蛛網(wǎng)膜下腔出血PPT

1、關于蛛網(wǎng)膜下腔出血PPT第一頁，共45頁幻燈片 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤? ?腦血管局部薄弱而形成的腦血管局部薄弱而形成的瘤樣突起，宛如血管上吹瘤樣突起，宛如血管上吹出一個小的氣球，它是一出一個小的氣球，它是一種血管病，并非良性或者種血管病，并非良性或者惡性的實體腫瘤。惡性的實體腫瘤。 第二頁，共45頁幻燈片分類分類按形按形狀狀 u 囊囊 狀狀( (球形、葫蘆形、漏球形、葫蘆形、漏斗斗形形) )u 梭梭 型型u 夾層動脈瘤夾層動脈瘤u 不規(guī)則形不規(guī)則形第三頁，共45頁幻燈片第四頁，共45頁幻燈片 小小 一般一般 大大 巨大巨大 小于小于 0.6 1.6 0.6 1.6 大于大于 0.5 1.5 2

2、.5 2.50.5 1.5 2.5 2.5 單位單位cmcm分類分類按大小按大小第五頁，共45頁幻燈片蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型蛇形動脈瘤是巨大動脈瘤的一個亞型第六頁，共45頁幻燈片分型分型按病因按病因u先天性動脈瘤先天性動脈瘤 最為常見，占最為常見，占80-90%80-90%，大多呈囊狀，多，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處發(fā)生在腦底動脈環(huán)的分叉處u后天因素后天因素 與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤，占與動脈硬化有關，稱為動脈硬化性動脈瘤，占10-18%10-18%u感染性動脈瘤感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占又稱霉菌性或細菌性動脈瘤，占0.5-2%0.5-2%u外

3、傷性動脈瘤外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤，占又稱假性動脈瘤，占0.5%0.5%左右左右第七頁，共45頁幻燈片分型分型按部位按部位uwilliswillis環(huán)前循環(huán)動脈瘤（環(huán)前循環(huán)動脈瘤（85%85%） 頸內(nèi)動脈（頸內(nèi)動脈（30%30%）、大腦前動脈（）、大腦前動脈（30%30%）、大腦中動脈）、大腦中動脈（25%)25%) u willis willis環(huán)后循環(huán)動脈瘤（環(huán)后循環(huán)動脈瘤（15%)15%) 椎動脈椎動脈(3%)(3%)、基底動脈、基底動脈(10%)(10%)、大腦后動脈、大腦后動脈(2%)(2%)第八頁，共45頁幻燈片第九頁，共45頁幻燈片囊狀動脈瘤模式第十頁，共45頁幻燈片治治 療

4、療 1 1 保守治療保守治療 2 2 手術治療手術治療 開顱手術開顱手術 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療第十一頁，共45頁幻燈片手術方法手術方法1 1 開顱手術開顱手術夾閉夾閉包裹包裹切除切除動脈血管重建動脈血管重建載瘤動脈梗阻載瘤動脈梗阻2 2 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療血管栓塞術血管栓塞術 球囊閉塞球囊閉塞球囊輔助再塑形球囊輔助再塑形支架彈簧圈聯(lián)合技術支架彈簧圈聯(lián)合技術第十二頁，共45頁幻燈片手術方法手術方法 動動脈瘤脈瘤夾閉術夾閉術 顱內(nèi)動脈瘤治療的金標準顱內(nèi)動脈瘤治療的金標準開顱直視處理動脈瘤的手術方法。用動脈瘤夾，夾閉開顱直視處理動脈瘤的手術方法。用動脈瘤夾，夾閉動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性。

5、動脈瘤頸部，并保護載瘤動脈的通暢性。第十三頁，共45頁幻燈片顱內(nèi)動脈瘤夾閉過程顱內(nèi)動脈瘤夾閉過程第十四頁，共45頁幻燈片手術方法手術方法 夾閉術夾閉術 優(yōu)缺點優(yōu)缺點u有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管有效防止再出血，可清除顱內(nèi)出血，減輕腦血管痙攣痙攣u對設備及技術要求高，存在復雜動脈瘤顯露困難，甚對設備及技術要求高，存在復雜動脈瘤顯露困難，甚至無法暴露等問題至無法暴露等問題u老年患者不能很好耐受開顱手術，不能作為最佳老年患者不能很好耐受開顱手術，不能作為最佳選擇選擇u需要開顱、腦血管需要開顱、腦血管 和腦組織受影響，高風險。和腦組織受影響，高風險。第十五頁，共45頁幻燈片手術方法手術方

6、法栓塞栓塞術術 通過腦血管造影，明確動脈瘤部位、大小，通過腦血管造影，明確動脈瘤部位、大小，采用微導管技術將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，采用微導管技術將栓塞材料送入瘤體腔內(nèi)，使動脈瘤血栓化，達到治療目的。使動脈瘤血栓化，達到治療目的。第十六頁，共45頁幻燈片顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)治療 機理機理 機械性填塞 改變局部血流動力學因素 繼發(fā)血栓形成第十七頁，共45頁幻燈片機械性填塞機械性填塞 第十八頁，共45頁幻燈片改變局部血流動力學因素改變局部血流動力學因素第十九頁，共45頁幻燈片繼發(fā)血栓形成繼發(fā)血栓形成血液停滯血液停滯血栓形成血栓形成第二十頁，共45頁幻燈片單純彈簧圈栓塞 籃筐技術(

7、Basket technique) :首先送入一枚或多枚3D微彈簧圈于動脈瘤腔,由于3D微彈簧圈釋放后能在三維方向展開,從而構(gòu)成一個籃筐,使隨后送入的微彈簧圈被筐住而不易突入載瘤動脈,直至完全閉塞動脈瘤。該技術簡單、易行,目前臨床上較常用。第二十一頁，共45頁幻燈片單純彈簧圈栓塞 第二十二頁，共45頁幻燈片球囊輔助彈簧圈栓塞 球囊輔助下重建技術(Remodeling technique) :為防止微彈簧圈突入載瘤動脈,可在微導管插入動脈瘤腔后再經(jīng)引導管插入不可脫球囊導管至動脈瘤開口處,充盈球囊堵塞動脈瘤開口,然后前述籃筐技術閉塞動脈瘤。第二十三頁，共45頁幻燈片第二十四頁，共45頁幻燈片支架輔

8、助技術 支架技術( stenting technique) :支架技術是采用Neuroform 等支架覆蓋動脈瘤頸,將寬頸動脈瘤變?yōu)檎i動脈瘤,再經(jīng)支架網(wǎng)孔將微導管插入動脈瘤腔并送入微彈簧圈栓塞動脈瘤。第二十五頁，共45頁幻燈片2第二十六頁，共45頁幻燈片手術方法手術方法栓塞栓塞術術 適應癥適應癥 高齡患者高齡患者合并心、肝、腎等嚴重疾患者合并心、肝、腎等嚴重疾患者因各種原因不適合外科手術治療者因各種原因不適合外科手術治療者椎基底動脈系統(tǒng)的動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)的動脈瘤寬頸、梭形或夾層動脈瘤寬頸、梭形或夾層動脈瘤15mm1.51.5第二十七頁，共45頁幻燈片手術方法手術方法栓塞栓塞術術 優(yōu)缺點優(yōu)

9、缺點不開顱，創(chuàng)傷小不開顱，創(chuàng)傷小手術時間短手術時間短 手術并發(fā)癥低手術并發(fā)癥低費用高、復發(fā)率高費用高、復發(fā)率高第二十八頁，共45頁幻燈片顱內(nèi)動脈瘤栓塞并發(fā)癥 動脈瘤破裂出血緊急閉塞破口 血栓形成/栓塞溶栓 血管痙攣解除痙攣 動脈瘤閉塞不全再栓塞或夾閉 動脈瘤復發(fā)再栓塞或夾閉 再出血手術第二十九頁，共45頁幻燈片閉塞重閉塞重要血管要血管血管介入栓塞后變化血管介入栓塞后變化 栓塞后栓塞后 破裂破裂不完全不完全 栓塞栓塞栓塞物栓塞物脫落脫落第三十頁，共45頁幻燈片栓塞與手術治療結(jié)果比較栓塞與手術治療結(jié)果比較90%90%以上的病人可以手術，僅以上的病人可以手術，僅50%50%病人能選擇栓塞病人能選擇栓

10、塞治療治療栓塞與手術治療三個月，預后無明顯差異栓塞與手術治療三個月，預后無明顯差異前循環(huán)動脈瘤手術較好，后循環(huán)動脈瘤栓塞較好前循環(huán)動脈瘤手術較好，后循環(huán)動脈瘤栓塞較好栓塞后動脈瘤殘余是手術的栓塞后動脈瘤殘余是手術的2020倍，預后不良也是手倍，預后不良也是手術的術的5 5倍倍 第三十一頁，共45頁幻燈片護護 理理術術前前護護理理u 心理疏導心理疏導u 病情觀察病情觀察u 積極術前準備積極術前準備u 避免誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素避免誘發(fā)顱內(nèi)動脈瘤破裂的因素第三十二頁，共45頁幻燈片護護 理理 術術后后護護理理u 一般護理一般護理u 并發(fā)癥的觀察和護理并發(fā)癥的觀察和護理第三十三頁，共45頁幻燈片護

11、護 理理 術術后后護護理理 一般護理一般護理1.體位指導：去枕平臥位68小時，頭偏向一側(cè)，之后床頭抬高15200。2.飲食指導：麻醉清醒、腸蠕動恢復后，可進食流質(zhì)飲食，鼓勵其多飲水，促進造影劑的排泄。3.心理護理4.穿刺處觀察和足背動脈觀察第三十四頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理1、動脈瘤破裂再出血、動脈瘤破裂再出血 動脈瘤栓塞術后，由于導管和栓塞物的機械刺激及球囊過分膨脹，可導致動脈瘤破裂再出血。另外，各種因素引起周身血壓急劇升高，也可成為動脈瘤破裂的誘因。 第三十五頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理再出血表現(xiàn)再出血表現(xiàn)意識狀態(tài)惡化頭

12、痛加重：重視患者主訴，善于發(fā)現(xiàn)頭 痛特點及伴隨癥狀，如頸項強直局灶癥狀體征：頸項強直，肢體癱瘓， 瞳孔擴大癲癇第三十六頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理2、腦血管痙攣：、腦血管痙攣： 由于導管在腦血管內(nèi)停留時間較長，加之栓塞材料機械刺激等因素，容易誘發(fā)腦血管痙攣。表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識障礙，肢體癱瘓等，多于手術后1224h發(fā)生。 第三十七頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理腦血管痙攣：腦血管痙攣：有癥狀性（臨床）血管痙攣：又稱遲發(fā)缺血性神經(jīng)損傷（delayed ischemic neurologic deficit,

13、DIND），發(fā)生率約為20-30%，好發(fā)于大腦前動脈區(qū)域。 無癥狀性（影像）血管痙攣：DSA檢查的發(fā)現(xiàn)率約為30-70%，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但隨時間的推移，也可轉(zhuǎn)變成有癥狀性（臨床）血管痙攣。第三十八頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理 血管痙攣的防治血管痙攣的防治 血管擴張藥物：鈣通道阻斷劑，罌粟堿等。 護士應熟悉尼莫同藥物性能，避光，微量泵控制。注意觀察用藥期間有無不良反應, 如血壓下降、面部潮紅、頭痛、頭暈、惡心、低熱、多汗、皮疹等癥狀。 3-H治療：高血容量、高血壓、高稀釋。 直接機械性動脈擴張：動脈球囊擴張。 蛛網(wǎng)膜下腔出血清除：開顱術中清除、持續(xù)腰

14、穿引 流或腦室外引流。提高腦組織對缺血的耐受性：鈣通道阻斷劑，抗自由基等。 第三十九頁，共45頁幻燈片鈣通道阻斷劑鈣通道阻斷劑3-H3-H治療（高血動力學）治療（高血動力學）動脈球囊擴張動脈球囊擴張開顱手術清除血腫開顱手術清除血腫第四十頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理3、腦積水、腦積水原因：腦脊液循環(huán)障礙。注意觀察：有無意識情況急劇或逐漸惡化淡漠記憶力差肢體活動障礙及時復查CT第四十一頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理腦積水治療腦積水治療腦室外引流：可緩解約2/3急性腦積水患者的癥狀，也有增 加再出血的危險。腦室-腹腔分流術：慢性腦積水。三腦室底造瘺術：通常適用于梗阻性腦積水。終板造瘺術：尤其適用于AcomA動脈瘤合并腦室內(nèi)出血者。第四十二頁，共45頁幻燈片護護 理理 并發(fā)并發(fā)癥癥觀觀察和察和護護理理4、其他并發(fā)癥、其他并發(fā)癥心血管系統(tǒng):心律失常35%,ST及或T波改變：25%,充血