，方中用白附子祛風(fēng)化痰，為君藥。但白附子有二種，王老說：“禹白附毒性小，關(guān)白附為毛莨科的黃花烏頭，毒性很大，用時(shí)須注意區(qū)別，以防誤用中毒?！闭f明王老對中藥商品確有深刻的研究，總以治病不傷人、確保療效為第一。九、醫(yī)理文理并茂言簡意賅王老既精醫(yī)理，又精文理。他只用寥寥數(shù)筆就分析清楚了控涎丹與十棗湯在組成、

17、功效、主治方面的不同點(diǎn)。王老說：“控涎丹則（由十棗湯）去芫花、大棗，取善去皮膜、胸膈之間痰涎的白芥子與甘遂、大戟為配，變逐水飲之峻劑而為祛痰涎之丸方，尤其胸膜間積水不甚者用此更宜?！蓖趵戏治鍪梃忥嬜印耙擞谒[實(shí)證而一身盡腫者，舟車丸則以大腹腫滿為主，是二方主治不同之處?！蓖趵现赋觯呵鍩釀┯糜凇靶盁嵩诶铮磁c有形之邪相結(jié)的里熱證。”只用十七字就點(diǎn)出了清熱劑的適應(yīng)范圍及其與寒下劑適應(yīng)證的區(qū)別點(diǎn)。對于大補(bǔ)陰丸降火與滋陰并用的道理，上老有其精辟的見解。王老說：“陰虛者，火必亢，火亢盛，陰更虛。若但滋陰不降火，則漸補(bǔ)漸耗；若但降火不滋陰，則火暫平又起。且純用苦寒，久必化燥，真陰愈傷，故必須滋陰與降火并

18、用?！贝苏f從丹溪心法“降陰火，補(bǔ)腎水”六字化出。正由于王老學(xué)有所本，方能持之有據(jù)，言之成理。十、堅(jiān)持臨床實(shí)踐治皆合度王老出身于江蘇南通的一個(gè)世醫(yī)家庭，少年習(xí)醫(yī)，弱冠行醫(yī)，至今己半個(gè)多世紀(jì)，始終堅(jiān)持臨床，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他在講解具體方劑的運(yùn)用時(shí)，常融入自己的體會。如麻黃杏仁甘草石膏湯，若用于小兒、老人及脾胃素虛而有肺熱喘急者，為防石膏大寒傷胃，可在加用適量炙桑白皮的同時(shí)，適當(dāng)減少石膏用量。因桑白皮辛瀉肺邪有余而止嗽，甘固真元不足而補(bǔ)虛，故對小兒、老人、虛人而患肺熱喘急者最宜。逍遙散用歸、芍養(yǎng)血疏肝為君。王老認(rèn)為對肝郁血虛者“若但知疏肝，甚至加入香燥之品，必更傷血，則肝愈燥急?！倍案慰嗉?，急食

19、甘以緩之”，正是用歸、芍之適應(yīng)證。他認(rèn)為東垣補(bǔ)中益氣湯、景岳舉元煎、張錫純升陷湯三方的配伍都是在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上少加升舉之品，在臨證應(yīng)用時(shí)必須注意，切不可本末倒置。若不用大量參、芪則升舉無功，必待氣虛得補(bǔ)而后陷者可升。王老認(rèn)識到“左歸丸是峻補(bǔ)真陰、壯水制火之劑。若脾虛而運(yùn)化不健，或大便溏泄者，須加健脾和胃之品，免滋補(bǔ)膩膈，脾胃受傷，飲食日減，反不能奏功，甚至有害。左歸飲較左歸丸力弱，但一日量仍大，也須注意礙胃。”真乃經(jīng)驗(yàn)之談。對溫病“三寶”的選用，王老積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“安宮牛黃丸清熱開竅，豁痰解毒之功最強(qiáng)，竅閉熱盛者最宜。至寶丹開竅豁痰之功最強(qiáng)，清熱解毒之功較弱，宜于竅閉神昏，熱不甚而痰多苔

20、黃膩者。紫雪清熱鎮(zhèn)痙之功最強(qiáng)，兼通二便，若竅閉神昏，高熱痙厥，尿赤便閉者最合。”滾痰丸為瀉火逐痰之峻劑，故必形氣壯實(shí)，痰積膠固為病者方為合宜。據(jù)王老經(jīng)驗(yàn)，“若治癲狂驚悸，須一次大量睡前服，一般可用2536克，次日積痰從大便出，火熱亦隨之而泄，證自輕減。”當(dāng)然，王老并非喜用重劑，而是要求辨證全面準(zhǔn)確而細(xì)致，對古方成法變化靈活而不越乎規(guī)矩，治皆合度。如五積散用治寒、濕、氣、血、痰五積，內(nèi)外俱病者。但臨床所見，未必五積俱全。他指出“用時(shí)宜辨明證侯，相應(yīng)調(diào)整藥味和用量，力求藥病相當(dāng)。若用成藥，亦須掌握每次用量，不可妄用大量，免誤傷氣血而遺后患?！庇秩缢哪ワ?、五磨飲子，原方注明是以水或白酒磨服。而目前臨

21、床多不用磨服法而用煎服法。如何用法最為合適呢？王老認(rèn)為原方“皆用磨汁服，取其氣味齊到，但磨汁費(fèi)力費(fèi)時(shí)，若研極細(xì)作散劑沖服，亦可效如桴鼓。若作湯劑煎服，沸后二三分鐘即可，多煎則香氣走失，藥效大減，不可不明。”其變化出乎規(guī)矩之外，而仍不離乎規(guī)矩之中，所謂從心所欲不踰矩。十一、從事方劑教學(xué)一絲不茍王老從事方劑學(xué)教學(xué)已近五十年，是深受廣大同學(xué)崇敬與愛戴的中醫(yī)教育家。為了對中醫(yī)教學(xué)事業(yè)負(fù)責(zé)，王老制訂了明確的教學(xué)要求，一絲不茍。如對方劑學(xué)總論部分有五點(diǎn)教學(xué)要求：一、理解“方以法為指導(dǎo)，法以證為依據(jù)”在辨證論治中的實(shí)際意義。二、掌握常用治法的基本理論。三、了解歷代方劑分類方法。四、掌握方劑的組成原則與變化方法及其對遣藥組方的指導(dǎo)意義。五。了解常用劑型的概念和應(yīng)用。對各論部分的每章方劑，則按掌握、熟悉、了解三級要求。要求掌握的方劑，學(xué)生必須對該方的組成、用法、功用、主治、方義、配伍特點(diǎn)等全面掌握，并熟背方歌。要求熟悉的方劑，以真正理解各方的組成、功用、主治、配伍特點(diǎn)為主，并能背誦其中部分方歌。對一般了解的方劑，能了解各方的組成、功用、主治即可，不一定背誦方歌。通過以上教學(xué)要求，使學(xué)生能夠掌握中醫(yī)方