面部難辨認癬1例并文獻復習

1、面部難辨認癬1例并文獻復習黃晨，周南，都琳，趙瑾，顧菊林（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院皮膚科，上海，200003）【摘要】 目的 探討難辨認癬尤其是面部感染患者的臨床表現，病原菌及治療方法。方法 對1例面部難辨認癬患者的臨床及實驗室檢查的特點進行分析，并結合文獻復習進行討論。結果 患者發(fā)病初期被誤診為皮炎，給予激素軟膏外用后無效并加重，完善真菌學檢查后確診為難辨認癬，給予抗真菌治療后好轉。結論 難辨認癬早期診斷較困難，容易誤診誤治，應結合臨床表現和真菌實驗室檢查等綜合分析；盡早明確診斷，對癥治療，減少漏診、誤診。【關鍵詞】難辨認癬；面部；皮膚癬菌中圖分類號 R756.9 文獻標識碼 文章編號難辨認

2、癬（tinea incognito）是由于不規(guī)則治療或誤診而使用糖皮質激素，導致臨床癥狀不典型，尤其是發(fā)生在顏面部的，更容易誤診誤治，現將筆者診斷的1例報告如下。1 臨床資料呈黃色。菌學培養(yǎng)：將面部鱗屑接種與患者男，15歲，學生，因右面頰部紅斑、丘疹伴瘙癢3月余就診?；颊?月前無明顯誘因下右側面部出現一拇指大小紅斑，輕度瘙癢，未予重視，而后皮疹逐漸擴大，就診于當地醫(yī)院，考慮“面部皮炎”，予“尤卓爾軟膏”外用，瘙癢減輕，但皮疹未見好轉并逐漸擴大?；颊咂剿伢w健，有“掌跖角皮癥”病史10余年。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：右面頰部可見約4cm6cm大小紅斑，其上可見針尖至粟粒大小的丘疹，并

3、伴少許鱗屑，皮損邊界清楚（圖1）；雙手掌、足底皮膚粗糙，見彌漫性斑塊狀、邊緣清晰的角質增厚，表面光滑，呈黃色（圖2）。實驗室檢查：血、尿常規(guī)未見異常；真菌學鏡檢：刮取面部鱗屑進行真菌直接涂片鏡檢，可見菌絲（圖3）；真菌學培養(yǎng)：將面部鱗屑接種于沙堡弱斜面培養(yǎng)基，30培養(yǎng)，7天后開始長出白色絨毛狀菌落，而后點種于沙堡弱平面培養(yǎng)基，3天后開始長出粉末狀菌落，微紅色（圖4），挑取適量菌落顯微鏡下觀察，可見分枝分隔菌絲，小分生孢子側于菌絲兩側，呈梨形（圖5）。根據以上特點，菌種鑒定為紅色毛癬菌。診斷和治療：結合臨床資料和檢查結果，診斷為面部難辨認癬。予口服伊曲康唑膠囊 100mg/次，2次/d，同時外用

4、特比萘芬軟膏2次/d，用藥兩周后，電話隨訪面部皮損消退。2 討論難辨認癬（tinea incognito）最初由Ive等于1968年提出的1，一般皮膚真菌感染臨床主要表現為環(huán)狀皮疹，或多環(huán)狀，中央有自愈傾向，邊緣界限清楚，周圍有紅斑丘疹，而難辨認癬主要是由于不規(guī)則治療或誤診而使用糖皮質激素，導致臨床癥狀不典型，故又稱之為激素修飾癬，尤其是發(fā)生在面部難辨認癬由于每天受洗臉、剃須、化妝等因素的影響，皮損表現更不容易辨認，容易誤診誤治2。病原學方面，胡志敏3等研究發(fā)現面部真菌感染培養(yǎng)出的致病菌是紅色毛癬菌（50.2%）、須癬毛癬菌（20.2%）、犬小孢子菌（14.3%）等；而康瀟瀟4等對于32例兒童

5、面癬的研究發(fā)現主要致病菌是犬小孢子菌（89.28%）、紅色毛癬菌（7.14%）等；這表明成人和兒童在致病原因上有差別，成人主要是皮膚癬菌的自體接種，兒童多與親動物性真菌感染有關，這與國外Bardazzi F5報道相似。面癬的病原菌分布具有地理性，并與氣候環(huán)境相關，日本的主要致病菌是紅色毛癬菌和須癬毛癬菌，美國則主要是以斷發(fā)毛癬菌為主5，國外學者Akram Ansar6等做了一個16年的回顧性研究，發(fā)現伊朗引起難辨認癬的主要致病菌是疣狀毛癬菌（33.9%），其次是須癬毛癬菌（28.6%）、紅色毛癬菌（12.5%）、絮狀表皮癬菌（10.7%）、犬小孢子菌（9.8%）等。此外，有文獻報道親土性的石膏

6、樣小孢子菌也可引發(fā)難辨認癬，有其特殊的臨床表現，如干性膿皰病、黃癬痂樣改變、局限性硬皮病等，大多數是未經過治療的患者或者合并HIV感染的患者7-12。難辨認癬的臨床表現多種多樣，多與發(fā)生部位關系較為密切，在面部可以表現為盤狀紅斑狼瘡、濕疹樣、脂溢性皮炎樣和酒渣鼻樣，在四肢軀干可以表現為膿皮病樣、濕疹樣，還有一些少見的類型如：銀屑病樣、紫癜樣、接觸性皮炎樣等1,13；在Akram Ansar6的研究中，56例患者中有12例出現濕疹樣表現，比例約為21.4%，其次是酒渣鼻樣、脂溢性皮炎樣和膿皮病樣。難辨認癬的病理改變主要表現為表皮角化過度、棘細胞層輕度水腫，毛囊漏斗部可見菌絲，真皮淺層及血管周圍可

7、見淋巴細胞、中性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，有的甚至可以形成馬約基肉芽腫（Majocchi Granuloma），即皮膚癬菌肉芽腫，是指真皮毛囊和毛囊周圍的皮膚癬菌感染，是真皮對于外來異物的反應，分為2種類型：小的毛囊周圍炎，多見于免疫功能正常者；皮下結節(jié)型，多見于免疫功能低下者10,14。對于難辨認癬的治療，多采取口服加外用抗真菌制劑；發(fā)生在頭部的一般給予口服灰黃霉素，兒童每天每公斤體重12.5mg，成人250-500mg/次，2次/日，發(fā)生在其它部位多給予口服伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等，有報道伊曲康唑聯(lián)合環(huán)吡酮胺治療4周后皮疹完全好轉的15,也有報道在HIV感染患者選用伊曲康唑治療后復發(fā)，

8、后使用兩性霉素B脂質體和復方新諾明治療取得良好效果11。我們報道的該患者，致病菌培養(yǎng)為紅色毛癬菌與文獻報道一致，臨床表現缺乏典型面癬的特征，病程遷延三月余，由于最初的誤診，給予外用激素軟膏，使病情加重，明確診斷后給予抗真菌治療，效果明顯，皮疹好轉。因此提示我們臨床醫(yī)師，對于皮損表現不典型，按其它疾病治療后效果不明顯的患者，應考慮是否伴有真菌感染，尤其是具有下列表現之一者：臨床表現為面部潮紅，伴有毛細血管擴張，斑片狀皮損少有丘疹、鱗屑，日曬后瘙癢加重；有動物直接或間接接觸史；同時患有其它淺部真菌病；外用糖皮質激素藥物無效或加重3,16。參考文獻1 Ive FA,Marks R .Tinea in

9、cognitoJ.Br Med J,1968.3(5611):149-152.2 金海生，許愛娥. 面癬23例誤診分析J.中國皮膚性病學雜志，2005,19(2):1233 胡志敏，江萍，周小勇，等. 面部皮膚癬菌的臨床及真菌學分析J.中華皮膚科雜志，2006,39(7):411.4 康瀟瀟，駱志成，牛桃香，等.32例兒童面部皮膚癬菌病的臨床及病原種分析J.中國真菌學雜志，2009,4(4):232-233.5 Bardazzi F, Raome B, Neri I,et al.Tinea faciei in a newborn:a new caseJ.Pediatr Dermatol,200

10、0,17(6):494-495.6 Akram Ansar,Mahmoud Farshchian,Haleh Nazeri,et al.Clinico-epidemiological and Mycological Aspect of Tinea Incognito in Iran:A 16-year StudyJ.Med Mycol,2011,52(1):25-32.7 Sun PL,Ho HT.Concentric rings:an unusual presentation of tinea corporis caused by Microsporum gypseumJ.Mycoses,2

11、006,49(2):150-151.8 Criado PR,Costa AR, Vasconcellos C,et al.Tinea faciei in an infant caused by Microsporum gypseum simulating a dry impetigoJ. Pediatr Dermatol,2005,22(6):536-538.9 冉玉平，王曉霞，代亞玲，等.石膏樣小孢子菌所致幼兒面部感染1例J.中國真菌學雜志,2006,1(1):38-40.10 胡素泉，李筱芳，陳偉，等.石膏樣小孢子菌所致面部難辨認癬1例J.中國真菌學雜志，2009，4(1):43-45.1

12、1 Ennio P,Paolo F,Tamara U,et al.Tinea incognito caused by Microsporum gypseum in a patient with advanced HIV infection: A Case ReportJ.Case Rep Dermatol,2011,3(1):55-59. 12 Galhardo MC,Wanke B,Reis RS,et al.Disseminated dermatophytosis caused by Microsporum gypseum in an AIDS patient :response to t

13、erbinafien and amorolfine .Mycoses,2004,47(3):238-24113 Romano C,Maritati E,Gianni C.Tinea incognito in Italy: A 15-year surveyJ.Mycoses,2006,49(5):383-387.14 Chang SE,Lee DK,Choi JH,et al. Majocchis granuloma of the vulva caused by Trichophyton mentagrophytesJ.Mycoses,2005,48(5):382-384.15 Emmanuella G, Wolfram H,Martin S,et al.Tinea incognito hidden under apparently treatment-resistant pemphigus foliaceusJ.Acta Derm Venereol,2008,88(2):276-277.16 Lin RL,Szepietowski JC,Schwartz RA.Tinea faciei,an often deceptive facial eruptionJ.Int J Dermatol,2004