2型糖尿病的治療課件

1、2 2型糖尿病的治療型糖尿病的治療王國(guó)興王國(guó)興 Endo Dept SRRSHEndo Dept SRRSH糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)理和病程口服降糖藥胰島素聯(lián)合治療糖尿病的控制目標(biāo)和治療原則 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素?cái)z食過(guò)多攝食過(guò)多缺乏活動(dòng)缺乏活動(dòng)吸煙吸煙藥物藥物肥胖肥胖遺傳因素遺傳因素遺傳因素遺傳因素 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素胰島素抵抗胰島素抵抗(肌肉和肝臟肌肉和肝臟) -細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損2-DM2 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖 (G)胰島素胰島素 (I)IIIIIIIGGGGGGGGIGGG 胰島素分泌胰島素分泌過(guò)量脂肪酸釋放過(guò)量

2、脂肪酸釋放胰島素?cái)z入降低胰島素?cái)z入降低IG過(guò)度糖生成過(guò)度糖生成胰島素作用抵抗胰島素作用抵抗2型糖尿病的病理生理示意圖型糖尿病的病理生理示意圖2 2型糖尿病致病機(jī)理之一型糖尿病致病機(jī)理之一 胰島素抵抗胰島素抵抗U 肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙肌肉、脂肪組織攝取利用糖障礙U 肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱肝攝取糖的作用減弱，抑制肝糖輸出的作用減弱U 高胰島素血癥對(duì)其他組織、代謝的不利影高胰島素血癥對(duì)其他組織、代謝的不利影 響存在響存在U FFAFFA升高升高2 2型糖尿病之胰島素分泌缺陷型糖尿病之胰島素分泌缺陷 胰島素分泌缺陷胰島素分泌缺陷=對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)對(duì)血糖變化不能

3、作出靈敏分泌反應(yīng)=第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失=第二時(shí)相分泌延緩第二時(shí)相分泌延緩 第一階段：相對(duì)不足。分泌第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂谡?，但量可為正?；蚋哂谡?，但對(duì)高血糖而言仍為不足對(duì)高血糖而言仍為不足 第二階段：絕對(duì)不足，分泌第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常量低于正常 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)胰島素分泌（縱坐標(biāo)）胰島素分泌（縱坐標(biāo)）第1相 基值 第2相 05分鐘時(shí)間高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分鐘時(shí)間胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT 4 7 年 “診斷糖尿病診斷糖尿病”Clinical Diabe

4、tes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病顯性糖尿病微血管微血管大血管大血管2 2型糖尿病病程演變型糖尿病病程演變波動(dòng)性進(jìn)展波動(dòng)性進(jìn)展=胰島素抵抗及分泌缺陷時(shí)輕時(shí)重胰島素抵抗及分泌缺陷時(shí)輕時(shí)重總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重總的轉(zhuǎn)歸為逐漸加重=發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭發(fā)展至胰島素分泌出現(xiàn)衰竭=胰島素抵抗難以克服胰島素抵抗難以克服=伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進(jìn)展伴隨慢性并發(fā)癥的逐漸進(jìn)展口服降糖藥物口服降糖藥物1。磺酰脲類?；酋ｋ孱?SU) 作用機(jī)制：作用機(jī)制：刺激胰島素釋放，不刺激合成刺激胰島素釋放，不刺激合成增強(qiáng)增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性外周作用：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性和

5、對(duì)葡萄糖的攝外周作用：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝 取，降低血糖取，降低血糖磺酰脲類(SU) 磺酰脲類(SU)作用機(jī)制示意圖K+ 通道關(guān)閉Ca2+ 通道開(kāi)放磺脲類磺脲類受體去極化觸發(fā)胰島素釋放B細(xì)胞肝臟糖異生葡萄糖糖原分解胰島素肝糖輸出血糖外周葡萄糖攝取葡萄糖胰島素葡萄糖糖原糖酵解Kreb循環(huán)肌肉磺酰脲類(SU)適用對(duì)象適用對(duì)象2 2型糖尿病，有胰島素分泌者型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者體重較輕或正常者磺酰脲類(SU) 副作用副作用低血糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)低血糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者體重增加：未及時(shí)

6、調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見(jiàn)消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見(jiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，較輕皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，較輕血細(xì)胞減少：偶見(jiàn)血細(xì)胞減少：偶見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)，不常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)，不常見(jiàn)常見(jiàn)的磺酰脲類降糖藥常見(jiàn)的磺酰脲類降糖藥第一代第一代(60(60年代年代) ) 甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲tolbutamide(D.860)tolbutamide(D.860) 氯磺丙脲氯磺丙脲chlorpropamidechlorpropamide 妥拉磺脲妥拉磺脲tolazamidetolazamide 醋酸已脲醋酸已脲acetohexami

7、deacetohexamide 第二代第二代(70(70年代年代) ) 格列本脲格列本脲glyburideglyburide（優(yōu)降糖）（優(yōu)降糖） 格列吡嗪格列吡嗪glipizideglipizide（美吡達(dá)）（美吡達(dá)） 格列齊特格列齊特gliclazidegliclazide（達(dá)美康）（達(dá)美康） 格列喹酮格列喹酮GliquidoneGliquidone（糖適平）（糖適平） 第三代第三代(90(90年代年代) ) 格列美脲格列美脲GlimepirideGlimepiride（亞莫利）（亞莫利） 格列波脲格列波脲GlibornurideGlibornuride（克糖利）（克糖利）常見(jiàn)的磺酰脲類降糖

8、藥及作用特點(diǎn)常見(jiàn)的磺酰脲類降糖藥及作用特點(diǎn)作用快而強(qiáng)作用快而強(qiáng)60603 34 41 1、2 2格列美脲格列美脲 作用最強(qiáng)，價(jià)格作用最強(qiáng)，價(jià)格便宜便宜5050101016162.52.5格列苯脲格列苯脲作用較強(qiáng)，快速作用較強(qiáng)，快速短效短效90902 24 45 5格列吡嗪格列吡嗪作用平和，腎病作用平和，腎病可用可用5 51 13 33030格列喹酮格列喹酮作用時(shí)間較長(zhǎng)作用時(shí)間較長(zhǎng)7070101012124040、8080格列齊特格列齊特作用平和，價(jià)格作用平和，價(jià)格便宜便宜1001003 38 8500500甲磺丁脲甲磺丁脲作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)低血糖低血糖腎排率腎排率半衰期（半衰期（h h）mg/m

9、g/片片藥名藥名應(yīng)盡可能用一天一次的磺酰脲類降糖藥物！10002040608098.783.165.82。苯甲酸衍生物類。苯甲酸衍生物類 作用特點(diǎn)：作用特點(diǎn)：非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不非磺脲類胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同同作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似苯甲酸衍生物類苯甲酸衍生物類與磺脲類差別與磺脲類差別=作用更快，持續(xù)時(shí)間更短作用更快，持續(xù)時(shí)間更短=恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著=更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖發(fā)生率較低食物吸收后

10、低血糖發(fā)生率較低控制餐后血游離脂肪酸水平的作用較強(qiáng)控制餐后血游離脂肪酸水平的作用較強(qiáng)細(xì)胞選擇性較強(qiáng)細(xì)胞選擇性較強(qiáng)瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者瑞格列奈可慎用于腎功能輕度減退者苯甲酸衍生物類苯甲酸衍生物類 適用對(duì)象適用對(duì)象2 2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者體重較輕或正常者常見(jiàn)的苯甲酸衍生物類藥常見(jiàn)的苯甲酸衍生物類藥60mg60mg、120mg120mg唐力唐力那格列奈那格列奈0.50.5、1 1、2 2諾和龍、孚來(lái)迪諾和龍、孚來(lái)迪瑞格列奈瑞格列奈mg/mg/片片商品名商品

11、名藥名藥名3.3.雙雙 胍胍 類類 作用機(jī)制作用機(jī)制抑制肝臟的糖異生作用抑制肝臟的糖異生作用抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無(wú)氧酵解，抑制組織呼吸，生加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無(wú)氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸乳酸不刺激胰島素分泌，能增強(qiáng)胰島素與其受體結(jié)合及作用，不刺激胰島素分泌，能增強(qiáng)胰島素與其受體結(jié)合及作用，一定的胰島素增敏作用一定的胰島素增敏作用雙胍類作用示意圖雙胍類作用示意圖 雙雙 胍胍 類類適用對(duì)象適用對(duì)象各型糖尿病，食欲較好者各型糖尿病，食欲較好者體重較重者體重較重者年齡不太大，無(wú)乳酸增高之虞者年齡不太大，無(wú)乳酸增高之虞者雙雙 胍胍 類類

12、副作用副作用消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉肝腎損害：常見(jiàn)肝腎功能不全者肝腎損害：常見(jiàn)肝腎功能不全者乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者乳酸性酸中毒：老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生易發(fā)生, 極罕見(jiàn)極罕見(jiàn)常見(jiàn)的雙胍類降糖藥及作用特點(diǎn)常見(jiàn)的雙胍類降糖藥及作用特點(diǎn)副作用較大25降糖靈、DBI苯乙雙胍副作用小250，500，850美迪康、格華止、迪化糖錠二甲雙胍作用特點(diǎn)mg/mg/片片商品名藥名4. 葡萄葡萄糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 作用機(jī)制作用機(jī)制抑制小腸葡萄糖苷酶活性抑制小腸葡萄糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收延緩葡萄糖吸收降低餐后

13、高血糖降低餐后高血糖不刺激胰島素分泌不刺激胰島素分泌葡萄葡萄糖苷酶抑制劑作用示意圖糖苷酶抑制劑作用示意圖葡萄葡萄糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 適用對(duì)象適用對(duì)象各型糖尿病各型糖尿病餐后血糖較高者餐后血糖較高者經(jīng)濟(jì)條件較好者經(jīng)濟(jì)條件較好者葡萄葡萄糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 副作用副作用拜唐蘋、卡博平等服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，拜唐蘋、卡博平等服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕堅(jiān)持服用或減量可減輕發(fā)生低血糖需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖，進(jìn)食雙糖或多糖難發(fā)生低血糖需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖，進(jìn)食雙糖或多糖難以糾正低血糖癥以糾正低血糖癥副作用較小，價(jià)格較高副作用較小，價(jià)格較高常見(jiàn)的葡

14、萄常見(jiàn)的葡萄糖苷酶抑制劑類降糖藥糖苷酶抑制劑類降糖藥餐時(shí)第一口飯餐時(shí)第一口飯時(shí)嚼服時(shí)嚼服50拜唐蘋、卡博拜唐蘋、卡博平平阿卡波糖阿卡波糖副作用小副作用小0.2倍欣倍欣伏格列波糖伏格列波糖作用特點(diǎn)作用特點(diǎn)mg/片片商品名商品名藥名藥名5. 噻唑烷二酮類降糖藥噻唑烷二酮類降糖藥 作用機(jī)制及特點(diǎn)作用機(jī)制及特點(diǎn)通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子通過(guò)激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARPPAR調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄( (增強(qiáng)增強(qiáng)或抑制或抑制) )，而明顯提高胰島素敏感性，而明顯提高胰島素敏感性 ( (主要肌、脂組織，次要肝臟主要肌、脂組織，次要肝臟) )降低空腹及餐后血糖并降低血胰島素、

15、降低空腹及餐后血糖并降低血胰島素、C C肽、胰島素原肽、胰島素原降血糖作用可維持降血糖作用可維持 2 23 3 年，不減弱年，不減弱HOMA HOMA 細(xì)胞功能細(xì)胞功能 2 23 3 年內(nèi)不下降，反有上升年內(nèi)不下降，反有上升明顯降血游離脂肪酸作用明顯降血游離脂肪酸作用對(duì)血脂譜可起有利影響對(duì)血脂譜可起有利影響多項(xiàng)指標(biāo)提示有潛在器官保護(hù)作用多項(xiàng)指標(biāo)提示有潛在器官保護(hù)作用多項(xiàng)結(jié)局性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已啟動(dòng)多項(xiàng)結(jié)局性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已啟動(dòng)適用于適用于IGTIGT，T2DT2D早期，及較后期的聯(lián)合治療早期，及較后期的聯(lián)合治療文迪雅文迪雅 通過(guò)激活脂肪中的通過(guò)激活脂肪中的PPAR 減輕肝臟和減輕肝臟和肌肉中的胰島素

16、抵抗肌肉中的胰島素抵抗胰島素抵抗減輕胰島素抵抗減輕 正常血糖正常血糖脂肪組織脂肪組織 提高葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)提高葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和和 GLUT- 4脂溶解減少脂溶解減少 +-減少葡萄糖輸出減少葡萄糖輸出血漿血漿FFAFFA水平降低水平降低 文迪雅文迪雅 胰腺胰腺 -細(xì)胞細(xì)胞 胰島胰島 - -細(xì)胞顆?；?xì)胞顆?；岣咭葝u素含量提高胰島素含量PPAR TNFa a噻唑烷二酮類降糖藥噻唑烷二酮類降糖藥 適用對(duì)象適用對(duì)象各型糖尿病及血糖增高階段者各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者經(jīng)濟(jì)條件較好者噻唑烷二酮類降糖藥噻唑烷二酮類降糖藥 副作用副作用低血糖發(fā)生率：低血糖發(fā)生率：0.50

17、.5水腫發(fā)生率：水腫發(fā)生率：4.84.8體重增加發(fā)生率：體重增加發(fā)生率：0.90.9ALTALT3 3倍正常值發(fā)生率：倍正常值發(fā)生率：0.170.17常見(jiàn)的噻唑烷二酮類降糖藥常見(jiàn)的噻唑烷二酮類降糖藥15，30，45瑞彤，艾汀瑞彤，艾汀,卡司平卡司平吡格列酮吡格列酮2，4，8文迪雅，維戈絡(luò)文迪雅，維戈絡(luò)羅格列酮羅格列酮mg/片商品名商品名藥名藥名葡萄糖 胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織脂肪組織肝臟肝臟胰腺胰腺肌肉肌肉腸腸IG碳水化合物胃胃a a-糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑磺脲類和磺脲類和苯甲酸衍生物類苯甲酸衍生物類雙胍類雙胍類Adapted from Kobayashi M.

18、 Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅口服抗糖尿病藥物的主要作用位點(diǎn)口服抗糖尿病藥物的主要作用位點(diǎn)胰胰 島島 素素胰胰 島島 素素幾乎所有類型糖尿病控制血糖的重要手段幾乎所有類型糖尿病控制血糖的重要手段直接降低血糖直接降低血糖通過(guò)降低高血糖而改善通過(guò)降低高血糖而改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗細(xì)胞功能和胰島素抵抗抗炎癥和抗動(dòng)脈粥樣硬化抗炎癥和抗動(dòng)脈粥樣硬化不刺激內(nèi)源性胰島素釋放不刺激內(nèi)源性胰島素釋放胰島素胰島素 應(yīng)用指征應(yīng)用指征1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病其

19、他因素引起的糖尿病：垂體性糖尿病、胰源性糖尿病等其他因素引起的糖尿?。捍贵w性糖尿病、胰源性糖尿病等胰島素在胰島素在2型糖尿病中的應(yīng)用指征型糖尿病中的應(yīng)用指征 長(zhǎng)期適應(yīng)證長(zhǎng)期適應(yīng)證胰島胰島細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭由于肝腎功能不全及藥物的副作用，無(wú)法堅(jiān)持口服藥物治療由于肝腎功能不全及藥物的副作用，無(wú)法堅(jiān)持口服藥物治療者者嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥：如嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥：如3 3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床糖尿病腎病等糖尿病腎病等胰島素在胰島素在2型糖尿病中的應(yīng)用指征型糖尿病中的應(yīng)用指征 短期適應(yīng)證短期適應(yīng)證嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏嚴(yán)重急性代謝并發(fā)

20、癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒迷、乳酸性酸中毒急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重感染、急性腦卒中、急性心血管急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重感染、急性腦卒中、急性心血管事件、大手術(shù)、慢性活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎等事件、大手術(shù)、慢性活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎等“糖毒性糖毒性”狀態(tài)，尤對(duì)于狀態(tài)，尤對(duì)于FBG15mmol/lFBG15mmol/l胰島素制劑分類胰島素制劑分類(一一) 按來(lái)源按來(lái)源： 動(dòng)物胰島素（牛、豬、牛動(dòng)物胰島素（牛、豬、牛- -豬混合胰島素）豬混合胰島素） 半合成人胰島素半合成人胰島素 生物合成人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林）生物合成人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林） 胰島素類似物（

21、速效胰島素類似物（速效 LisproLispro、AspartAspart；特慢特慢 GlargineGlargine、DetemirDetemir）胰島素制劑分類胰島素制劑分類(二二)按作用時(shí)間按作用時(shí)間： 超短效胰島素超短效胰島素(Aspart(Aspart諾和銳諾和銳 or Lisproor Lispro優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)) ) 短效胰島素短效胰島素( (諾和靈諾和靈R R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林R R、RI)RI) 中效胰島素中效胰島素( (諾和靈諾和靈N N、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林N N、NPH)NPH) 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素(Glargine or Determir (Glargine or Deter

22、mir 、PZI) PZI) 預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素( (諾和靈諾和靈30R30R或或50R50R、諾和銳、諾和銳3030、優(yōu)泌樂(lè)、優(yōu)泌樂(lè)2525、 優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070/30、甘舒霖、甘舒霖30R30R等等) )按作用時(shí)間分類的胰島素按作用時(shí)間分類的胰島素14-1810-16雙峰雙峰0.5-150/50(50% NPH 50/50(50% NPH 50%RI)50%RI)14-1810-16雙峰雙峰0.5-170/30(70%NPH 70/30(70%NPH 30%RI)30%RI)預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素20-2418-2010-164-6長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素(PZI)(PZI)14-18

23、10-166-102-4中效胰島素中效胰島素(NPH)(NPH)6-83-62-30.5-1短效胰島素短效胰島素(RI)(RI)4-63-40.5-1.50.25-0.5超短效胰島素超短效胰島素(IA)(IA)類似物類似物持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間(h)(h)作用時(shí)間作用時(shí)間(h)(h)峰值時(shí)間峰值時(shí)間(h)(h)起效時(shí)間起效時(shí)間(h)(h)胰島素制劑胰島素制劑2 2型糖尿病藥物聯(lián)合治療型糖尿病藥物聯(lián)合治療聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ)聯(lián)合療法提出的基礎(chǔ) 單一治療糖尿病藥物的繼發(fā)性失效率：?jiǎn)我恢委熖悄虿∷幬锏睦^發(fā)性失效率：=磺脲類磺脲類(SU)(SU) 每年約每年約10 %10 %=二甲雙胍二甲雙胍(MET)(ME

24、T) 每年約每年約10 %10 %原發(fā)性失效：原發(fā)性失效：嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，嚴(yán)格控制飲食，藥量已達(dá)最大，持續(xù)持續(xù)2 2周周, ,但血糖仍未達(dá)良好控制但血糖仍未達(dá)良好控制或未能降低或未能降低30%30%以上以上繼發(fā)性失效：繼發(fā)性失效：定義：在最初成功控制血糖后藥定義：在最初成功控制血糖后藥物失去療效；物失去療效；注意：失效并非無(wú)效注意：失效并非無(wú)效UKPDS:2型糖尿病治療的經(jīng)驗(yàn)型糖尿病治療的經(jīng)驗(yàn)UKPDS單一藥物長(zhǎng)程治療的效果單一藥物長(zhǎng)程治療的效果=磺脲類、胰島素、二甲雙胍類磺脲類、胰島素、二甲雙胍類=第第1年效果最佳，年效果最佳，F(xiàn)PG、HbA1c下降顯著下降顯著=以后以后FPG、

25、HbA1c逐年回升逐年回升=至第至第6年回復(fù)到開(kāi)始治療前水平年回復(fù)到開(kāi)始治療前水平=第第6年，年，22%二甲雙胍組患者和二甲雙胍組患者和33%磺酰脲類組患者磺酰脲類組患者換用胰島素?fù)Q用胰島素UKPDS: 單一藥物長(zhǎng)期療效單一藥物長(zhǎng)期療效(磺酰脲類、胰島素、飲食控制磺酰脲類、胰島素、飲食控制)Cull CA et al. Diabetologia 1997, suppl Abst 1366 3 3年年 6 6年年 9 9年年UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖肥胖)HbA1c控制在控制在8%

26、以下病例以下病例 3年年 半數(shù)半數(shù) 6年年 35-38% 9年年 16-21%結(jié)論：結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委煰熜Р顔我凰幬镏委煰熜Р? ,逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要2型糖尿病診斷時(shí):50% 的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1超過(guò) 50% 的 細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3 的患者HbA1C不達(dá)標(biāo) 3,4有必要對(duì)2型糖尿病進(jìn)行早期強(qiáng)化治療1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40

27、 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012. 更早的治療達(dá)標(biāo) 最小劑量的聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物，而不是使用單一的藥物劑量遞增，將會(huì)減少副作用 可以使不同的口服降糖藥作用得以互補(bǔ) 可延緩疾病的進(jìn)展多數(shù)患者在一段時(shí)間后需要多種藥物同時(shí)治療 Only approximately 25% of patients in the UKPDS treated w

28、ith monotherapy achieved their glycemic goals after 9 years and required polypharmacy.5聯(lián)合治療的潛在益處聯(lián)合治療的潛在益處2 2型糖尿病聯(lián)合療法的目的型糖尿病聯(lián)合療法的目的改善糖代謝改善糖代謝改善改善細(xì)胞功能，延緩其衰退細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率2 2型糖尿病聯(lián)合療法的原則型糖尿病聯(lián)合療法的原則掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖掌握指征：?jiǎn)我凰幬锊荒軡M意控制血糖聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物聯(lián)合應(yīng)用作

29、用方式不同的治療糖尿病藥物發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn)減輕不同類型藥物的不足之處減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性提高藥物療效，加強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用一般聯(lián)合應(yīng)用2 2種藥物，必要時(shí)可用種藥物，必要時(shí)可用3 3種藥物種藥物考慮費(fèi)用效果因素考慮費(fèi)用效果因素二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇二種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇磺脲類磺脲類笨甲酸衍生物笨甲酸衍生物噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類a a- -糖苷酶糖苷酶抑制劑抑制劑二甲雙胍二甲雙胍不同聯(lián)合降糖療法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同聯(lián)合降糖療法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)非結(jié)局性指標(biāo)非結(jié)局性指標(biāo) ( (臨床及實(shí)驗(yàn)室臨床及實(shí)驗(yàn)室) )=血糖控制良好程度血糖控制良

30、好程度基礎(chǔ)及餐后血糖，長(zhǎng)期血糖穩(wěn)定基礎(chǔ)及餐后血糖，長(zhǎng)期血糖穩(wěn)定=對(duì)血胰島素水平的影響對(duì)血胰島素水平的影響明顯增加，中度增加，影響不明顯，下降明顯增加，中度增加，影響不明顯，下降對(duì)對(duì)HOMA HOMA 細(xì)胞功能測(cè)驗(yàn)長(zhǎng)期的影響細(xì)胞功能測(cè)驗(yàn)長(zhǎng)期的影響=對(duì)血脂譜影響對(duì)血脂譜影響 TCTC，LDL-CLDL-C，HDL-CHDL-C，TGTG=對(duì)血游離脂肪酸的影響對(duì)血游離脂肪酸的影響 輕度降低，顯著降低輕度降低，顯著降低聯(lián)合降糖療法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合降糖療法的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)體重的影響對(duì)體重的影響=明顯增加，輕度增加明顯增加，輕度增加=不變，稍減不變，稍減低血糖低血糖=發(fā)生率發(fā)生率=嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度對(duì)器官損害的危

31、險(xiǎn)因子的影響對(duì)器官損害的危險(xiǎn)因子的影響=尿白蛋白排量，血尿白蛋白排量，血PAI-1PAI-1水平等水平等反映炎癥因子的指標(biāo)反映炎癥因子的指標(biāo)=C-C-反應(yīng)性蛋白反應(yīng)性蛋白 (CRP)(CRP)=血基質(zhì)金屬蛋白血基質(zhì)金屬蛋白-9 (MMP-9)-9 (MMP-9)等等聯(lián)合降糖療法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合降糖療法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)局性指標(biāo)結(jié)局性指標(biāo)糖尿病相關(guān)死亡率糖尿病相關(guān)死亡率所有原因死亡率所有原因死亡率微血管病變發(fā)生率微血管病變發(fā)生率=腎臟：明顯蛋白尿，腎衰腎臟：明顯蛋白尿，腎衰=視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變心血管病變心血管病變( (大血管病變大血管病變) )=心肌梗死、卒中、外周血管病變心肌梗死、卒

32、中、外周血管病變聯(lián)合降糖療法的模式聯(lián)合降糖療法的模式胰島素促泌劑與胰島素增敏劑合用胰島素促泌劑與胰島素增敏劑合用針對(duì)針對(duì)2 2型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制型糖尿病的兩大發(fā)病機(jī)制搭配合理，臨床上可取得良好效果搭配合理，臨床上可取得良好效果有多種可能的選擇有多種可能的選擇磺脲磺脲二甲雙胍二甲雙胍磺脲磺脲格列酮格列酮格列奈格列奈二甲雙胍二甲雙胍格列奈格列奈格列酮格列酮評(píng)價(jià)不同聯(lián)合用藥方案的利弊評(píng)價(jià)不同聯(lián)合用藥方案的利弊 磺酰脲類加二甲雙胍磺酰脲類加二甲雙胍= 空腹及餐后血糖、空腹及餐后血糖、HbA1c皆顯著下降皆顯著下降= 對(duì)脂代謝可起有益的作用對(duì)脂代謝可起有益的作用= 體重的增加較單用體重的增加較單用S

33、U明顯減少明顯減少= 血漿胰島素水平較低血漿胰島素水平較低= 歷史悠久、價(jià)格低廉歷史悠久、價(jià)格低廉阿卡波糖（拜唐蘋阿卡波糖（拜唐蘋 ）的聯(lián)合用藥）的聯(lián)合用藥與磺酰脲類合用與磺酰脲類合用改善糖代謝：改善糖代謝： PBG下降下降20%以上以上FBG輕度降低輕度降低HbA1c明顯下降明顯下降磺酰脲類用量平均減少磺酰脲類用量平均減少18%餐后餐后PIn升幅較低，升幅較低，減輕胰島減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)細(xì)胞負(fù)擔(dān)與二甲雙胍合用與二甲雙胍合用糖代謝改善糖代謝改善餐后餐后90min血糖峰血糖峰 值下降值下降63 mg /dlFBG均值下降均值下降 27 mg/dlHbA1c下降下降0.8% (與安慰劑比較與安慰劑比

34、較)與胰島素合用與胰島素合用糖代謝改善糖代謝改善餐后餐后90min血糖峰值血糖峰值 下降下降50mg /dlHbA1c下降下降0.4% (與安慰劑比較與安慰劑比較)胰島素用量減少，胰島素用量減少， 1/3病例減少病例減少15%以上以上口服藥物加胰島素聯(lián)合療法口服藥物加胰島素聯(lián)合療法治療治療2 2型糖尿病的評(píng)價(jià)型糖尿病的評(píng)價(jià)口服抗糖尿病藥加睡前胰島素口服抗糖尿病藥加睡前胰島素(NPH)=無(wú)需住院治療無(wú)需住院治療=小劑量小劑量=血漿胰島素水平升高輕微血漿胰島素水平升高輕微=體重增加輕微體重增加輕微=降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效 磺酰脲類加睡前磺酰脲類加睡前Ins(NPH

35、)=血糖血糖(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c皆顯皆顯 著下降著下降=低血糖發(fā)生率較多低血糖發(fā)生率較多=體重增加較多體重增加較多=血漿胰島素水平略高血漿胰島素水平略高=不同磺酰脲品種有差別不同磺酰脲品種有差別 二甲雙胍加睡前二甲雙胍加睡前Ins(NPH)=血糖改善血糖改善(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c下降皆甚顯著下降皆甚顯著=低血糖發(fā)生率較低低血糖發(fā)生率較低=對(duì)脂代謝可起有益的作用對(duì)脂代謝可起有益的作用=體重增加較單用體重增加較單用In明顯較少明顯較少=血漿胰島素水平較低血漿胰島素水平較低=心血管危險(xiǎn)因子較少心血管危險(xiǎn)因子較少糖尿病的控制目標(biāo)和治療原則糖尿病的控制目標(biāo)和治療原則

36、1Standerd of Medical Care in Diabetes. American Diabetes Association. Diabetes care 2005; 28(Suppl. 1):S4-S36. 2American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082.4European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716730.5中國(guó)糖尿病防治