探析隱球菌性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1、探析隱球菌性腦膜炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)摘要1例60 a女性患者，因間斷發(fā)熱、頭痛2月余入院。腰穿腦脊液涂片墨汁染色找到隱球菌，診斷隱球菌性腦膜炎。參照隱球菌性腦膜炎治療指南，采用兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶進(jìn)行抗真菌治療，并對兩性霉素B的劑量調(diào)整及不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。在應(yīng)用兩性霉素B過程中，患者出現(xiàn)低血鉀及心電圖異常，立即停藥，根據(jù)每日血鉀監(jiān)測情況，積極給予靜脈滴注氯化鉀和口服枸櫞酸鉀對癥治療；同時(shí)對患者高顱壓進(jìn)行監(jiān)護(hù)?；颊呓邮芸拐婢幬镏委?個(gè)多月后，癥狀較前改善。關(guān)鍵詞隱球菌性腦膜炎；抗真菌藥物；兩性霉素B；氟胞嘧啶；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)新型隱球菌為條件致病菌，接觸鴿子排泄物等是發(fā)生新型隱球菌病的主要原因

2、，但只有當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)才會(huì)致病。該病常見于全身性免疫缺陷l生疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤、結(jié)核病、糖尿病、腎病、紅斑狼瘡等。新型隱球菌性腦膜炎由新型隱球菌感染所致，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，通常起病隱襲，多呈亞急性或慢性起病，急性起病僅占10，進(jìn)展緩慢，多發(fā)生于3060 aA群。典型臨床表現(xiàn)為間歇性頭痛、嘔吐及不規(guī)則低熱，常見腦膜刺激征，可見意識障礙、癲癇發(fā)作及精神障礙等。發(fā)病率低，但病情重，病死率高，且臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎頗為相似，常易誤診2-3o現(xiàn)介紹1例成功救治的新型隱球菌性腦膜炎案例，期問藥師參與治療方案的制定，并對患者顱壓、電解質(zhì)、心

3、電圖等進(jìn)行監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)生保證患者用藥安全、合理、有效。1 病例概況患者，女，60 a，主因2月前開始間斷發(fā)熱、頭痛，于2009年1月6日入院?；颊哂谌嗽?月前無明顯誘因開始出現(xiàn)頭痛，呈間斷性鈍痛，以前額部為主，時(shí)而伴嘔吐，于當(dāng)?shù)匕锤忻爸委?，療效欠佳。后頭痛加重，行腰穿后診斷為結(jié)核性腦膜炎，考慮合并隱球菌性腦膜炎，為進(jìn)一步診治來我院。該患者在外院共行3次腰穿，腦脊液壓力波動(dòng)于150200 mmH O，2次結(jié)核抗體陽性，1次PCR陽性，2次隱球菌陽性。人院查體：BP 10570 mmHg(1 mmHg=0133kPa)，神清，高級皮層功能正常，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應(yīng)靈敏

4、，無面舌癱，眼震(一)，復(fù)視(一)，余顱神經(jīng)查體無異常。四肢肌力v級，肌張力正常，雙上肢腱反射(+)，雙下肢膝腱反射、跟腱反射消失。感覺(一)，共濟(jì)(一)，雙側(cè)病理征(一)，心肺查體無異常。30年前診斷肺結(jié)核，否認(rèn)其他慢性病和傳染病史。入院診斷：結(jié)核性腦膜炎可能?隱球菌性腦膜炎可能?2 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護(hù)隱球菌性腦膜炎診斷明確前，患者曾應(yīng)用抗結(jié)核藥異煙肼(05 g，qd，ivgtt)、吡嗪酰胺片(05 g，tid，po)、利福平片(045 g，qd，po)、左氧氟沙星(04 g，qd，ivgtt)抗癆治療，氟康唑(02 g，qd，ivgtt)抗真菌治療。外院及人院后腰穿腦脊液涂片墨汁染色均

5、找到隱球菌，證據(jù)確鑿，隱球菌性腦膜炎4-5診斷明確，聯(lián)合使用兩性霉素B和氟胞嘧啶進(jìn)行抗真菌治療。兩性霉素B從低劑量開始應(yīng)用，輸注前使用地塞米松磷酸鈉2 mgA壺，較好的控制了兩性霉素B的不良反應(yīng)，使其初始劑量順利滴人。患者適應(yīng)兩性霉素B治療后停用激素，劑量增加到每日35 mg后，不良反應(yīng)明顯，先表現(xiàn)為低血鉀繼而出現(xiàn)心電圖異常。日常監(jiān)測血鉀，同時(shí)靜脈和口服補(bǔ)鉀，并停止繼續(xù)增加兩性霉素B Et劑量。病程中后期，患者出現(xiàn)高顱壓，經(jīng)過對癥治療后，趨于平穩(wěn)。直至腦脊液連續(xù)3次隱球菌陰性，兩性霉素B治療總劑量已達(dá)186 g，轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院完成剩余治療與康復(fù)，后病情痊愈。21 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1：兩性霉素B聯(lián)合

6、氟胞嘧啶治療隱球菌性腦膜炎在明確診斷為新型隱球菌性腦膜炎、原來抗癆治療聯(lián)合氟康唑抗真菌療效欠佳的情況下，如果維持目前治療，待病情變化時(shí)再給予兩性霉素B，可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)。根據(jù)治療指南 ，新型隱球菌性腦膜炎抗真菌治療首選兩性霉素B加氟胞嘧啶，可選藥物為常用唑類。兩性霉素B與真菌細(xì)胞膜的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致真菌死亡；氟胞嘧啶進(jìn)入真菌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌勾x作用的氟尿嘧啶，從而阻斷核酸和蛋白質(zhì)的合成。兩者合用，作用于真菌不同靶點(diǎn)，有協(xié)同作用，與單純使用一種藥物治療相比，有效率和改善率皆高，復(fù)發(fā)病例亦較少，且不良反應(yīng)少。兩性霉素B無口服制劑，只能靜脈滴注或鞘內(nèi)注射，多從小劑量開始，突然給予

7、大劑量或有效劑量可使病情惡化。氟胞嘧啶毒性較低，但真菌易對其產(chǎn)生耐藥，所以常與兩性霉素B合用。建議：(1)給予兩性霉素B：首Et 1 mg+5葡萄糖注射液500mL(避光)，滴注時(shí)間大于6 h(禁用氯化鈉注射液)，觀察心率、血壓、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、腎功能變化等。用藥前給予2mg地塞米松磷酸鈉入壺，以減少不良反應(yīng)。如可耐受，隔日增加2 mg，至每El 50 mg，累計(jì)3 g；(2)停用氟康唑，合并使用氟胞嘧啶05 g，tid，po；(3)觀察病情變化，特別是顱壓及重要生命體征，及時(shí)給予降顱壓、保護(hù)腦神經(jīng)治療，防止腦疝。22 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)2：兩性霉素B致低血鉀及心電圖異常兩性霉素B加量至每日35

8、 mg時(shí)，出現(xiàn)低血鉀(108 mmol路L。)及 電圖異常(室顫)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療難以繼續(xù)。分析患者應(yīng)用兩性霉素B及氟胞嘧啶抗真菌治療已經(jīng)一月余，用藥過程順利，遂建議：(1)因兩性霉素B治療有效，且尚未達(dá)到治療總劑量，應(yīng)繼續(xù)給予兩性霉素B治療，劑量暫時(shí)維持在每日35 mg，密切觀察患者病情變化，出現(xiàn)不適可臨時(shí)減藥或停藥；(2)繼續(xù)給予氟胞嘧啶05 g，tid，po；(3)停用地塞米松磷酸鈉入壺；(4)適量補(bǔ)鉀，囑病人多食含鉀食物，如香蕉、葡萄干；(5)密切觀察患者體溫、肝 腎功能變化及對兩性霉素B耐受情況。23 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)3：激素的應(yīng)用與停用在未排除結(jié)核性腦膜炎時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)的松30 mg

9、，qd，符合結(jié)核性腦膜炎的治療指南，因激素可以減少液體滲出，抑制炎癥細(xì)胞的聚集，防止纖維素沉著黏連，改善腦膜刺激征9-10o隱球菌性腦膜炎診斷明確后，開始使用兩性霉素B治療。一個(gè)月后，患者出現(xiàn)低血鉀癥狀，考慮與腎上腺皮質(zhì)激素加重兩性霉素8誘發(fā)低血鉀1IJ有關(guān)，鑒于患者基本適應(yīng)兩性霉素B，為此建議停用地塞米松磷酸鈉，之后兩性霉素B應(yīng)用順利。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的過程中，為防止?jié)兒凸琴|(zhì)疏松，建議加用黏膜保護(hù)劑和鈣片，注意監(jiān)護(hù)血壓、血糖。24 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)4：低血鉀的對癥治療在人院第42天，患者兩性霉素B加量至每日35mg，開始出現(xiàn)低血鉀。入院第45天，因低血鉀繼發(fā)室顫，兩性霉素B輸入約20 mg停

10、止輸注。采用靜脈滴注氯化鉀和口服枸櫞酸鉀，補(bǔ)充劑量根據(jù)每日血鉀監(jiān)測值進(jìn)行調(diào)整。詳見表1。25 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)5：高顱壓的對癥治療人院第58天，患者出現(xiàn)間斷性頭痛，為前額部針刺樣，緊縮感，稍覺惡心，進(jìn)食少。顱壓升高進(jìn)而發(fā)生腦疝是隱球菌性腦膜炎致死率高的重要原因，該患者間斷J生頭痛可能與顱壓高有關(guān)。夜間，患者頭痛加劇，行腰穿，顱壓295 mmH，O。立即給予20甘露醇250 mL，靜脈滴注降顱壓治療，次日頭痛減輕。此后給予20甘露醇125 mL，q 6 h，共8 d；呋塞米10mg，bid，共3 d。人院第66天，給予20甘露醇125rnL，q 8 h；加用甘油果糖250 mL，q 12 h。人院第71天，頭痛消失，病情穩(wěn)定，停止降顱壓治療。甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，脫水作用強(qiáng)，15 min即可出現(xiàn)降顱壓作用，3060 min達(dá)高峰，與呋塞米配合