休克的分類及搶救

1、編輯編輯ppt休克休克編輯編輯pptv第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述v第二節(jié)第二節(jié) 休克的分類與特點休克的分類與特點v第三節(jié)第三節(jié) 休克的發(fā)展過程休克的發(fā)展過程v第四節(jié)第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)v第五節(jié)第五節(jié) 休克的治療原則休克的治療原則v第六節(jié)第六節(jié) 休克的搶救流程休克的搶救流程v第七節(jié)第七節(jié) 休克的護理措施休克的護理措施編輯編輯ppt 休克休克是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以是指機體在各種致病因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因此亂及主要臟器損害所產(chǎn)生的一種危急綜合征。因

2、此，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因，休克本身不是一個獨立的疾病，而是由各種原因?qū)е乱粋€共同的病理生理過程，?？砂l(fā)展成為多器導(dǎo)致一個共同的病理生理過程，常可發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。官功能障礙綜合征，其臨床死亡率較高。第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述休克的概念休克的概念編輯編輯ppt休克的發(fā)病機制休克的發(fā)病機制血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循環(huán)的條件編輯編輯ppt血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙血管容量血管容量 休休克克編輯編輯ppt第二節(jié)第二節(jié) 休克的分類與特點休克的分類與特點v休克分為低血容量休克，感染性休休克分為

3、低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克克，心源性休克、神經(jīng)源必性休克和過敏性休克五類。和過敏性休克五類。編輯編輯ppt一一 低血容量休克低血容量休克v（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂（一）急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外、官外孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。孕及外傷性大出血等）引起，臨床上稱為失血性休克。 v（二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷（二）大量血漿喪失（如嚴(yán)重?zé)齻麜r）引起，臨床上稱燒傷休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。休克，主要由于大量血漿樣體液喪失所致。 v（三）脫水（如急性腸梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于

4、?。ㄈ┟撍ㄈ缂毙阅c梗阻、高位空腸瘺等）引起。由于劇烈嘔吐，大量體液丟失所致。烈嘔吐，大量體液丟失所致。 v（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷（如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等）引起，常稱為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液為創(chuàng)傷性休克，除主要原因為出血外，組織損傷后大量體液滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)滲出，分解毒素的釋放以及細(xì)菌污染，神經(jīng)因素等，均是發(fā)病的原因。病的原因。編輯編輯ppt二二 感染性休克感染性休克（又稱中毒性休克）（又稱中毒性休克） 編輯編輯ppt 由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥，阻塞性膽由于嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血

5、癥，阻塞性膽管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰管炎及腹膜炎等）引起，多見于嚴(yán)重的革蘭氏陰性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病性桿菌，也可見于革蘭氏陽性菌，以及霉菌，病毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動力學(xué)改毒和立克次體的感染。臨床上按其血液動力學(xué)改變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、變分為低排高阻型（低動力型、心輸出量減少、周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸周圍血管收縮）和高排低阻型（高動力型、心輸出量增加，周圍血管擴張）兩類型。低排高阻型出量增加，周圍血管擴張）兩類型。低排高阻型休克在血液動力學(xué)方面的改變，與一般低血容量休克在血液動力學(xué)方面的改變，與一般低血容量

6、休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接休克相似，高排低阻型休克的主要特點是血壓接近正常或略低，心輸出量接近正?；蚵愿?，外周近正?；蚵缘停妮敵隽拷咏；蚵愿?，外周總阻力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋?，動靜總阻力降低，中心靜脈壓接近正?；蚋撸瑒屿o脈血氧分壓差縮小等。脈血氧分壓差縮小等。 編輯編輯ppt三三 心源性休克心源性休克 由于急性心肌梗塞，嚴(yán)重心律失常，心包填塞、肺動脈栓塞等引起，使左心室收縮功能減退，或舒張期充盈不足，致心輸出量銳減。 編輯編輯ppt四四 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 由于劇烈的刺激（如疼痛、外傷等），引起強烈的神經(jīng)反射性血管擴張，周圍阻力銳減，有效循環(huán)量相對不足所致

7、。編輯編輯ppt五五 過敏性休克過敏性休克 某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人某些物質(zhì)和藥物、異體蛋白等，可使人體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引體發(fā)生過敏反應(yīng)致全身血管驟然擴張，引起休克。外科起休克。外科 常見的休克多為低血容量休常見的休克多為低血容量休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，尤其是創(chuàng)傷性休克，其次為感染性休克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、克，在外科病人中多由于化膿性膽管炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻及燒傷敗血癥等引起。癥等引起。編輯編輯ppt第三節(jié)第三節(jié) 休克的發(fā)展過程休克的發(fā)展過程v根據(jù)休克病情的發(fā)展過程，將根據(jù)休克病情的發(fā)展過程

8、，將休克分為三期。休克分為三期。編輯編輯ppt一一 休克早期休克早期(輕度輕度) 持續(xù)時間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁持續(xù)時間較短，病人表現(xiàn)為興奮或煩躁不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈不安、面包蒼白、皮膚濕冷、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓升高，搏細(xì)數(shù)、收縮壓正常或稍高，舒張壓升高，故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈故脈壓差縮小，呼吸加快，尿量減少等。脈壓差縮小是血壓下降的先兆，對診斷甲期休壓差縮小是血壓下降的先兆，對診斷甲期休克很有意義，應(yīng)子重視?？撕苡幸饬x，應(yīng)子重視。 編輯編輯ppt二二 休克期休克期(中度中度) 持續(xù)時間較長，典型表現(xiàn)為持續(xù)時間較長，典型表現(xiàn)為表情淡

9、漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚紫紹。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈。呼吸急促、四肢頒冷、淺靜脈下陷、少尿或無尿，血壓下降，下陷、少尿或無尿，血壓下降，脈壓差更小。脈壓差更小。 編輯編輯ppt三三 休克晚期休克晚期(重度重度) 病情惡化，發(fā)生于心、肺、病情惡化，發(fā)生于心、肺、腎等器官功能衰竭為本期待征。腎等器官功能衰竭為本期待征。病人昏迷、無脈搏、無血壓、無病人昏迷、無脈搏、無血壓、無尿、全身廣泛出血傾向，缺氧難尿、全身廣泛出血傾向，缺氧難以糾正。以糾正。 編輯編輯ppt第四節(jié)第四節(jié) 休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)v評價休克時應(yīng)注意病人的神志，評價休克時應(yīng)注意病人的神志，皮膚黏膜的色澤

10、和溫度、血壓、皮膚黏膜的色澤和溫度、血壓、脈搏、體溫、尿量等。脈搏、體溫、尿量等。編輯編輯ppt一一 休克早期休克早期 機體對休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙機體對休克的代償，相當(dāng)于微循環(huán)的痙攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安攣期。病人神志清醒、精神興奮、躁動不安、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒、面色蒼白、脈搏增快、血壓變化不大，舒張壓升高脈壓差張壓升高脈壓差 變小、尿量正?；驕p少。如變小、尿量正?；驕p少。如在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可在此期給予診斷及抗休克治療，休克癥狀可迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。迅速得以控制和逆轉(zhuǎn)。 編輯編輯ppt二二 休克期休克期 機體失代償進入微循環(huán)擴張期，機

11、體失代償進入微循環(huán)擴張期，精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感精神由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表情淡漠、感覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或覺遲鈍、皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺或出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈出現(xiàn)花斑。四肢濕冷、呼吸淺促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓進行性下降、脈壓差更搏細(xì)數(shù)、血壓進行性下降、脈壓差更小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)小、尿量明顯減小或無尿，并可出現(xiàn)進行性加重的代謝性酸中毒。進行性加重的代謝性酸中毒。 編輯編輯ppt三三 休克晚期休克晚期 病人神志不清、無脈搏、無血壓、無病人神志不清、無脈搏、無血壓、無尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身尿、體溫不升、呼吸微弱或不規(guī)則、全身出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)

12、瘀血斑，提出血傾向，如皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀血斑，提示已有示已有DIC的可能。此外見鼻衄、便血、的可能。此外見鼻衄、便血、嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能嘔吐、咯血、腹脹，繼之出現(xiàn)多臟器功能衰竭而死亡。衰竭而死亡。編輯編輯ppt第五節(jié)第五節(jié) 休克的治療原則休克的治療原則v無論哪種休克，都有循環(huán)血量不無論哪種休克，都有循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝紊亂，因此治療休克時應(yīng)液代謝紊亂，因此治療休克時應(yīng)按如下原則處理。按如下原則處理。 編輯編輯ppt一一 擴容擴容 這是抗休克最基本也是最首要的這是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必須及時、快速、足量地措施之一，

13、必須及時、快速、足量地補充血容量。補充血容量。 編輯編輯ppt（一）（一） 擴充血容量擴充血容量 一般采用兩條靜脈通道，一條通道保一般采用兩條靜脈通道，一條通道保證擴容的需要，予以快速輸液；另一路則證擴容的需要，予以快速輸液；另一路則保證各種藥物按時輸入，但要注意藥物的保證各種藥物按時輸入，但要注意藥物的配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時間、配伍，詳細(xì)記錄給藥種類、濃度、時間、反應(yīng)等。反應(yīng)等。編輯編輯ppt（二）（二） 常用擴容液體常用擴容液體 v電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，一般電解質(zhì)溶液：平衡鹽溶液或等滲鹽水，一般先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏稠先輸入晶體液增加回心血量，降低血液黏

14、稠度，改善微循環(huán)。度，改善微循環(huán)。 v補充血容量：輸全血、血漿等。補充血容量：輸全血、血漿等。 v右旋糖酐：能提高滲透壓，常用中、低分子右旋糖酐：能提高滲透壓，常用中、低分子兩種。其中低分子右旋糖酐不僅能擴容，也兩種。其中低分子右旋糖酐不僅能擴容，也可降低血液黏滯度及疏通微循環(huán)?？山档脱吼燃笆柰ㄎ⒀h(huán)。 編輯編輯ppt二二 積極處理原發(fā)疾病積極處理原發(fā)疾病 外科治療休克的重要措施是積極地、適時地處外科治療休克的重要措施是積極地、適時地處理原發(fā)疾病，這是抗休克治療的根本措施。但處理理原發(fā)疾病，這是抗休克治療的根本措施。但處理原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴容的同時積極準(zhǔn)備和治療。如原發(fā)疾病應(yīng)在有效擴容的

15、同時積極準(zhǔn)備和治療。如由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴容的基礎(chǔ)上迅速引由于腹膜炎引起的休克，應(yīng)在擴容的基礎(chǔ)上迅速引流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時流腹腔，減少細(xì)菌及毒素；腸壞死、中毒性休克時在搶救休克同時迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)在搶救休克同時迅速開腹切除壞死腸管，解除原發(fā)疾病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的疾病。切忌因長時間抗休克治療以至延誤原發(fā)病的搶救和治療。搶救和治療。 編輯編輯ppt三三 糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào) 休克時由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生休克時由于微循環(huán)障礙組織缺氧，產(chǎn)生大量酸性產(chǎn)物，在休克早期積極擴容改善微大量酸性產(chǎn)物，在休克早期積極擴容改善微循

16、環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但循環(huán)障礙情況下，一般酸中毒較易糾正。但重度休克時酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機體發(fā)生嚴(yán)重重度休克時酸性產(chǎn)物堆積結(jié)果機體發(fā)生嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)立即輸入酸中毒，應(yīng)立即輸入5碳酸氫鈉，具體劑量碳酸氫鈉，具體劑量應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。應(yīng)視酸中毒程度和血氣分析結(jié)果來確定。 編輯編輯ppt四四 應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管活性藥物 血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。血管活性物質(zhì)的應(yīng)用有兩大類。v其中一類為升壓藥物。其中一類為升壓藥物。 這類藥物為血管收縮劑，常用的有間羥胺、去這類藥物為血管收縮劑，常用的有間羥胺、去甲腎上腺素，該類藥除過敏性休克、神經(jīng)性休克外甲腎上腺素，該類藥除過敏

17、性休克、神經(jīng)性休克外，休克早期不用。，休克早期不用。v另一類為血管擴張藥另一類為血管擴張藥 常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉常用的為小劑量多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明等，該類藥要在擴容完成之后應(yīng)用。具體何時應(yīng)明等，該類藥要在擴容完成之后應(yīng)用。具體何時應(yīng)用血管收縮藥，何時應(yīng)用血管擴張藥應(yīng)視病情發(fā)展用血管收縮藥，何時應(yīng)用血管擴張藥應(yīng)視病情發(fā)展而定。而定。編輯編輯ppt 一般擴容后，血壓仍低于一般擴容后，血壓仍低于8.0kPa8.0kPa（60mmHg60mmHg），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴容），可應(yīng)用血管收縮藥，但擴容后血壓能維持在后血壓能維持在12kPa12kPa（90mmHg90mmHg

18、）以上）以上時可適應(yīng)用一些血管擴張藥物。時可適應(yīng)用一些血管擴張藥物。 有心衰時可應(yīng)用一些強心藥物，以有心衰時可應(yīng)用一些強心藥物，以增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用增加心肌收縮力和增加心搏出量。常用中劑量多巴胺、西地蘭等。中劑量多巴胺、西地蘭等。 編輯編輯ppt第六節(jié)第六節(jié) 休克的搶救流程休克的搶救流程v 臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管v 建立大靜脈通道、緊急配血備血建立大靜脈通道、緊急配血備血v 大流量吸氧，保持血氧飽和度大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上以上v 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸v

19、 留置導(dǎo)尿留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（），記每小時出入量（特別是尿量）特別是尿量）v 鎮(zhèn)靜：地西泮鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射肌肉注射或靜脈注射v 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg和（或）脈壓差和（或）脈壓差301編輯編輯ppt2v 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水 ）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100 200ml/

20、510minv 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/minv 糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注編輯編輯ppt 評估休克情況：評估休克情況：v 血壓：（體位性）低血壓、脈壓血壓：（體位性）低血壓、脈壓 v 心率：多增快心率：多增快v 皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 v 體溫：高于或低于正常體溫：高于或低于正常v 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭

21、、肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 v 腎臟：少尿腎臟：少尿v 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 v 神志：不同程度改變神志：不同程度改變v 頭部、脊柱外傷史頭部、脊柱外傷史 v 可能過敏原接觸史可能過敏原接觸史v 血常規(guī)、電解質(zhì)異常血常規(guī)、電解質(zhì)異常 v 心電圖、心肌標(biāo)志物異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常3編輯編輯ppt病因診斷及治療病因診斷及治療心源性心源性休克休克低血容量低血容量性休克性休克膿毒性膿毒性休克休克過敏性休克（見過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程過敏反應(yīng)搶救流程”）神經(jīng)源性神經(jīng)源性休克休克456789 糾正心律失常、電解質(zhì)紊糾正心律失常

22、、電解質(zhì)紊亂亂 若合并低血容量：予膠體若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀，觀察休克征象有無改善察休克征象有無改善 如血壓允許，予硝酸甘油如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）巴酚丁胺） 嗎啡：嗎啡：2.5mg靜脈注射靜脈注射 重度心衰：考慮氣管插管重度心衰：考慮氣管插管機械通氣（見機械通氣（見“急性左心急性左心衰搶救流程衰搶救流程”） 必要時動脈血管球囊反搏必要時動脈血管球囊反搏 積極復(fù)蘇，加強氣道管理積極復(fù)蘇，加強氣道管理 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：

23、每穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘分鐘快速輸入晶體液快速輸入晶體液500ml（兒童（兒童20ml/kg），共），共46L（兒童（兒童60ml/kg），如血），如血紅蛋白紅蛋白70mmHg，否則加，否則加用正性肌力藥（多巴用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）胺、多巴酚丁胺） 嚴(yán)重心動過緩：阿嚴(yán)重心動過緩：阿托品托品0.51mg靜脈推靜脈推注，必要時每注，必要時每5分鐘分鐘重復(fù)，總量重復(fù)，總量3mg，無，無效則考慮安裝起搏器效則考慮安裝起搏器 激素：脊髓損傷激素：脊髓損傷8小小時 內(nèi) 甲 基 潑 尼 松 龍時 內(nèi) 甲 基 潑 尼 松 龍30mg/kg注射注射15分鐘分鐘以上，繼以以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴），持續(xù)靜脈滴注注23小時小時 請相關(guān)?？茣\請相關(guān)?？茣\見框12101112編輯編輯ppt第七節(jié)第七節(jié) 休克的護理措施休克的護理措施v 休克的護理措施包括補充血容量，改善休克的護理措施包括補充血容量，改善組織灌注等等，具體護理措施請看以下組織灌注等等，具體護理措施請看以下詳細(xì)講解。詳細(xì)講解。 編輯編輯ppt一一 補充血容量補充血容量 v（1）建立靜脈通路：迅速）建立靜脈通