膝關節(jié)快速康復VIP

1、. 膝關節(jié)的快速康復 安陽六院骨科安陽六院骨科.快速康復外科m首先由丹麥腹部外科醫(yī)生首先由丹麥腹部外科醫(yī)生Wilmrol DWWilmrol DW于于20012001年提出，采用年提出，采用循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理創(chuàng)傷應激，達到快速康復手術病人的生理及心理創(chuàng)傷應激，達到快速康復.快速康復外科發(fā)展-多模式、多學科發(fā)展阻斷或減少應激.快速康復重在圍手術期管理m加強圍手術期管理，讓醫(yī)生、護士、患者和家屬都感到風加強圍手術期管理，讓醫(yī)生、護士、患者和家屬都感到風險小、無憂傷。險小、無憂傷。m關鍵是減少出血，

2、減少創(chuàng)傷反應關鍵是減少出血，減少創(chuàng)傷反應m無血、無栓、無腫、無痛無血、無栓、無腫、無痛m無感、無管、無吐、無帶無感、無管、無吐、無帶m提高手術安全性和患者滿意度提高手術安全性和患者滿意度.患者宣教與預康復m可減少患者住院時間和提高患者滿意度可減少患者住院時間和提高患者滿意度m醫(yī)護一體進行視頻宣教醫(yī)護一體進行視頻宣教m介紹手術過程介紹手術過程m如何控制疼痛如何控制疼痛m如何緩解焦慮如何緩解焦慮m何時出院何時出院m出院后注意事項出院后注意事項.圍手術期營養(yǎng)m圍手術期營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）會導致傷口延期愈合，圍手術期營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）會導致傷口延期愈合，增加術后感染、肺部及血管風險，延長住院時間

3、。增加術后感染、肺部及血管風險，延長住院時間。m營養(yǎng)科共同行營養(yǎng)測評，制定營養(yǎng)方案，進高蛋白食物或營養(yǎng)科共同行營養(yǎng)測評，制定營養(yǎng)方案，進高蛋白食物或蛋白粉。蛋白粉。m術前蛋白糾正術前蛋白糾正35g/L35g/Lm馬俊的研究通過對上述方法的系統(tǒng)性總結分析后指出：關馬俊的研究通過對上述方法的系統(tǒng)性總結分析后指出：關節(jié)置換圍手術期高營養(yǎng)是促進患者加速康復，減少住院時節(jié)置換圍手術期高營養(yǎng)是促進患者加速康復，減少住院時間的重要因素。間的重要因素。.圍手術期血液的管理m焦點焦點 積極糾正圍手術期貧血，較少術中出血操作，減少積極糾正圍手術期貧血，較少術中出血操作，減少VTEVTE的發(fā)生的發(fā)生.關節(jié)置換術圍術

4、期貧血患病率m擇期擇期THA/TKA13THA/TKA13項研究，項研究，2906029060例患者例患者m術前貧血發(fā)生率術前貧血發(fā)生率24249%9%m術后貧血發(fā)生率術后貧血發(fā)生率51%51%m術前血低蛋白術前血低蛋白13.613.60.4/dl0.4/dlm術后血低蛋白術后血低蛋白10.6 10.6 0.8/dl0.8/dlm平均異體輸血率平均異體輸血率454525%25%（10-69%10-69%）m注：歐洲納入注：歐洲納入1313項前瞻性或回顧性骨科項前瞻性或回顧性骨科THA/TKATHA/TKA手術系統(tǒng)手術系統(tǒng)研究研究.關節(jié)置換圍術期貧血的危害m增加術后感染發(fā)生風險增加術后感染發(fā)生風

5、險m延長患者住院時間延長患者住院時間m導致術后死亡率增加導致術后死亡率增加m影響患者術后活動和功能恢復影響患者術后活動和功能恢復m術后術后HbHb水平與患者生活質量呈正相關水平與患者生活質量呈正相關.術前貧血管理m缺鐵性貧血：補充鐵劑和缺鐵性貧血：補充鐵劑和EPO(EPO(促紅細胞生成素促紅細胞生成素) )m營養(yǎng)支持：雞蛋營養(yǎng)支持：雞蛋2-32-3枚枚/ /日，日，50-100g50-100g精蛋白，補充葉酸片精蛋白，補充葉酸片+ +復合維生素復合維生素mEPOEPO和鐵劑治療：門診治療和住院兩項和鐵劑治療：門診治療和住院兩項m門診項：門診項：EPO4EPO4萬單位萬單位 QD QD 口服鐵劑

6、口服鐵劑100mg QD100mg QDm住院項：住院項：首劑首劑 EPO4EPO4萬單位，之后萬單位，之后1 1萬單位萬單位QD QD 靜脈鐵劑靜脈鐵劑200mg QD200mg QDm術前需糾正術前需糾正Hb110g/LHb110g/L.優(yōu)化手術操作技術微創(chuàng)操作理念m以最小的侵襲和最小的生理干擾，達到最佳手術療效的技以最小的侵襲和最小的生理干擾，達到最佳手術療效的技術術m微創(chuàng)目的是組織損傷小，出血少，生理機能影響小，微創(chuàng)微創(chuàng)目的是組織損傷小，出血少，生理機能影響小，微創(chuàng)操作理念貫穿于手術全過程操作理念貫穿于手術全過程.傳統(tǒng)切口，精確操作，減少出血m逐層分段切開，充分止血逐層分段切開，充分止

7、血m熟悉血管走形熟悉血管走形m組織間隙入路組織間隙入路.減少損傷注意細節(jié)m骨塊充填及骨蠟的使用骨塊充填及骨蠟的使用.控制性減壓減少手術出血m人為的將平均動脈壓減低至基礎血壓的人為的將平均動脈壓減低至基礎血壓的70%70%（平均動脈壓（平均動脈壓50-60mmHg50-60mmHg）, ,使手術視野出血量隨血壓降低而減少，不造使手術視野出血量隨血壓降低而減少，不造成重要器官的缺血缺氧損害。成重要器官的缺血缺氧損害。m收縮壓控制在收縮壓控制在110-90mmHg,110-90mmHg,有效較少出血有效較少出血.術中氨甲環(huán)酸應用m1.5G1.5G加加50ML50ML鹽水創(chuàng)面浸潤鹽水創(chuàng)面浸潤.術后貧血

8、管理m術后減少出血：冰敷、加壓包扎術后減少出血：冰敷、加壓包扎m術后貧血糾正：術后貧血糾正：100g/L 100g/L 輸血（輸血（Hb70g/LHb70g/L）(Hb (Hb 80g/L80g/L有貧血癥狀者輸血有貧血癥狀者輸血) ) Hb100g/L Hb100g/LHb100g/L口服鐵劑口服鐵劑.麻醉技術m麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉方式：神經(jīng)阻滯mCT-NB PCLA CT-NB PCLA 羅哌卡因羅哌卡因 嗎啡嗎啡m最短時間隔最短時間隔5 5分鐘分鐘.止血與抗凝平衡 氨甲環(huán)酸應用m氨甲環(huán)酸作為賴氨酸合成衍生物，能和纖溶酶相結合，具氨甲環(huán)酸作為賴氨酸合成衍生物，能和纖溶酶相結合，具有抗纖溶

9、作用有抗纖溶作用m應用氨甲環(huán)酸可以有效減少術后血紅蛋白降低應用氨甲環(huán)酸可以有效減少術后血紅蛋白降低減少手術出減少手術出血血m手術創(chuàng)傷、止血帶導致缺血再灌注損傷手術創(chuàng)傷、止血帶導致缺血再灌注損傷激活組織型纖激活組織型纖溶酶原激活物溶酶原激活物纖溶酶原轉化為纖溶酶纖溶酶原轉化為纖溶酶（氨甲環(huán)酸）（氨甲環(huán)酸）纖溶亢進纖溶亢進-大量出血大量出血.抗凝藥物應用方案m骨科大手術后早起是骨科大手術后早起是VTEVTE的高風險期的高風險期m有效止血有效止血出血停止出血停止 血栓風險增加血栓風險增加盡早啟動抗凝盡早啟動抗凝m發(fā)生發(fā)生DVTDVT構成比：術后第一天構成比：術后第一天20.68%20.68%m術后第

10、二天術后第二天34.48%34.48%m術后第三天術后第三天17.24%17.24%m術后第三天后術后第三天后27.6%27.6%m出血抗纖溶出血抗纖溶-平衡平衡血栓抗凝血血栓抗凝血.止血與抗凝平衡方案m盡早抗凝盡早抗凝m髖膝關節(jié)置換術后髖膝關節(jié)置換術后6 6小時以后，應根據(jù)引流量的變化，傷小時以后，應根據(jù)引流量的變化，傷口出血趨于停止時開始應用抗凝藥物?？诔鲅呌谕Ｖ箷r開始應用抗凝藥物。m在在6-86-8小時內應用抗凝血藥小時內應用抗凝血藥m若個別患者術后若個別患者術后6-86-8小時以后仍有明顯出血，可酌情推后小時以后仍有明顯出血，可酌情推后應用抗凝血藥。應用抗凝血藥。m抗凝藥物使用過程中

11、若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)大塊瘀斑，可停用抗凝藥物使用過程中若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)大塊瘀斑，可停用2-2-3 3天，瘀斑變淺或呈消散趨勢時可恢復用藥天，瘀斑變淺或呈消散趨勢時可恢復用藥.優(yōu)化鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜安眠m多形式疼痛宣教：醫(yī)護需達成共識。疼痛展板、宣教卡片多形式疼痛宣教：醫(yī)護需達成共識。疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、評估卡等。、床旁卡、評估卡等。m合理評估：每天評估兩次，在體溫單上記錄合理評估：每天評估兩次，在體溫單上記錄m醫(yī)護一體制定疼痛方案醫(yī)護一體制定疼痛方案 多模式鎮(zhèn)痛，預防性鎮(zhèn)痛，個多模式鎮(zhèn)痛，預防性鎮(zhèn)痛，個體化鎮(zhèn)痛體化鎮(zhèn)痛m多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯m臨床常用藥：

12、阿片類、臨床常用藥：阿片類、NSAIDSNSAIDS、局部浸潤多種藥物結合、局部浸潤多種藥物結合.術前超前鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜m超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏感華，減少或消除傷害引起的疼，防止中樞或外周神經(jīng)敏感華，減少或消除傷害引起的疼痛。如外用丁丙諾菲貼痛。如外用丁丙諾菲貼2.5mg2.5mg，口服西樂葆等。，口服西樂葆等。.術中關節(jié)腔周圍浸潤m作用：消除手術傷口對疼痛的刺激和傳導，以達到預防和作用：消除手術傷口對疼痛的刺激和傳導，以達到預防和控制術后疼痛的目的控制術后疼痛的目的m術中關節(jié)腔周圍浸潤術中關節(jié)腔周

13、圍浸潤 手術結束前在膝關節(jié)周圍注射手術結束前在膝關節(jié)周圍注射 羅哌卡因羅哌卡因 200mg 200mg 曲安奈德曲安奈德 40mg 40mg 腎上腺素（腎上腺素（1:10001:1000）0.3ml0.3ml m作用：消除手術傷口對疼痛的刺激和傳導，以達到預防和作用：消除手術傷口對疼痛的刺激和傳導，以達到預防和控制術后痛控制術后痛.優(yōu)化止血帶m膝關節(jié)置換術中常用止血帶，止血帶引起的缺血再灌注損膝關節(jié)置換術中常用止血帶，止血帶引起的缺血再灌注損害常引起腫脹疼痛。害常引起腫脹疼痛。m手術時間短，可減少止血帶的使用，減少缺血再灌注損害手術時間短，可減少止血帶的使用，減少缺血再灌注損害.預防惡心、嘔吐

14、m預防體位：頭高預防體位：頭高4040-50-50，腳高，腳高3030m藥物選擇：抗炎免疫抑制劑藥物選擇：抗炎免疫抑制劑 地塞米松地塞米松 5-HT3 5-HT3阻滯劑阻滯劑 昂丹司瓊昂丹司瓊 質子泵抑制劑質子泵抑制劑 抗唑類藥物抗唑類藥物.優(yōu)化尿管m文獻證實術前安置尿管與否對術后排尿無明顯影響（文獻證實術前安置尿管與否對術后排尿無明顯影響（5.7%VS6.4%5.7%VS6.4%），但術前安置尿管明顯增加術后尿路感染以），但術前安置尿管明顯增加術后尿路感染以及尿路刺激征發(fā)生率。及尿路刺激征發(fā)生率。 注：注：1.1.對于手術時間短、出血少的患者，不放置尿管對于手術時間短、出血少的患者，不放置尿

15、管 2. 2.對于翻修手術、雙側同時手術的患者，放置尿管對于翻修手術、雙側同時手術的患者，放置尿管 .康復鍛煉m基本共識：目前認為關節(jié)置換加速康復中功能鍛煉的基本基本共識：目前認為關節(jié)置換加速康復中功能鍛煉的基本共識為：共識為： 術前宣教與功能鍛煉，增加肌肉力量術前宣教與功能鍛煉，增加肌肉力量 術后當天起床即于床上及下床功能鍛煉術后當天起床即于床上及下床功能鍛煉 良好的鎮(zhèn)痛措施下進行康復良好的鎮(zhèn)痛措施下進行康復，盡早達到術前制定，盡早達到術前制定的功能標準。的功能標準?；颊哌_到出院標準并掌握鍛煉方法后方可出院?；颊哌_到出院標準并掌握鍛煉方法后方可出院?？祻陀媱潙裱嚎祻陀媱潙裱簜€性化、漸進性和全面性的原則個性化、漸進性和全面性的原則a.a.坐位膝關節(jié)屈伸活動坐位膝關節(jié)屈伸活動b.b.仰臥位膝關節(jié)屈伸活動仰臥位膝關節(jié)屈伸活動c