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輻射安全許可證部分終止申請(qǐng)表申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)：粵環(huán)輻審 號(hào)單位名稱(chēng)(蓋章)地 址證書(shū)編號(hào)發(fā)證日期年 月 日法定代表人證件類(lèi)型號(hào)碼原許可活動(dòng)種類(lèi)和范圍部分終止后的活動(dòng)種類(lèi)和范圍經(jīng)辦人電話(huà)附 件 輻射安全許可證正、副本 其他 環(huán)保部門(mén)意見(jiàn): 同意部分終止 不同意部分終止（另附理由） (蓋章)經(jīng)辦人： 日期： 填表說(shuō)明：1. 本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2. 部分終止后，再新增設(shè)施或者場(chǎng)所按照許可證申請(qǐng)或增項(xiàng)要求辦理。附件：部分終止活動(dòng)種類(lèi)和范圍（一）放射源序號(hào)核素類(lèi)別總活度(貝可)/活度（貝克）×枚數(shù)活動(dòng)種類(lèi)部分終止活動(dòng)種類(lèi)和范圍（二）非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱(chēng)場(chǎng)所等級(jí)核素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動(dòng)種類(lèi)部分終止活動(dòng)種類(lèi)和范圍（三）射線(xiàn)裝置序號(hào)裝置名稱(chēng)類(lèi)別裝置數(shù)量活動(dòng)種類(lèi)

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