病毒性肝炎教案(傳染病學(xué)第八版)

1、第二章病毒性傳染病講授內(nèi)容病毒性肝炎課時(shí)安排2學(xué)時(shí)教學(xué)目的1、掌握病毒性肝炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療2、熟悉病毒性肝炎流行病學(xué)特征、輔助檢查3、了解病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)重點(diǎn)重型肝炎的臨床表現(xiàn)及治療慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎的抗病毒治療肝炎的傳播途徑及預(yù)防措施難點(diǎn)病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理解決方案從臨床案例入手，引出本次工作任務(wù)，以任務(wù)為驅(qū)動(dòng)引導(dǎo)學(xué)生共同參與完成教學(xué)目標(biāo)教學(xué)方法講授法、案例教學(xué)法、提問式、討論法、情境教學(xué)法教學(xué)參考資料1、傳染病學(xué) (第八版，人衛(wèi)出版社)2、傳染病學(xué)（楊紹基主編供8年制及七年制教材）。3、病毒性肝炎防治方案4、慢性乙型肝炎防治指南教學(xué)后記課堂中同學(xué)們對(duì)乙肝五對(duì)半的檢

2、查指征十分感興趣，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，已初步掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及其實(shí)驗(yàn)室指征。希望能將該知識(shí)靈活運(yùn)用到實(shí)踐中。教案首頁教學(xué)過程教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活動(dòng)備注步驟一【引入】內(nèi)容引入，案例導(dǎo)入 （時(shí)間： 5分鐘）【步驟二】簡述講授病毒性肝炎的概念、病原學(xué) （時(shí)間：30 分鐘）演示病例1：患者男性， 24歲，發(fā)熱、尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天入院?；颊哂?天前受涼后發(fā)熱,頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛，伴尿黃，漸呈濃茶樣。體格檢查：皮膚鞏膜明顯黃染，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿膽紅素(+)， 尿膽原(+)。肝功能：TB84mol/L，DB 60mol/L，A

3、LT200u/L。入院診斷：急性肝炎（典型）。 講授：自實(shí)行乙肝疫苗計(jì)劃免疫后，我國乙肝感染率已經(jīng)由過去10%下降到7.18%，按我國人口13億計(jì)算感染人群下降率是非常明顯的。這要?dú)w功于計(jì)劃免疫政策的實(shí)施，雖然發(fā)病率有明顯下降，但我國人口基數(shù)大，乙肝發(fā)病人數(shù)眾多，仍不可掉以輕心。因此學(xué)習(xí)病毒性肝炎的知識(shí)是非常重要的。一、概述： （一）定義：1、病毒性肝炎：是指多種嗜肝肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊　４_定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊共五型。2、病原體不同行，但臨床癥狀基本相似，以疲乏、無力、食欲不正、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)。部分病例出現(xiàn)黃疸。乙型和丙型、丁型易轉(zhuǎn)為慢性。（二）病

4、原學(xué)： 1、甲肝（HAV）:為單股正鏈RNA病毒，在體外抵抗力較低，低溫下可長期存活，傳染性高于HEV,發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象。在100加熱5分鐘可使病毒滅活，70%酒精25 3分鐘均可有效滅活HAV。 HAV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。 抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志。 2、乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義 1） HBsAg：出現(xiàn)時(shí)間：在HBV感染后26個(gè)月（潛伏期），持續(xù)時(shí)間：急性自限性肝炎，6個(gè)月內(nèi)可消失；慢性肝炎或慢性HbsAg攜帶者：可持續(xù)陽性教與學(xué)的互動(dòng)能活躍課堂氣氛學(xué)生舉例聯(lián)系周圍，加深印象概要教學(xué)過程教師活

5、動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活動(dòng)備注【步驟二】理解病毒性肝炎的流行病學(xué)抗HBs:為保護(hù)性抗體，期出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期，對(duì)HBV再感染有免疫力。但對(duì)不同亞型HBV 保護(hù)力不完全。 2）HBeAg：是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志。 抗-）HBe：出現(xiàn)時(shí)間：隨著）HbeAg消失而出現(xiàn)。 3）HbcAg：主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或者DANE顆粒核心中，到血液中被降解為HbeAg。 抗-HBc：抗-HBc-lgM：是HBV近期感染或者慢性感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志，抗-HBc-lgG：凡有過HBV感染者均可陽性。 4）HBV DNA：是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)。 3、丙肝：傳染源：主要為急慢性丙肝患者

6、和慢性丙肝攜帶者傳播途徑：主要通過血液和體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高。 4、簡述丁戊肝炎的病原學(xué)學(xué)生：思考并理解乙肝（HBV）：血清中抗原抗體的臨床意義(一)、甲型肝炎及戊肝1、傳染源急性期患者和亞臨床感染者起病前2周到ALT高峰期后1周傳染性最強(qiáng) 2、傳播途徑糞-口途徑是主要傳播途徑 輸血后引起甲肝極為罕見 3、易感人群：普遍易感4流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起教學(xué)過程教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活 動(dòng)備注【步驟二】理解病毒

7、性肝炎的流行病學(xué)（二） 乙型肝炎1、 傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個(gè)病程 2、傳播途徑母嬰傳播：主要為圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播，也可發(fā)生宮內(nèi)傳播，在我國占40%50%。血液、體液傳播： 血液: 輸血及血制品、注射、手術(shù)、針刺、共用剃刀和牙刷 血液透析、器官移植 體液: 性接觸、密切生活接觸，唾液、汗液、陰道分泌物、乳汁含3、HBV 易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群HBsAg陽性者親屬（新生兒）醫(yī)務(wù)人員需反復(fù)輸血及血制品者（血友?。?、流行特征 嬰幼兒期感染多見：慢性化。 但隨著乙肝疫苗的推廣5歲以下兒童的HBsAg 陽性率降至0

8、.96% （我國HBsAg總陽性率為7.18%， 2005年流調(diào)數(shù)據(jù)）以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見于輸血后肝炎和血液透析中心。無明顯季節(jié)性 。（三） 丙型肝炎1傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要。血清抗HCV陽性的亞臨床感染者也可能長期存在傳染性。2傳播途徑輸血及血制品傳播 注射途徑傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播：4%7% 教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活 動(dòng)備注【步驟三】理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制 （時(shí)間：15 分鐘）3易感人群凡未感染過HCV者均易感。高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長期接受血液透析治療患者、靜脈藥癮者、多個(gè)性伴侶及同性戀等。4流行特征 呈全球分布，無明顯地

9、理界限。南歐、中東、南美和部分亞洲國家較高，西歐、北美和澳大利亞較低。我國為高發(fā)區(qū)。（四）丁型肝炎 1傳染源急性或慢性丁型肝炎患者HDV及HBV攜帶者2傳播途徑：類似乙型肝炎3易感人群共同感染：指HBV和HDV同時(shí)感染，感染對(duì)象是正常人群或未受HBV感染的人群。 重疊感染：指在慢性HBV感染的基礎(chǔ)上感染HDV，感染對(duì)象是已受HBV感染的人群。4流行特征 全球性分布。呈散發(fā)性發(fā)病和暴發(fā)流行，以散發(fā)性為主。 （四） 戊型肝炎1傳染源 患者及隱性感染者。動(dòng)物（家豬、羊和野鼠等）可能是一種重要的傳染源，并可能作為HEV的貯存宿主。 2傳播途徑糞-口傳播：是主要的傳播途徑 。經(jīng)胃腸道以外的傳播途徑。以輸

10、血或注射的方式傳播的可能性較少尚未有經(jīng)性接觸傳播和母嬰之間垂直傳播的病例報(bào)告。發(fā)病機(jī)制：病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，不同類型的病毒引起疾病的機(jī)制也不盡相同。1、甲型及戊型病毒性肝炎分別由HAV和HEV感染引起，HAV/HEV經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)后，經(jīng)腸道進(jìn)入血流并到達(dá)肝臟，隨后通過膽汁排入腸道并出現(xiàn)糞便中。病毒侵犯的主要器官是肝臟。HAV引起肝細(xì)胞損傷的機(jī)制尚未明確，一般認(rèn)為HAV不直接引起肝細(xì)胞病變，肝臟損害是HAV感染肝細(xì)胞的免疫病理反應(yīng)所引起的；戊型肝炎早期肝臟的炎癥主要有HEV直接致細(xì)胞病變，而在病毒清除期肝細(xì)胞的病變主要由HEV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起。 教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活 動(dòng)備注第二節(jié)課

11、【步驟四】臨床表現(xiàn)（20分鐘）2、乙肝病毒對(duì)肝臟的損害機(jī)制較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不是直接的，而是通過免疫應(yīng)答介導(dǎo)肝細(xì)胞壞死及炎癥，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）通過溶細(xì)胞機(jī)制及非溶細(xì)胞機(jī)制造成肝臟的病變；其實(shí)CTL直接造成肝細(xì)胞損傷僅占肝細(xì)胞病變的一小部分，而細(xì)胞因子如TNF及細(xì)胞凋亡信號(hào)Fas/FasL的激活起很大作用。TNF及INF-在免疫清除病毒中起重要作用。另外NK細(xì)胞及NKT細(xì)胞的溶細(xì)胞機(jī)制也起協(xié)同作用。 3、丙型病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸取決于病毒和機(jī)體免疫系統(tǒng)間的相互作用。其中HCV抗原特異性CTL在其中發(fā)揮重要作用，細(xì)胞凋亡是丙肝肝細(xì)胞損傷的機(jī)制之一，此外，調(diào)節(jié)性

12、T細(xì)胞也參與整個(gè)疾病過程。學(xué)生：理解病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制。三、臨床表現(xiàn)：雖然五型病毒性肝炎的病原不同，但臨床上有很大的相似性。但病程有所不同，病程在6月之內(nèi)的為急性肝炎，病程超過6月者為慢性肝炎，其中1、甲型、戊型病毒性肝炎只表現(xiàn)為急性肝炎 2、乙型 丙型 丁型病毒性肝炎可以呈急性肝炎或慢性肝炎的表現(xiàn)，并有發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潛隱性，對(duì)于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，即使患者不能提供6月以上的病史，也不一定能排除慢性肝炎的可能。 急性肝炎：患者在近期內(nèi)出現(xiàn)、持續(xù)幾天以上但無其他原因可解釋的癥狀，如乏力、食欲減退、惡心等。肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛，部分患者可有輕度

13、脾腫大。化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血清ALT升高，血清病原學(xué)檢測(cè)陽性。若不伴有膽紅素的升高，為急性無黃疸型肝炎；若伴有膽紅素升高則為急性黃疸型肝炎。慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。教學(xué)過程教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活 動(dòng)備注按照我國2015年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎臨床上可分為：1）輕度（臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常）、2）中度（介于輕度和重度之間

14、）3）重度（有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門靜脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高）。除前述條件外，凡白蛋白32g/L，膽紅素大于5倍正常值上限、凝血酶原活動(dòng)度60%40%，膽堿酯酶<2500U/L，四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為慢性肝炎重度。 重型肝炎：2000年我國病毒性肝炎防治方案給出的定義如下： 急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上肝性腦病，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其它

15、原因者，肝濁音界進(jìn)行性縮小，黃疸急劇加深。 亞急性重型肝炎:以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，同時(shí)凝血酶原時(shí)間明顯延長，凝血酶原活動(dòng)度低于40%并排除其他原因者，黃疸迅速加深，每天上升17.1mol/L或血清總膽紅素大于正常10倍，首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。慢性重型肝炎:有慢性肝病的基礎(chǔ)如慢性肝炎或肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒攜帶史，或無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢性肝病體征（如肝掌、蜘蛛痣等）、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化檢測(cè)改變者（如丙種球蛋白升高，白/球蛋白比

16、值下降或倒置），或肝穿檢查支持慢性肝炎，并發(fā)生重型肝炎的表現(xiàn)。 對(duì)于亞急性重型和慢性重型肝炎可根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為早、中、晚三期：1）早期 符合重型肝炎的基本條件，如嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，黃疸迅速加深，血清膽紅素大于正常10倍，凝血酶原活動(dòng)度40%>30%，或經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。但未發(fā)生明顯的腦病，亦未出現(xiàn)腹水。2）中期 有度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點(diǎn)或瘀斑），凝血酶原活動(dòng)度30%>20%教學(xué)過程教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活 動(dòng)備注【實(shí)驗(yàn)室檢查】3）晚期 有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或度以上肝性腦病、腦水

17、腫、凝血酶原活動(dòng)度20%。（4）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度>60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高，黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。 肝炎肝硬化：是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織病理學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肝纖維化及結(jié)節(jié)形成，二者必須同時(shí)具備，才能診斷。1）代償性肝硬化是指早期肝硬化，雖可有輕度乏力、

18、食欲減少或腹脹癥狀，尚無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。2）失代償性肝硬化是指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G35mol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度<60%。患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血學(xué)生：1、熟記病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 2、能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)觀察患者的病情變化 1.血象：急性肝炎，白細(xì)胞正常或者偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高慢性肝炎，肝硬化：后期白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均可減少2肝功能檢查 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 血清ALT升高程度與肝損害程度不平

19、衡。對(duì)判定急慢性肝炎有一定的幫助。 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶：明顯升高提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。3.膽紅素測(cè)定：血清總膽紅素身高水平可反映肝細(xì)胞損傷程度，直接膽紅素占總膽紅素比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有幫助。4、尿二膽： 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時(shí)，尿膽元素可陰性。學(xué)生：1、學(xué)生思考討論2、認(rèn)真熟記堅(jiān)持指標(biāo)教師活動(dòng)教 學(xué) 內(nèi) 容學(xué)生活 動(dòng)備注【鑒別診斷】【治療】總結(jié)與歸納五、鑒別診斷：病毒性肝炎的診斷是在肝炎臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合流行病學(xué)史，并檢測(cè)到病毒特異性標(biāo)志物。 1、甲型肝炎確診的標(biāo)記物是抗-HAVIgM陽性，通常在發(fā)病后1周左右即可在血清中測(cè)出。2、乙肝肝炎確診的標(biāo)記物是乙肝五項(xiàng)（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）中至少有23項(xiàng)陽性（大三陽：HBsAg、HBeAg、抗-H