肱骨近端骨折髓內(nèi)釘手術(shù)技巧

1、肱骨近端骨折髓內(nèi)釘手術(shù)技巧來源：丁香園作者：小小老虎肱骨近端骨折是到急診科處理的最常見的骨骼損傷之一，數(shù)十年前，大部分肱骨近端骨折均采取非手術(shù)治療，但是研究發(fā)現(xiàn)超過一半的肱骨近端骨折為需要手術(shù)的復雜移位性骨折。新型內(nèi)固定器械的出現(xiàn)以及患者自身對早期功能康復的要求使得肱骨近端骨折手術(shù)治療的比例在逐漸增高。與此同時，Neer 關(guān)于肱骨近端骨折不穩(wěn)定的判斷標準（45成角畸形和骨折塊 1cm 的移位）也不再被外科醫(yī)生接受。最近一些年，治療肱骨近端骨折出現(xiàn)了不少新型內(nèi)固定器械，包括角度鎖定鋼板和可以多角度穩(wěn)定的髓內(nèi)釘。新型內(nèi)固定器械具有生物力學方面的優(yōu)勢，但是肱骨近端骨折骨不連和二次手術(shù)的發(fā)生率仍然很高

2、，大多數(shù)的并發(fā)癥出現(xiàn)在那些原始骨折為內(nèi)翻移位的患者。德國的 StefaanJ.B 進行了一項臨床研究，探討并介紹第三代髓內(nèi)釘技術(shù)治療肱骨近端骨折的方法和臨床效果，其研究結(jié)果發(fā)表在 2013 年第 28 卷的 TechniquesinOrthopaedics 上。一般注意事項及原則對于移位型肱骨近端骨折，只有對骨折進行解剖復位和堅強的固定，才可以使骨折患者早期開展功能鍛煉，從而獲得最佳的功能恢復。StefaanJ.B 等人認為當復位滿足以下標準時就可被認為是達到“解剖”復位：關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折移位完全糾正；肱骨頭既不內(nèi)翻也不外翻；肱骨頭相對肱骨干的前傾角或后傾角小于 20；任何方向上大小結(jié)節(jié)骨折塊的移

3、位均小于 3mm；肱骨頭和肱骨干之間的移位小于 5mm。絕大多數(shù)的移位型肱骨近端骨折發(fā)生在老年骨質(zhì)疏松女性患者身上。穩(wěn)定的固定需要良好的骨質(zhì)，只有肱骨近端上方和后內(nèi)側(cè)存在優(yōu)良骨質(zhì)才能達到穩(wěn)定固定的效果。肱骨近端骨折的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺少支撐是骨折治療失敗的一個主要原因。髓內(nèi)釘所受的應力集中要小于側(cè)方固定的鋼板。和角度鎖定鋼板相比，髓內(nèi)釘在力學上的強度更高。在髓內(nèi)釘上斜行置入肱骨距螺釘還可以增加存在內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損的骨折穩(wěn)定性。因為需要通過肩袖進行置入髓內(nèi)釘，造成肩袖損傷，髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折曾經(jīng)遭到批評。但是早期的髓內(nèi)釘所出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能不良，往往是由于骨科醫(yī)師進針時對肩袖的處理不當而造成。有研究

4、證明使用肩峰前方入路（切開岡上?。┲冕敾颊叩膬?yōu)良率要明顯好于肩峰外側(cè)入路（切開岡下?。?4%vs50%）。手術(shù)前的準備通過常規(guī)影像學檢查（肩關(guān)節(jié)真正前后位片及側(cè)位片，必要時加用腋位片）確診肱骨近端骨折，根據(jù) H-G-L-S- 分型系統(tǒng)對骨折進行分類。如果普通 X 光片無法了解骨折情況，則進行 2mm 薄層的肩關(guān)節(jié) CT 掃描。對骨折細節(jié)的充分了解有助于術(shù)者在選擇盡量小的切開方式下復位移位的骨折，從而達到“解剖”復位骨折的目的。對患肢的神經(jīng)血管情況進行評估，尤其要注意腋神經(jīng)功能。手術(shù)技巧和方法步驟 1：體位相對于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，作者優(yōu)先選擇全麻下手術(shù)?；颊呱碁┮挝?，不影響透視，頭部被牢固的固

5、定以避免對臂叢神經(jīng)的牽拉。如果全麻狀態(tài)下的患者擺放沙灘椅位，則改為平臥位，在患肩下方墊高。無論選擇哪種體位，必須保證能夠牽拉肢體使肱骨頭位于肩峰前方。肱骨頭和肩峰的距離太小會造成髓內(nèi)釘?shù)倪M針點偏前，這是導致骨折復位和固定失敗的一個主要原因。在消毒鋪巾前，對整個肩部及肱骨近端區(qū)域進行前后位和軸位的透視以確認手術(shù)過程中可以完成肱骨近端的透視。步驟 2入路從肩峰前端向外側(cè)和遠端切開皮膚，根據(jù)復位和固定結(jié)節(jié)骨折塊的需要延長切口。對于單純的肱骨近端 2 部分骨折，3cm 的切口通常就足夠了。切口遠端可向下延伸，通過三角肌的前側(cè)和中間肌纖維間隙平面向下延長，大多數(shù)的患者此處的三角肌肌纖維呈現(xiàn)明顯不同的走形

6、。注意不要損傷位于三角肌深處的腋神經(jīng)。通常情況下，用手指可以觸摸到腋神經(jīng)。這一切口還可以按照 MichaelGardener 介紹的方法向遠端延長形成擴大的前外側(cè)肩關(guān)節(jié)入路。如果需要廣泛顯露肱骨近端（例如治療復雜的四部分肱骨近端骨折時），可以將三角肌在肩峰處骨膜下剝離 1.5cm 至 2cm，在手術(shù)結(jié)束時，要將切開分離的組織進行細致的縫合修復。步驟 3：復位必須要恢復肱骨頭相對于肩胛盂的位置。在三部分肱骨近端骨折中，肱骨頭會在附著在肱骨頭上的肩袖肌肉的牽拉下發(fā)生典型的旋轉(zhuǎn)移位。治療極不穩(wěn)定的肱骨近端骨折，需要使用 1.6mm 克氏針橫向穿過復位后的肱骨頭將其固定在肩胛盂上以維持復位。為了便于復

7、位肱骨頭，間隔大概 1-2cm 插入 2 枚 2mm 克氏針，2 枚克氏針要比 1 枚克氏針更容易控制肱骨頭的旋轉(zhuǎn)。當肱骨頭解剖復位后，處理移位的結(jié)節(jié)骨折塊就會變的容易。因為結(jié)節(jié)骨折塊的移位3mm 就會造成機械撞擊，改變肩袖的作用力，進而改變肩關(guān)節(jié)的動力學，所以結(jié)節(jié)骨折塊必須解剖復位。復位的結(jié)節(jié)骨折塊可以通過克氏針固定，但是對于骨質(zhì)疏松或者結(jié)節(jié)骨折塊粉碎的患者，通常需要使用縫線捆綁縫合進行處理。牢固的縫線可以將肩袖重建固定在肌腱位于骨質(zhì)上的止點。將肩袖前方的部分（如肩胛下肌腱）和后方（如岡下肌肌腱和小圓肌肌腱）固定在一起，包裹肱骨頭，重建形成肱骨近端的“蛋杯”結(jié)構(gòu)。最后，將肱骨干部分與接近解剖

8、復位的肱骨近端進行復位。通常通過簡單的牽引和閉合手法復位就可以達到骨折復位目的，但有時也需要插入鉤子進行輔助復位。復位過程中必須非常小心以避免損傷腋神經(jīng)或者肱骨距內(nèi)側(cè)的肱骨近端后路回旋動脈。必須注意，只有恢復主要骨折塊的對線才能確定正確的髓內(nèi)釘進針點，肱骨頭和肱骨干的移位必須在進行固定前得到糾正。步驟 4：插入髓內(nèi)釘在岡上肌大結(jié)節(jié)止點肱二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)后方 1cm 處切開岡上肌肌腱，根據(jù)肌腱纖維方向做長約 2cm 的縱行切開。使用縫線或小拉鉤牽拉以保護肌腱顯露肱骨頭。準確的進釘點能夠決定后面的復位結(jié)果。正確的進釘點位于肱二頭肌后方肱骨頭頂點，位于肱骨干正側(cè)位片的解剖軸線上。定位桿的位置和方向必須

9、經(jīng)過正側(cè)位的透視進行確定，如果位置不良，必需進行調(diào)整。常見的錯誤是定位桿太過偏外或偏前，而這都將導致骨折復位不良，因為髓內(nèi)釘?shù)慕私K點不在最佳骨質(zhì)部位并有可能損傷岡上肌止點從而影響髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤姸龋ㄎ粭U擴開肱骨頭后，插入髓內(nèi)釘，需要注意一定要將髓內(nèi)釘盡量貼近堅硬的軟骨下骨，因此髓內(nèi)釘必需進入軟骨下 2-3mm，如果髓內(nèi)釘?shù)奈恢眠^低，例如為使用斜行肱骨距螺釘固定時，則必需加用延長尾帽從而使髓內(nèi)釘近端位于最佳骨質(zhì)區(qū)域。步驟 5：鎖定髓內(nèi)釘?shù)慕撕瓦h端均使用螺釘進行鎖定。對于近端鎖定，必需形成角度穩(wěn)定性。應盡可能將鎖定螺釘擰入骨質(zhì)良好的肱骨近端后內(nèi)側(cè)區(qū)域，但是，也應避免螺釘進入肱二頭肌肌腱溝。近端

10、至少需要置入 3 枚鎖定螺釘固定肱骨頭，這對于骨質(zhì)疏松和嚴重干骺端粉碎的患者尤其重要。為避免螺釘穿入盂肱關(guān)節(jié)，鉆孔的時候應注意不要鉆透軟骨下骨，使用鈍的的螺釘絲攻，并用多方向透視來證實。最近端的螺釘需要進行良好的埋頭處理以避免肩關(guān)節(jié)外展時出現(xiàn)肩峰下撞擊。為避免結(jié)節(jié)骨折塊再次移位，應用縫線穿過肩袖前上方和后方將其固定在鎖定螺釘頭部或周圍。遠端鎖定螺釘應優(yōu)先選擇多平面穩(wěn)定或角度穩(wěn)定固定，這樣可以最大程度的減少髓內(nèi)釘轉(zhuǎn)動。通過使用額外的肱骨距螺釘也可以增加髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性。肱骨距螺釘從側(cè)方向上 135插入近端內(nèi)側(cè)，支撐肱骨頭前內(nèi)側(cè)并加強骨折端內(nèi)側(cè)支撐。對于原始骨折為內(nèi)翻移位或者骨折內(nèi)側(cè)粉碎的肱骨近端骨

11、折尤其需要使用肱骨距螺釘。骨折端內(nèi)側(cè)的輕微嵌插對于維持良好的骨折復位是一個非常重要的因素。步驟 6：術(shù)后處理因為術(shù)后鎮(zhèn)痛的原因?qū)⒒贾糜诘鯉е苿?。術(shù)后第一天即開始主動輔助運動。和被動運動相比，作者更喜歡主動的輔助運動，因為被動運動會導致對向肌的不自主收縮，而主動輔助運動則可以放松對向肌。術(shù)后 6 周，進行對抗重力的鍛煉。當出現(xiàn)骨痂愈合跡象時，就進行力量鍛煉。至少觀察受傷后 1 年的功能恢復情況。圖 1患者被置于沙灘椅位。前臂必須可以外展從而使進釘點位于肩峰前方。圖 2進釘點必須位于前后位透視時的肱骨頭頂點和側(cè)位透視時的肱骨頭的中點圖 3A 復雜的肱骨近端 H-G-L-S 四部分骨折，肱骨頭關(guān)節(jié)

12、面劈裂（箭頭）并且肱骨頭內(nèi)翻 B術(shù)中最后的透視影像C術(shù)后 1 年的影像和臨床結(jié)果（左肩手術(shù)）臨床結(jié)果作者使用第三代肱骨近端髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折 34 例，其中男性 10 例女性 24 例，平均年齡 75 歲，其中一例女性患者為雙側(cè)肱骨近端骨折。其中 60-69 歲 14 例，70-79 歲 6 例，80-89 歲（包括雙側(cè)骨折患者）11 例，90 歲以上 3 例。二部分骨折 7 例，三部分骨折 16 例，四部分骨折 12 例；肱骨頭外翻 7 例，內(nèi)翻 14 例；骨折內(nèi)收移位 13 例，外展移位 6 例。本組患者未出現(xiàn)骨折愈合障礙，2 例患者出現(xiàn)了復位丟失，其中 1 例患者進行了肩關(guān)節(jié)置換，而

13、另一例患者（超過 90 歲）拒絕進一步處理。有 4 例患者螺釘進入盂肱關(guān)節(jié)，2 例患者出現(xiàn)疼痛；而另外 2 例（螺釘僅僅穿出軟骨下骨板）患者完全沒有癥狀，螺釘沒有繼續(xù)穿出也沒有出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)的改變。對出現(xiàn)癥狀的 2 名患者，作者取出了螺釘。1 例患者的肱骨距螺釘出現(xiàn)了移位，但骨折未出現(xiàn)復位丟失，因此去除了肱骨距螺釘。總體來說：本組 35 例肱骨近端骨折 6 例（17.5%）出現(xiàn)了髓內(nèi)釘裝置并發(fā)癥。有 12% 的患者進行了二次手術(shù)（1 例肩關(guān)節(jié)置換，3 例取出螺釘）。通過分析比較，作者認為此組研究對象的治療結(jié)果和既往文獻報道的角度穩(wěn)定鋼板治療效果相似，與以往的肱骨近端髓內(nèi)釘相比，第三代肱骨近端髓內(nèi)釘設(shè)計上具有角度穩(wěn)定固定、直的進釘點、斜行肱骨距螺釘、遠端多平面（角度穩(wěn)定）鎖定螺釘?shù)奶攸c。對于肱骨近端骨折來說是一種有價值的治療選擇，可用于二部分、三部分、四部分的肱骨近端骨折。譯者：本文作者詳細介紹了第三代肱骨近端髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)技巧和臨床研究，對于復雜肱骨近端骨折來