心衰患者的容量管理

1、.心衰患者的容量管理心衰患者的容量管理心血管內(nèi)科.宋慶齡愛心醫(yī)院宋慶齡愛心醫(yī)院Contents/目錄心力衰竭的定義心力衰竭的定義容量管理重要性及方案容量管理重要性及方案容量管理的注意事項容量管理的注意事項容量管理的容量管理的問題小結(jié)問題小結(jié).心力衰竭的定義心力衰竭的定義.心力衰竭的定義心力衰竭的定義-癥狀左心衰竭：左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫.右心衰竭：右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。 心力衰竭的定義心力衰竭的定義-癥狀.容量管理重要性及方案容量管理重要性及方案.容量管

2、理的重要性及方案容量管理的重要性及方案維持患者容量平衡是控維持患者容量平衡是控制心衰的關鍵之一制心衰的關鍵之一容量不足（攝入不足容量不足（攝入不足,丟失過度丟失過度,利尿劑利尿劑的過度利用）則導致低血壓癥狀及影響的過度利用）則導致低血壓癥狀及影響腎功能和電解質(zhì)平衡腎功能和電解質(zhì)平衡容量過度會加重心衰癥狀容量過度會加重心衰癥狀123預防發(fā)生急性心力衰預防發(fā)生急性心力衰竭及心衰加重竭及心衰加重改善心衰癥狀改善心衰癥狀減少慢性心力衰竭患者住減少慢性心力衰竭患者住院率及縮短住院時間院率及縮短住院時間456 容量管理的重要性容量管理的重要性.容量管理的重要性及方案容量管理的重要性及方案（一）（一）液體液

3、體潴留的評價方法潴留的評價方法 （二）利尿劑的選擇與應用方案（二）利尿劑的選擇與應用方案 （三）限（三）限水水、限、限鈉鈉措施措施 （四）（四）做好護理相關記錄做好護理相關記錄 容量管理的方案容量管理的方案.容量管理的方案容量管理的方案-液體潴留的評估 （一）液體潴留的評估（一）液體潴留的評估 癥狀：癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹 查體：查體：體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標），頸靜脈怒張（最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。 輔助檢查：輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高。.容量管理的方案

4、容量管理的方案-利尿劑的選擇與應用1、利尿劑的選擇所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者均所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者均應給與利尿劑應給與利尿劑1.輕度水鈉潴留：噻嗪類、保鉀利尿劑2.明顯水鈉潴留：袢利尿劑或聯(lián)合應用噻嗪類及保鉀利尿劑；3.根據(jù)電解質(zhì)情況選用利尿劑：低鉀、高鉀、低鈉等； （二）（二）利尿劑的選擇與應用利尿劑的選擇與應用.容量管理的方案容量管理的方案-利尿劑的選擇與應用2、利尿劑的療效評價1.用量不足：液體潴留無改善或改善不明顯；2.用量過大：低血壓、血容量不足、電解質(zhì)嚴重紊亂等；3.利尿劑失效的原因：休息不夠充分、用藥方法不當、嚴重電解質(zhì)紊亂、腎血

5、流量降低、攝入鈉過多、有并發(fā)癥存在、嚴重低氧血癥及高二氧化碳血癥、同時應用降低利尿劑作用的藥物等。. 心力衰竭患者的限水一般是指在臨床實踐中通過限制心力衰竭患者攝取各種形式的水(飲水、食物中的水或因治療需要輸入體內(nèi)的水等)，以達到避免增加容量負荷或心臟負擔的目的Evangelista等對82例心力衰竭患者進行飲食(包括限水)依從性調(diào)查顯示其依從率為71Evangelista LS，Berg J，Dracup KRelationship between psychosocial variables and compliance in patients with heart failureJHea

6、rt Lung，2001，30(4)：294301* Luyster等對88例植入式心臟起搏器心力衰竭患者飲食(包括限水)依從性的研究表明，只有16的患者能在所有時間保持遵從飲食(包括限水)的建議，63的患者能遵從飲食(包括限水)的建議。Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad JDepression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an implantable cardioverter defib

7、rillatorJJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17. 容量管理的方案容量管理的方案-限水、限鈉措施1.限水的概念2.限水的依從性（三）限水、限鈉措施（三）限水、限鈉措施.3.依從性的影響因素 缺少自我激勵和自制力 患者的精神狀況 患者對自身疾病認識不夠 難以忍受治療及疾病本身產(chǎn)生的生理改變4.對心力衰竭患者的負面影響 口渴是限水常見的主訴之一 限水也會導致集中力及警覺性的下降 造成患者脫水、灌注不足 導致活動障礙、便秘、認知障礙和皮膚黏膜干燥不適等癥狀容量管理的方案容量管理的方案-限水、限鈉措施.5.控制飲水的方法 找出喝水的杯子，做好標記 不口渴時不要喝水

8、 如果嘴干，可以嘗試含一塊冰 盡量避免進食湯、果凍、酸奶、冰激凌等液體食物。 要關注每天所吃食物、水果中的含水量6.限 鈉 要 點 限水：嚴重低鈉血癥（血鈉130mmol/L），液體攝入1.5L/天； 心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要 要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高 鈉鹽攝入: 輕度心衰23 g/d 中-重度心衰患者應2 g/d 慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥容量管理的方案容量管理的方案-限水、限鈉措施.常用食物含鹽量表容量管理的方案容量管理的方案-限水、限鈉措施.容量管理的方案容量管理的方案-做好護理相關記錄（24H） 1、入量記錄細則：固體食物

9、含水量折算（見附表），流質(zhì)食物含水量折算，24h飲水量；24h靜脈輸入量，皮下注入液體量，24h口服藥液量，輸血量等。 2、出量記錄細目：24h尿量，滲出液劑量，汗液，糞便含水量，呼吸道失水，嘔吐物含水量，穿刺液，引流液，抽血量等。 （四）做好護理相關記錄（四）做好護理相關記錄-24小時出入量小時出入量（1）記錄出入量細則：.正常成人每日水的出入量平衡量容量管理的方案容量管理的方案-做好護理相關記錄（24H）來源 量（ml) 攝入量（ml) 排除器官 排出量（ml) 飲水或飲料 1200 腎臟（尿） 1500食物 1000 皮膚（蒸發(fā)） 350 內(nèi)生水 300 肺（呼吸） 500 大腸（糞便）

10、 150合計 2500 合計 2500 .容量管理的方案容量管理的方案-做好護理相關記錄（24H）食物食物單位單位原料重量原料重量（克）（克）含水量含水量（克）（克）米飯1碗100240大米粥1碗50400饅頭1個5025菜包1個15080蛋糕1個5025雞蛋1個4030餛飩1碗100350牛奶1大杯250217豆?jié){1大杯250230牛肉/10069豬肉/10029青菜/10092豆腐/10090冬瓜/10097常用食物含水量表.容量管理的方案容量管理的方案-做好護理相關記錄（24H）常見水果含水量表. 認識不深，計算方法不標準，記錄不及時，對糞便、嘔吐物、汗液、引流液及傷口滲出液中出量的計算

11、及記錄是薄弱環(huán)節(jié)，普遍存在對呼吸、皮膚、代謝等不易測量項目的漏記?；颊呒凹覍賹Τ鋈肓坑涗洸粔蛑匾?。容器無刻度，僅憑主觀估計記錄出入量，對患者各種飲食水量的計算缺乏科學標準等。容量管理的方案容量管理的方案-做好護理相關記錄（24H）（2）記錄出入量存在的問題. 對護理人員進行有關出入量計算等專業(yè)知識的培訓。 護士長應該加強對出入量記錄的管理及質(zhì)量跟蹤檢查指導，要求護理人員做好出入量記錄的交接班。 積極爭取患者及家屬的配合。 訂制更科學、更準確的食物含水量表及專門的出入量記錄表，為正確記錄出入量提供科學的依據(jù)。 避免對汗液、傷口滲出液等不易測量項目的漏記。 科室可配備方便稱量用的臺秤，并盡量為患者

12、提供帶有刻度的固定容器或患者自備，以方便出入量的記錄和計算。容量管理的方案容量管理的方案-做好護理相關記錄（24H）（3）解決對策 定時間定時間定體重秤定體重秤定著裝定著裝空腹空腹3天體重增加大于2Kg.容量管理的注意事項容量管理的注意事項.容量管理的注意事項容量管理的注意事項1.滴速：嚴格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴重心衰病人：成人20滴/min，嬰幼兒10滴/min；最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)、還要注意酸堿及滲透壓的平衡3.負平衡管理：應用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；5.難治性心衰患者嚴格控制液體入量：24小時總?cè)肓恳丝刂圃?500ml。 24小時補液量宜控制在補液量+800ml。每日出入量應依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應負5001000ml，肺泡性肺水腫應負10001500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡15002000ml6.利尿劑的劑量應當根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在13天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。.容量管理的容