中心靜脈穿刺置管術(shù)及常見并發(fā)癥的處理

1、2022-3-5山東省千佛山東省千佛山醫(yī)院山醫(yī)院1深靜脈穿刺置管深靜脈穿刺置管 術(shù)及常見并發(fā)癥的處理術(shù)及常見并發(fā)癥的處理山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李濤主任醫(yī)師李濤主任醫(yī)師 概述概述 經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接理學(xué)參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利途便利途徑徑。是重癥醫(yī)學(xué)科是重癥醫(yī)學(xué)科、急癥科、急癥科、手術(shù)室等臨床專業(yè)科室救治危重人不可缺手術(shù)室等臨床專業(yè)科室救治危重人不可缺少的手段。少的手段。 歷史歷史 1733 1

2、733年年 Stephen Hales Stephen Hales玻璃管插入母馬玻璃管插入母馬IJVIJV測壓測壓 1905 1905年年 Bleichroder Bleichroder首先用于人體首先用于人體 1929 1929年年ForssmanForssman確定確定對急救給藥意義對急救給藥意義 1952 1952年年 Awbaniac Awbaniac首次報告首次報告SCVSCV 1962 1962年年Wilson Wilson 介紹監(jiān)測介紹監(jiān)測CVPCVP 1966 1966年年 Hermosura Colleagues Hermosura Colleagues首先報告首先報告IJV

3、IJV適應(yīng)癥適應(yīng)癥 一、外周靜脈穿刺困難 二、大量快速輸液、擴容 三、須長期輸液治療 四、中心靜脈壓測定 五、特殊藥物治療（化療、高滲、刺激性） 六、需反復(fù)采血作實驗室檢查時 七、血液透析、血液凈化、血漿置換術(shù) 八、胃腸外營養(yǎng)治療 禁忌癥禁忌癥 一、凝血機制異?；蜓“迕黠@減少 二、上、下腔靜脈綜合癥 三、局部感染 四、穿刺部位嚴重畸形 五、燥動不安或不合作病人 常用穿刺部位常用穿刺部位 常用穿刺部位常用穿刺部位 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 頸內(nèi)頸內(nèi) 靜脈穿刺置管術(shù)靜脈穿刺置管術(shù) 解剖特征解剖特征 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈: :起始于顱底頸靜脈孔，全程由SCM覆蓋 上段

4、上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方 中段中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCVSCV匯合成無名靜脈匯合成無名靜脈 RIJVRIJV穿刺穿刺優(yōu)優(yōu)于于LIJVLIJV a. RIJVa. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. c. 右側(cè)無胸導(dǎo)管右側(cè)無胸導(dǎo)管 頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法靜脈穿刺操作方法 前路法前路法定定 位：位：a.病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者的左手中、食指在中線旁開3cm于SCM前緣向內(nèi)推開頸

5、總動脈，確認SCM前緣中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）進針。 b.在頸動脈三角處觸及頸總動脈，在波動的外側(cè)旁開 0.5-1.0cm， 相當于喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平處進針 。進針進針方向方向：針干與皮膚冠狀面呈30-45，針尖指向同側(cè)乳頭,一般在SCM中段后面進入IJV 中中路法路法 定位定位：病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)， IJV位于SCM下段 胸骨頭與鎖骨頭之間的三角中心位置，在三角形頂端處離鎖骨上緣23橫指處進針，針干與皮膚冠狀面呈 30，針尖與中線平行指向尾端，若試穿未成功，針尖向外偏斜5 10指向 SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后沿，常能成功。 后路法后路法定位：定位：SCM外側(cè)緣中、下13交點作為進 針

6、點（鎖骨上緣2-3橫指）進針：進針：病人肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干 呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窩方向:進針針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈。操作方法操作方法 物品準備物品準備 靜脈穿刺包，手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥 體位體位 a. 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b. 肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 C. 穿刺側(cè)大腿外展、外旋30-45 消毒、鋪巾消毒、鋪巾 定位定位、局麻、局麻 a. 1 procaine or 1% lidocaine 3-4ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管穿刺置管 a.a.穿刺路徑，保持負壓穿刺路徑，保持負壓 b. b.進入靜脈

7、，突破感，回血通暢，呈暗紅色，進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高壓力不高 c. c.置導(dǎo)絲，用力適當，無阻力，深淺合適，后置導(dǎo)絲，用力適當，無阻力，深淺合適，后退退有阻力時不有阻力時不能用力外拔能用力外拔 d. d.擴張器，擴張器，捻轉(zhuǎn)前進，擴張捻轉(zhuǎn)前進，擴張適適度度 e. e.置導(dǎo)管置導(dǎo)管 固定固定 縫線固定 ,敷料粘貼 注意事項注意事項 a. 進針深度進針深度 ：一般1.5-3cm，肥胖者2-4cm b. b. 穿刺失?。捍┐淌。哼M針方向與角度不合適，靜脈張力過低，被推扁后貫穿 c.有回血，外套管推進有困難：頂于對側(cè)壁掌握多種進路掌握多種進路 a.避免一種進路反復(fù)多次穿刺

8、b.注意病人體位和局部解剖標志 置管長度置管長度 a.男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果 c.回血不暢 避免空氣進入避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾并發(fā)癥并發(fā)癥 誤穿動脈：誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈發(fā)生率4.5-23% 原因原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)，比鄰關(guān)系不清 處理處理： a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生 血腫 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形 成血氣胸。肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng) 特別謹慎氣氣 胸胸 為為常見的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥，0.5-5%0.

9、5-5%原因：原因：a.操作技術(shù)不熟練； b.病人不配合，煩燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘連 氣氣 胸胸1.1.一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀自行閉合一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀自行閉合2.2.應(yīng)用呼吸機應(yīng)用呼吸機的病人易出現(xiàn)張力性氣胸的病人易出現(xiàn)張力性氣胸表現(xiàn)表現(xiàn)： 呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低或消失，胸透確診。處理：處理： 胸膜腔穿刺置管閉式引流術(shù) 氣氣 栓栓少見，但可致命少見，但可致命 原因：原因：a.穿刺置管過程中，未按常規(guī)操作，手指未堵針尾，部分CVP低的病人，操作過程中空氣進入發(fā)生氣栓 但機率極低。b.導(dǎo)管接頭脫開或裂縫，占氣栓發(fā)生率的71-93%（100ml空氣即可致命） 表現(xiàn)表現(xiàn)

10、： a.突發(fā)呼吸困難 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：診斷： a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b.心尖部可聞及水輪樣雜音 c.超聲波檢查有助于診斷 處理：處理： a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán) d.高壓氧治療心包填塞心包填塞 不常見，國外34例中死亡率為70發(fā)生率右房44，右室36 原因：原因： a.引導(dǎo)鋼絲或置管過深 b.導(dǎo)管質(zhì)地較硬，不光滑. c.心臟原有病理性改變 表現(xiàn)表現(xiàn) a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛 呼吸困難 b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠 急救：急救： a.立即中止經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸

11、注 b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平 c.若經(jīng)導(dǎo)管吸出的液體很少，病情又未得到改 善，考慮行心包穿刺減壓 感染感染 由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大,約在0.01-27.3%0.01-27.3%。最近PaffesmanPaffesman統(tǒng)計美國176000176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關(guān)此感染發(fā)生率2-10%。神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損傷原因：原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)表現(xiàn)：上臂有觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或調(diào)整穿刺部位淋巴管損傷：淋巴管損傷：左側(cè)左側(cè)IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯

12、入，誤穿可致淋巴管損傷，同時穿破胸膜可致乳糜胸 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈1 1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率相對較低）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率相對較低2 2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3 3）特別適用于頸部手術(shù)病人；）特別適用于頸部手術(shù)病人；4 4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜）置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。5 5）ICUICU病人較多的氣管切開率，因此病人較多的氣管切開率，因此SCVSCV在在ICUICU應(yīng)應(yīng)用更普遍。用更普遍。 特點特點鎖骨下靜脈特點 1、解剖標志明顯，即使嚴重外傷

13、或危重 病人也易于識別。 2、不影響氣管插管及人工呼吸。 3、置管后不影響病人活動，便于護理。鎖骨下靜脈的解剖鎖骨下靜脈的解剖 腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長度大約3-4cm 前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌 鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi)，側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達0.5-1.0cm。鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路 穿刺方法穿刺方法一、鎖骨下徑路一、鎖骨下徑路 體 位體 位 ： 上 肢 垂 于 體 側(cè) 并 略 外 展 ， 頭 低 足 高

14、1 5 肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 穿刺點定位：穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm 皮膚消毒：皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚 上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪無菌洞巾 穿刺穿刺 先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻 右手持連結(jié)注射器之穿刺針，保持負壓針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。 針干與平面呈25-30，進針3-5cm。要求：要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣原因：胸膜壁層可超過第一肋2.5cm 鎖骨上徑路鎖骨上徑路體位：體位：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖 骨上窩穿刺點定位：穿刺點定位：胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0

15、cm消毒鋪巾消毒鋪巾 穿刺穿刺 針干與鎖骨或矢狀切面呈45角 在冠狀面針干呈水平或略前偏15 朝向胸鎖關(guān)節(jié) 進針1.5-2.0cm并并發(fā)癥發(fā)癥 一、氣胸：較常見，發(fā)生率210，與操作者熟練程度成反比。 原因 ：操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)不熟悉。進針角度 及方向不正確，病人煩躁不配合，機械通氣潮氣量過大或應(yīng)用較大PEEP。 表現(xiàn) ：局限性氣胸時病人可無癥狀，胸膜破損較大或發(fā)生張力性氣胸時，病人可有呼吸困難、血氧飽和度降低，患側(cè)呼吸音低等癥狀及體征。 處理：及時胸腔穿刺閉式引流并發(fā)癥并發(fā)癥 二：血胸、血氣胸、水胸、乳糜胸：二：血胸、血氣胸、水胸、乳糜胸： 1 1、原因：、原因：穿刺過程中將靜脈或動脈撕裂或穿透，同時又將胸膜刺破，血液經(jīng)破口流入胸腔形成血胸，若同時有氣體進入，則形成血氣胸，同時傷及乳糜管則形成乳糜胸，由于胸腔存在負壓，可造成血液大量流入，若導(dǎo)管誤置入胸腔內(nèi)，液體注入胸腔，可導(dǎo)致水胸 2、表現(xiàn)：基本同氣胸但更嚴重。 3、處理：一旦發(fā)生，及時穿刺引流，同時給與止血藥物，必要時手術(shù)治療。并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥解剖特點解剖特點穿刺方法穿刺方法并發(fā)癥并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管感染的相關(guān)因素及預(yù)防對策感染的相關(guān)因素及預(yù)防對策