氯吡格雷和華法林代謝相關(guān)基因多態(tài)性檢測及臨床

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上檢驗通訊 第60期北京積水潭醫(yī)院檢驗科主辦 2017年4月氯吡格雷和華法林代謝相關(guān)基因多態(tài)性檢測及臨床應(yīng)用一、概述氯吡格雷是心血管疾病中廣泛用于抗血小板的藥物。多項研究表明，CYP2C19*2功能缺失型突變在亞洲人種出現(xiàn)頻率約為29%-35%，而CYP2C19*3出現(xiàn)頻率約為2%-9%，均高于白種人和非洲人。FDA建議，臨床醫(yī)生在使用氯吡格雷前應(yīng)檢測患者的CYP2C19基因型，對已證實的氯吡格雷代謝不良者應(yīng)考慮增加劑量，或使用其他抗血小板藥物。華法林是一種雙香豆素衍生物，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥物之一，用于預(yù)防和治療深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)及房顫導(dǎo)

2、致的血栓形成。華法林治療窗較窄，很小的劑量都可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，且在不同個體達(dá)到相同作用效果，高低劑量者之間可相差10倍以上。CYP2C9基因多態(tài)性對華法林劑量影響較大。VKORC1是維生素K循環(huán)中的關(guān)鍵酶，華法林因抑制該酶而阻斷維生素K以輔因子形式參與羧化酶的催化反應(yīng)，抑制了凝血因子、 的功能活性，從而產(chǎn)生抗凝作用。FDA指出：在使用華法林時，建議檢測CYP2C9和VKORC1基因型。二、檢測方法圖1、焦磷酸測序檢測原理本實驗室采用“PCR-焦磷酸測序法”進(jìn)行該項目的檢測。本法是由4種酶催化的同一反應(yīng)體系中的酶級聯(lián)化學(xué)發(fā)光反應(yīng)。實驗時，一條生物素標(biāo)記的測序引物與單鏈模板DNA退火后，在D

3、NA聚合酶、ATP硫酸化酶、熒光素酶和三磷酸腺苷雙磷酸酶4種酶的協(xié)同作用下，將引物上每一個dNTP的聚合與一次熒光信號的釋放偶聯(lián)起來，通過檢測熒光的釋放和強度，達(dá)到實時測定DNA序列的目的。判讀結(jié)果時，根據(jù)熒光信號峰圖讀取核苷酸序列。焦磷酸測序具有檢測速度快、特異性好的特點，比對試驗中，與“金標(biāo)準(zhǔn)”的Sanger測序符合率100%。三、臨床應(yīng)用1、CYP2C19*2和CYP2C19*3多態(tài)性檢測CYP2C19參與氯吡格雷、S-美芬妥英、奧美拉唑、伏立康唑、安定、去甲安定等藥物的代謝。CYP2C19遺傳變異可導(dǎo)致酶活性的個體差異，使人群出現(xiàn)超快代謝者（UM）、快代謝者（EM）、中間代謝者（IM）

4、和慢代謝者（PM）4種表型（表1）。表1.CYP2C19基因型與代謝類型代謝類型基因型測序檢測結(jié)果CYP2C19*2 (G681A)CYP2C19*3 (G636A)超快代謝UM*17/*17(*17位點暫不開展檢測)快代謝EM*1/*1GGGG中代謝IM*1/*2*1/*3GAGGGGGA慢代謝PM*2/*2*2/*3*3/*3AAGAGGGGGAAA氯吡格雷是一種抗血小板藥物，廣泛用于急性冠脈綜合征、缺血性腦血栓、閉塞性脈管炎和動脈硬化及血栓栓塞引起的并發(fā)癥。心臟支架手術(shù)后的患者需長期服用氯吡格雷以防止支架內(nèi)再梗。氯吡格雷主要經(jīng)CYP2C19代謝活化后發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。CYP2C19 PM

5、患者應(yīng)用常規(guī)劑量的氯吡格雷后體內(nèi)活性代謝物生產(chǎn)減少，對血小板的抑制作用下降。美國FDA和美國心臟病學(xué)會建議，對于CYP2C19慢代謝基因型患者需考慮改變治療方案，具體意見為：CYP2C19*1/*1基因型個體應(yīng)用氯吡格雷有效，可常規(guī)使用；CYP2C19*2或*3基因型個體對氯吡格雷療效降低，建議更換成普拉格雷或替卡格雷；CYP2C19*2或*3突變型純合子個體應(yīng)用氯吡格雷效果差，建議換用普拉格雷或替卡格雷。阿米替林為三環(huán)類抗抑郁藥，主要用于焦慮性或激動性抑郁癥的治療。阿米替林在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C19代謝為活性代謝產(chǎn)物去甲替林。CYP2C19活性的高低可通過影響血液中阿米替林與去甲替林的濃度比

6、，影響阿米替林的療效和不良反應(yīng)的產(chǎn)生。調(diào)整攜帶CYP2C19突變等位基因患者阿米替林的起始用藥劑量有助于降低初始治療的失敗率。CPIC指南建議CYP2C19 EM和IM基因型患者應(yīng)用常規(guī)起始劑量的阿米替林，而CYP2C19 PM基因型個體阿米替林的起始劑量應(yīng)降低至常規(guī)劑量的50，并進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。伏立康唑是一種廣譜三唑類抗真菌藥，CYP2C19是其主要代謝酶之一。CYP2C19 EM與PM個體間伏立康唑的血液濃度存在顯著差異，PM個體在應(yīng)用常規(guī)劑量藥物時可能出現(xiàn)毒副反應(yīng)，建議減少用藥劑量；EM和IM個體可給予常規(guī)劑量。在常規(guī)劑量治療時，若EM個體出現(xiàn)毒副反應(yīng)或PM療效不佳，均應(yīng)考慮更換藥物。

7、FDA批準(zhǔn)的藥物說明書中指出應(yīng)用伏立康唑前需檢測CYP2C19基因型，以確保用藥安全。2、CYP2C9*2和CYP2C9*3多態(tài)性檢測CYP2C9是細(xì)胞色素P450酶（CYP）第二亞家族中的重要成員，占肝微粒體P450蛋白總量的20。CYP2C9參與抗凝血藥、抗驚厥藥、降糖藥、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗高血壓藥以及利尿藥等多種藥物的羥化代謝，其中華法林、甲苯磺丁脲和苯妥因均為治療指數(shù)較窄的藥物。CYP2C9活性變化可導(dǎo)致這些藥物體內(nèi)濃度出現(xiàn)較大變化，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。華法林是臨床上常用的抗凝藥物，是深靜脈血栓、心房纖顫、心臟瓣膜置換術(shù)和肺栓塞等疾病的一線用藥，其臨床療效和不良反應(yīng)

8、存在很大的個體差異，血藥濃度過高或敏感性增加可導(dǎo)致嚴(yán)重出血事件。CYP2C9*3純合子和雜合子基因型個體S-華法林的口服清除率分別下降90和66，因此華法林的給藥劑量需相應(yīng)降低。測定CYP2C9*3等位基因可用于指導(dǎo)中國人群確定華法林的起始用藥劑量，并預(yù)測藥物毒性，結(jié)合國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，估計華法林的維持劑量，確保用藥安全。塞來昔布是昔布類非甾體類抗炎藥，通過特異性抑制環(huán)氧酶-2而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，其不良反應(yīng)涉及心血管系統(tǒng)、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，如引起高血壓、消化不良、頭疼等。塞來昔布在肝臟中主要由CYP2C9代謝。建議攜帶CYP2C9低酶活性基因型的患者降低塞來昔布的用藥

9、劑量，從而降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。洛沙坦是一種常用的抗高血壓藥物，在體內(nèi)主要經(jīng)CYP2C9代謝活化為具有降壓作用的代謝產(chǎn)物E-3174。攜帶CYP2C9*3等位基因的個體服用洛沙坦后E-3174的生成減少，洛沙坦的代謝率降低?？诜蝿┝柯迳程购?h6h后，CYP2C9*1/*3基因型個體中洛沙坦的降壓作用下降，需適當(dāng)增加用藥劑量以增強降壓療效。3、VKORC1多態(tài)性檢測維生素K氧化還原酶是抗凝藥物華法林的作用靶點。維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1的編碼基因VKORC1的遺傳變異可通過影響VKORC1表達(dá)，從而影響華法林的敏感性。美國FDA于2007年批準(zhǔn)修改華法林的產(chǎn)品說明書，推薦在使用華法

10、林前對VKORC1進(jìn)行基因檢測；2010年再次修改說明書，建議結(jié)合VKORC1和CYP2C9基因型考慮華法林的初始用藥劑量（表3）。臨床上也可根據(jù)考慮了VKORC1和CYP2C9基因型、年齡、身高、體重、種族、是否合用肝藥酶誘導(dǎo)劑和是否合用胺碘酮等因素的劑量計算公式確定華法林初始用藥劑量。表2.根據(jù)VKORC1和CYP2C9聯(lián)合基因型建議的華法林初始用藥劑量（mg）VKORC1（G-1639A）基因型CYP2C9基因型*1*1*1*3*3*3GG6-44-32.5-0.5GA5-33.5-22.5-0.5AA4-22.5-1.251.25-0.5四、醫(yī)囑項設(shè)置1、開展時間：2017年4月5日起

11、開展檢測。2、醫(yī)囑項設(shè)置：可輸入氯吡格雷和華法林拼音首字母（如“l(fā)bgl”、“hfl”），或基因位點（如“cyp2c192”）進(jìn)行檢索（詳見表3）。表3.醫(yī)囑項設(shè)置醫(yī)囑項全名別名 / 簡稱氯吡格雷相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C19*2檢測lbglxgjydtxcyp2c192jc / cyp2c192氯吡格雷相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C19*3檢測lbglxgjydtxcyp2c193jc / cyp2c193華法林相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C9*2檢測hflxgjydtxcyp2c92jc / cyp2c92華法林相關(guān)基因多態(tài)性CYP2C9*3檢測hflxgjydtxcyp2c93jc / cyp2c93

12、華法林相關(guān)基因多態(tài)性VKORC1 G-1639A檢測hflxgjydtxvkorc1-g-1639a / vkorc13、醫(yī)療項目收費標(biāo)準(zhǔn)：W DNA序列測定，500元/份，醫(yī)保范圍項目。4、標(biāo)本留?。红o脈抽取2ml全血（無須空腹），于EDTA抗凝管（紫帽），工作日送檢。5、報告發(fā)送：5-7個工作日發(fā)報告。6、聯(lián)系電話：7037、7086（檢驗科新街口院區(qū)PCR實驗室）7、其他注意事項：7.1基因型檢測結(jié)果終生不變，同一患者相同基因位點不必重復(fù)檢測。7.2門診患者需要領(lǐng)取兩份報告：一份直接自助報告機領(lǐng)取，另一份需至檢驗科檢驗分理處憑檢驗告知單領(lǐng)取。五、主要參考文獻(xiàn)：1. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for CYP2C9 and VKORC1 Genotypes and Warfarin Dosing. Clin Pharmacol Ther. 2011 Oct;90(4):625-92. Clinical Pha