內(nèi)科患者個(gè)案追蹤

1、內(nèi)科患者個(gè)案追蹤內(nèi)容一、患者安全(一防患者跌倒、墜床1、對(duì)患者有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止跌倒、墜床的管理制度3、有跌倒、墜床報(bào)告制度,處理預(yù)案4、有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)跌倒、墜床患者有防范措施并落實(shí)6、跌倒、墜床報(bào)告、處理及時(shí),有持續(xù)改進(jìn)記錄(二防范患者壓瘡1、對(duì)患者有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有防止壓瘡的管理制度3、有壓瘡報(bào)告制度,處理預(yù)案4、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者有防范措施并落實(shí)6、壓瘡報(bào)告、處理及時(shí),有持續(xù)改進(jìn)記錄(三防范管路滑脫1、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、有預(yù)防管路滑脫的護(hù)理規(guī)范3、有管路滑脫報(bào)告制度、工作流程4、有管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄5、對(duì)管路滑脫高風(fēng)險(xiǎn)患者有防

2、范措施并落實(shí)6、管路滑脫報(bào)告、處理及時(shí),有持續(xù)改進(jìn)記錄(四重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有制度、應(yīng)急預(yù)案,查資料和2位護(hù)士的掌握情況(五護(hù)理安全與管理1、疑難病人有護(hù)理查房和病例討論2、跨專(zhuān)科病人有會(huì)診3、轉(zhuǎn)科有交接(六不良事件上報(bào)管理1、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全(不良事件與隱患2、有不良事件預(yù)防與處理預(yù)案和程序3、對(duì)易發(fā)生不良事件和缺陷的環(huán)節(jié)有防范措施并落實(shí)4、有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制(六手衛(wèi)生1、有手衛(wèi)生管理制度和手衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范2、手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施配置便捷、有效3、手衛(wèi)生培訓(xùn)、有洗手“六步法”的宣教、圖示4、洗手正確率95%5、洗手依從

3、性強(qiáng)病區(qū)責(zé)任制護(hù)理(一護(hù)士能力、排班護(hù)士能力及能級(jí)能夠勝任所照顧的病人,每名護(hù)士護(hù)理患者數(shù)量適宜(二評(píng)估1、24小時(shí)完成護(hù)理評(píng)估,護(hù)理計(jì)劃體現(xiàn)以病人為中心2、按規(guī)定要求實(shí)施護(hù)理再評(píng)估(三護(hù)理措施1、按照護(hù)理級(jí)別和病情給予基礎(chǔ)和專(zhuān)科的護(hù)理措施2、正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù),查用藥與治療的制度與流程,護(hù)士的掌握情況3、及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng),查護(hù)士對(duì)治療反應(yīng)觀察及應(yīng)急掌握4、護(hù)士提供符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理、健康教育、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)服務(wù),有資料5.護(hù)士各項(xiàng)操作符合規(guī)范和制度要求6、用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、安全管理等符合規(guī)范,有特殊情況下的應(yīng)急預(yù)案,護(hù)士能正確處置7、臨床護(hù)理技術(shù)操作常

4、見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范,如口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、化療藥外滲、鼻飼等8、有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程,護(hù)士熟練使用(四臨床路徑有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎(成人、腦梗死的臨床路徑護(hù)理文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn);護(hù)士知曉并落實(shí);患者滿意重癥醫(yī)學(xué)科(一護(hù)理記錄護(hù)理記錄符合要求(二人員準(zhǔn)入與人力資源配置1、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科人員有培訓(xùn)管理記錄,年度培訓(xùn)計(jì)劃,有培訓(xùn)、考核記錄2、護(hù)理人員經(jīng)過(guò)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn),考核合格后上崗3、護(hù)理人員掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù),具備獨(dú)立工作能力4、護(hù)士人數(shù)與床位比2.5-3:1(床位使用率85%,有呼吸機(jī)

5、5、在崗護(hù)士ICU工作不足三年比例達(dá)標(biāo)20%6、護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格(三掌握心肺復(fù)蘇技能1、熟練掌握成人心肺復(fù)蘇技能2、有心肺復(fù)蘇考核與評(píng)價(jià)記錄(四專(zhuān)科護(hù)理技能1、熟練掌握各種急救、監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用與監(jiān)測(cè)2、熟練掌握人工氣道護(hù)理及口腔護(hù)理(五評(píng)估1、落實(shí)危重癥患者護(hù)理評(píng)估制度2、有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施(六患者安全1、危重患者身份識(shí)別2、有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案,對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施3、壓瘡、導(dǎo)管滑脫與再插管統(tǒng)計(jì)指標(biāo)4、出、入室交接規(guī)范(七感染管理1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范2、無(wú)菌技術(shù)操作符合規(guī)范要求3、醫(yī)院對(duì)消毒劑種類(lèi)、濃度有明確規(guī)定4、使用情況有記錄,消毒液消耗符合臨床需要5、有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的制度,措施執(zhí)行到位,定期有分析評(píng)價(jià),有改進(jìn),有記錄6、有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的制度,措施執(zhí)行到位,定期有分析評(píng)價(jià),有改進(jìn),有記錄7、有預(yù)防留置導(dǎo)尿管感染的制度,措施執(zhí)行到位,定期有分析評(píng)價(jià),有改進(jìn),有記錄(八意外防范與不良事件報(bào)告1、醫(yī)療不良事件及時(shí)上報(bào)，有定期分析整理 2、醫(yī)療護(hù)理人員明確不良事件，突發(fā)事件內(nèi)容與上報(bào)、處 理流程 （