肺結核的學習（課堂PPT）

1、.1.2l .3患病率高患病率高死亡率高死亡率高耐藥率高耐藥率高年遞減率低年遞減率低.4屬分支桿菌屬分支桿菌涂片染色具抗酸性涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強在外界抵抗力較強分為人型、牛型、鼠型分為人型、牛型、鼠型非洲型非洲型3.結核菌的特點結核菌的特點.5結核分枝桿菌結核分枝桿菌.6感染途徑感染途徑經皮膚感染經皮膚感染呼吸道傳播呼吸道傳播消化道傳播消化道傳播經泌尿生殖道經泌尿生殖道感染感染4.感染途徑感染途徑.7傳染源傳染源健康人健康人痰涂片陽性痰涂片陽性未經治療未經治療肺部結核肺部結核菌感染菌感染.8病原體數量病原體數量病原體毒力病原體毒力機體免疫力機體免疫力

2、變態(tài)反應變態(tài)反應5.影響結核菌感染的因素影響結核菌感染的因素.9抵抗力增強抵抗力增強合理化療合理化療吸收消散吸收消散硬結鈣化硬結鈣化痊愈痊愈抵抗力弱抵抗力弱未接受治療未接受治療干酪樣壞死干酪樣壞死 液液 化化形成空洞形成空洞惡化惡化.10結核菌引起的基本病變結核菌引起的基本病變 滲滲 出出 增增 生生 變變 質質.11肺結核密切接觸史肺結核密切接觸史 結核病病史結核病病史 疫苗接種史疫苗接種史 慢性疾病史慢性疾病史糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史糖皮質激素、免疫抑制劑用藥史.12咳嗽、咳痰、咯血、胸咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動

3、減弱、語顫增強、呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶肺心病和遷徙病灶.13原發(fā)型肺結核原發(fā)型肺結核繼發(fā)型肺結核繼發(fā)型肺結核 結核型胸膜炎結核型胸膜炎 其他肺外結核其他肺外結核 菌陰肺結核菌陰肺結核 血行播散型肺結核血行播散型肺結核.14l多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。l病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉 上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。l肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴 結炎，統稱原發(fā)

4、綜合征。結炎，統稱原發(fā)綜合征。l大多數病灶可自行吸收或鈣化。大多數病灶可自行吸收或鈣化。.15是各型肺結核中較嚴重者。由大量結是各型肺結核中較嚴重者。由大量結 核菌進入血液循環(huán)所引起。核菌進入血液循環(huán)所引起。急性粟粒型肺結核起病急，有全身毒急性粟粒型肺結核起病急，有全身毒 血癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎。血癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎。X X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小 及密度均勻。及密度均勻。.16包括：浸潤性肺結核包括：浸潤性肺結核 空洞性肺結核空洞性肺結核 干酪樣肺炎干酪樣肺炎 結核球結核球 纖維空洞性肺結核纖維空洞性肺結核 .17l結核菌進入胸膜腔引起哀怨膜炎癥

5、：充結核菌進入胸膜腔引起哀怨膜炎癥：充血、水腫、滲出，胸膜肥厚血、水腫、滲出，胸膜肥厚l干性胸膜炎干性胸膜炎l滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎.18浸潤性肺結核浸潤性肺結核最常見最常見多見于成年人多見于成年人肺內結核菌量肺內結核菌量大，病灶干酪樣大，病灶干酪樣壞死、液化，壞死、液化，形成空洞。形成空洞。浸潤型肺浸潤型肺結核伴大片結核伴大片干酪樣壞死，干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎稱干酪樣肺炎干酪樣壞干酪樣壞死灶周圍形成纖死灶周圍形成纖維包膜或空洞內干維包膜或空洞內干酪性物質凝集成行病酪性物質凝集成行病稱結核球稱結核球空洞長期不愈，空洞空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現壁增厚，病灶出現廣泛纖維化，為廣泛纖維化

6、，為結核病的重要結核病的重要傳染源。傳染源。.19住院隔離者常有焦慮、住院隔離者常有焦慮、孤獨感；擔心疾病傳染孤獨感；擔心疾病傳染影響生活、工作、社交，影響生活、工作、社交，出現自卑、多慮；病程較出現自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒長者有悲觀厭世情緒。.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49陽性表示曾有結核菌感染陽性表示曾有結核菌感染強陽性常提示有活動性結合病灶強陽性常提示有活動性結合病灶33歲患兒強陽性提示有新近感染歲患兒強陽性提示有新近感染2 2年

7、內結素試驗變化大，年內結素試驗變化大，可認為有新近感染可認為有新近感染陽性陽性陰性陰性結核感染后結核感染后4 4-8-8周內周內免疫功能低下或免疫抑制免疫功能低下或免疫抑制細胞免疫缺陷細胞免疫缺陷嚴重結核病患者和危重病人嚴重結核病患者和危重病人.50l根據臨床表現、根據臨床表現、X線檢查、痰菌檢查等作出診線檢查、痰菌檢查等作出診斷。斷。l1：分型：原發(fā)型肺結核、血行播散型肺結核：分型：原發(fā)型肺結核、血行播散型肺結核、繼發(fā)型肺結核、結核性胸膜炎、其他肺外結、繼發(fā)型肺結核、結核性胸膜炎、其他肺外結核核l2：病變范圍及空洞部位：病變范圍及空洞部位l3：痰結核菌檢查：痰結核菌檢查l4：活動性及轉歸：活

8、動性及轉歸l5：化療史：化療史.51l按結核的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、按結核的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫?；熓烦绦驎鴮憽如：原發(fā)性肺結核如：原發(fā)性肺結核 右中右中 涂（涂（-），初治。繼），初治。繼發(fā)性肺結核發(fā)性肺結核 雙上雙上 涂（涂（-），復治。血行播散型），復治。血行播散型肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺肺結核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并結核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。òl(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ绻璩林　⑻悄虿〉龋?、手術（如肺切除術如硅沉著

9、病、糖尿病等）、手術（如肺切除術后、胸廓成形術后等）可在化療后按并發(fā)癥、后、胸廓成形術后等）可在化療后按并發(fā)癥、并存病、手術等到順序書寫。并存病、手術等到順序書寫。.52l肺炎肺炎l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l支氣管擴張支氣管擴張l肺癌肺癌l肺膿腫肺膿腫l縱隔和肺門疾病縱隔和肺門疾病l其他發(fā)熱性疾病其他發(fā)熱性疾病.53.54.55l含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核。l每日用藥方案每日用藥方案：l強化期強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，乙胺丁醇，頓服，2個月。個月。l鞏固期鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，：異煙肼

10、、利福平，頓服，4個月個月l簡寫：簡寫：2HRZE/4HR.56l間歇用藥方案：間歇用藥方案：l強化期：強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，次，2個月個月l鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周每周3次，次，4個月。個月。l簡寫為：簡寫為：2H3R3Z3R3/4H3R3.57l每日用藥方案每日用藥方案l強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月。個月。l鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，鞏固期：異煙肼、利

11、福平和乙胺丁醇，頓服，頓服，4-6個月。鞏固期治療個月。鞏固期治療4個月時，個月時，痰菌末陰轉，可繼續(xù)延長治療期痰菌末陰轉，可繼續(xù)延長治療期2個月。個月。l簡寫：簡寫：2HRZSE/4-6HRE.58l間隙用藥方案間隙用藥方案l強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，次，2個月。個月。l鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，隔日一次或每周三次，6個月。個月。l簡寫：簡寫：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3.59l每天用藥方案每天用藥方案l 強

12、化期：強化期：2HRZ頓服；鞏固期頓服；鞏固期4HR;l間歇用藥方案間歇用藥方案l 強化期：強化期：HRZ隔天一次或每周隔天一次或每周3次，次，2個月；鞏固期：個月；鞏固期：HR隔天一次或每周隔天一次或每周3次，次，4個月。簡寫：個月。簡寫：2H3R3Z3/4H3R3.60l耐藥或耐多藥結核多由不規(guī)律、不合耐藥或耐多藥結核多由不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施所致。理用藥和無任何管理措施所致。l根據藥敏結果，詳細詢問過去用藥史根據藥敏結果，詳細詢問過去用藥史，選擇，選擇23種敏感或未曾使用過的抗種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期最好由結核藥物，強化期最好由5種藥組成種藥組成，鞏固期至少，鞏

13、固期至少3種藥，并實施全程督種藥，并實施全程督導化療管理完成治療。一般在痰菌陰導化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉后繼續(xù)治療轉后繼續(xù)治療1824個月左右。個月左右。.61l注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和和KM或或AK為單向交叉耐藥，對為單向交叉耐藥，對SM耐藥者耐藥者可選用可選用KM或或AK中的一種，而耐中的一種，而耐KM或或AK者者則不能再用則不能再用SM。l可供耐藥病例選擇的藥有

14、：氧氟沙星、左氧氟可供耐藥病例選擇的藥有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸、沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸、AK、卷、卷曲霉素等。曲霉素等。.62.63.64.65.66.67.68.69 藥藥 名名 注注 意意 事事 項項 異煙肼異煙肼 （H，INH） 避免與抗酸藥同時服用避免與抗酸藥同時服用注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態(tài)注意消化道反應、肢體遠端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能 利福平利福平 （R，RFP） 服藥后體液及分泌物呈桔黃色服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能 鏈霉素鏈霉素（S，SM） 用藥前和用藥后每用藥前和用藥后每12個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調個月進行聽力檢查，注意有無平衡失調監(jiān)測尿常規(guī)監(jiān)測尿常規(guī) 吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸注意關節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用孕婦禁用 乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB） 用藥后用藥后12個月進行個月進行1次視力和辨色力檢查次視力和辨色力檢查幼兒禁用幼