等級醫(yī)院評審整改報告

1、廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報告廣豐縣衛(wèi)生局：2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價客觀真實。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個月時間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報如下：一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：1、急診科存在人員配備不足整改：(1)加強(qiáng)急診科建設(shè)與指南的

2、學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；(2)已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實到急診科，實行24小時值班；(3)建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。2、出院患者健康教育制度存在問題整改：(1)提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；(2)已根據(jù)醫(yī)院的實際，制定了出院患者健康教育制度。(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題整改：(1)提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；(2)加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

3、(3)已按制度要求進(jìn)行審批；(4)醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲具體措施未落實的問題整改：(1)制定符合本院實際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎懲辦法和實施細(xì)則；(2)每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。(3)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。5、醫(yī)保 三特”及 三個目錄”范圍外的項目，患者知情同意存在問題整改：(1)加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；(2)制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；(3)醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)

4、科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時對國家醫(yī)保政策有更深的了解。6、患者預(yù)約登記本不完整的問題整改：(1)提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；(2)加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；(3)醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實施患者預(yù)約登記工作。7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)即時結(jié)算問題整改：hiss 系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實現(xiàn)即時結(jié)算。8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。9、就診環(huán)境布局欠合理整改

5、：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝輅配輅，方便患者。12、醫(yī)院財務(wù)制度比較簡單，難以有效落實的問題整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實際制定醫(yī)院財務(wù)制度，現(xiàn)已落實到位。13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定

6、2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃 制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。14、職工繼續(xù)教育存在的問題整改：制定了繼續(xù)教育實施方案和 2013年繼續(xù)教育工作計劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人 員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年 ，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講 抗菌藥物臨床應(yīng)用，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動記錄存在問題整改：建立健

7、全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)演練。同時做到對活動有記錄、有照片等材料。17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對 消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。19、后勤保障制度落實操作的問題整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實，有 效地保障了醫(yī)院工作的正常運行。20、萬元以上醫(yī)療

8、設(shè)備建檔問題整改：組織了財務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位谿貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：1、危急值報告報告與處理流程存在的問題整改：建立、健全了危急值報告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。2、醫(yī)務(wù)人員主動報告（不良）事件的激勵機(jī)制存在問題篇二：醫(yī)院等級評審整改與計劃表醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表一類指標(biāo)（否

9、決指標(biāo)）醫(yī)院等級評審自查情況及整改計劃表二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級評審整改計劃平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計劃各科室：2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī) 醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計劃。一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整改計劃：進(jìn)一步貫徹落實衛(wèi)生部 醫(yī)師定期考

10、核管理辦法 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)？2007?66 號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于 進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)？2010?208 號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院 醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃 具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、 中醫(yī)經(jīng)典理論：包含黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要 略、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。二、重點專科（責(zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：高層次人才貯備不足，采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點專科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。（轉(zhuǎn)載于：等級醫(yī)院評審整改報告）整改計劃：以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為

11、基點，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點?？迫瞬排囵B(yǎng)本著 優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、 優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用走出去、請進(jìn) 來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊伍建設(shè)。三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計劃：嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的病歷書寫規(guī)范、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點評，與

12、病歷 質(zhì)控情況一起刊登在醫(yī)院質(zhì)量信息上。四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。整改計劃：切實提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案 ，定期組織召開疑難病例討論 。通過疑難 病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重 要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用 。今后，醫(yī)院將

13、進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作 、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體 診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。五、中醫(yī)治療難點、專家組反饋意見：部分臨床科室中醫(yī)治療難點不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點問題，并認(rèn)真分析，提出切實可行的解決思路和措施。整改計劃：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平 ，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程 。避免西學(xué) 中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié) ，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平 ，辨 證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查 。六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：臨床

14、科研立項偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報高一級的科研課題。整改計劃：進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎勵機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院?？蒲泄ぷ骷钷k法，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎和科技先進(jìn)集體和個人獎進(jìn)行獎勵。七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：繼續(xù)教育項目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項目的申報力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項目。整改意見：醫(yī)院將通過多種渠道開展繼

15、續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員年度考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理條例與計劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人 。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制 。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報送整 改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查 。二0一二年十二月十日附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計劃表篇四：等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計委黃祖瑚副主任在2014年揚(yáng)泰醫(yī)院協(xié)會年會上的主題報告摘要，針對等級醫(yī)院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實際情況認(rèn)真查找