機(jī)械通氣患者撤機(jī)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持

1、機(jī)械通氣患者撤機(jī)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持         【關(guān)鍵詞】  機(jī)械通氣機(jī)械通氣是ICU搶救危重患者合并呼吸衰竭的重要手段，一直以來，正確合理的呼吸機(jī)模式和參數(shù)被認(rèn)為是撤機(jī)成功的關(guān)鍵，而營(yíng)養(yǎng)支持在機(jī)械通氣撤機(jī)中的重要性往往被臨床所忽視。經(jīng)研究表明，機(jī)械通氣患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是ICU常見的潛在致死性并發(fā)癥，亦是造成呼吸肌廢用性收縮無力或萎縮，乃至呼吸機(jī)依賴的主要原因之一1。近年來，筆者對(duì)機(jī)械通氣患者給予了合理的營(yíng)養(yǎng)支持，減少了帶機(jī)時(shí)間，提高了撤機(jī)成功率，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)告如下。   1

2、  典型病例   例1，患者，女，42歲。因子宮腺肌病、子宮次全切除術(shù)后合并ARDS收入ICU病房，行氣管插管機(jī)械通氣治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持采用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)給予的方法，非蛋白質(zhì)熱量供給以25kcal/（kgd）計(jì)算，蛋白質(zhì)1.0g（kgd）。各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)20，脂肪40，碳水化合物40。據(jù)計(jì)算，靜脈輸注脂肪乳劑和葡萄糖液，并用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑安素、牛奶、雞蛋糊、水果汁等輔食定時(shí)胃管推注。第6天，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，試行撤機(jī)。撤機(jī)5h后，患者出現(xiàn)呼吸困難、心慌、大汗出，HR 135140次/min，R 2

3、8次/min，SaO260，再次上機(jī)。急查生化指標(biāo)顯示血糖2.9mmol/L，總膽固醇1.87mmol/L，白蛋白33.9g/L，球蛋白17.2g/L，血紅蛋白90g/L，提示低血糖、低脂血癥、低蛋白、貧血。治療上重點(diǎn)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案：提高能量供給，以35kcal/（kgd）計(jì)算所需非蛋白質(zhì)熱量，蛋白質(zhì)1.5g（kgd），其中脂肪比例升至50，碳水化合物降至30。具體措施：增加脂肪乳劑用量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞素）持續(xù)胃管泵入，并輸注人體白蛋白、脂維他、少量洗滌紅細(xì)胞。第10天，生化指標(biāo)示：總膽固醇3.35mmol/L，白蛋白38.8g/L，球蛋白22.8g/L，血紅蛋白100.5g/L

4、，各指標(biāo)明顯改善。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，再次撤機(jī)，一次成功。   例2，患者，男，72歲。因COPD合并呼吸衰竭收入ICU病房，行氣管切開術(shù)，機(jī)械通氣治療。除常規(guī)基礎(chǔ)治療外，積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。非蛋白質(zhì)熱量供給以30kcal/（kgd）計(jì)算，蛋白質(zhì)1.2g（kgd），各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)20，脂肪40，碳水化合物40。據(jù)計(jì)算，靜脈輸注脂肪乳劑和葡萄糖液，并予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞素）持續(xù)胃管泵入，牛奶、米粉等輔食定時(shí)胃管推注。第10天，患者出現(xiàn)煩躁、譫語、睡眠顛倒、球結(jié)膜水腫等肺性腦病癥狀，血?dú)夥治鲲@示：pH 7.01，PaCO2 11.8kPa，PaO2 7.

5、6kPa，HCO3- 36.7mmol/L，提示高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，呼衰未糾正，不能撤機(jī)。治療上重點(diǎn)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案：降低總熱量，以25kcal/（kgd）計(jì)算，其中脂肪升至50，碳水化合物降至30。具體措施：減少葡萄糖攝入量，增加脂肪乳劑用量以維持熱量；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)取消碳水化合物米粉，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（瑞素）用量。第18天，血?dú)夥治鲲@示各指標(biāo)正常。呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，撤機(jī)成功。   2  討論   營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持與改善機(jī)體器官、細(xì)胞的代謝與功能，促進(jìn)患者康復(fù)。呼吸衰竭患者在機(jī)械通氣的狀態(tài)下，機(jī)體同時(shí)承受感染、氣管切開等能量消

6、耗，處于高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良加重，導(dǎo)致呼吸肌做功無力，肺順應(yīng)性下降，嚴(yán)重影響呼吸功能，造成呼吸機(jī)依賴。然而，營(yíng)養(yǎng)支持雖然能改善呼吸肌功能和通氣驅(qū)動(dòng)力等，但營(yíng)養(yǎng)過度也可使CO2產(chǎn)生增加，維持正常PaCO2做功增加，導(dǎo)致高碳酸血癥，加重呼衰，同樣不利于撤機(jī)。            機(jī)械通氣患者由于氣管內(nèi)置管或氣管切開，妨礙了正常進(jìn)食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)容易被忽視。但經(jīng)研究證實(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是接受呼吸機(jī)治療患者較好的營(yíng)養(yǎng)支持方法2。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用不僅維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，更重要的是維持內(nèi)臟器官的各種生理功能，有著腸外

7、營(yíng)養(yǎng)所不能替代的作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免因禁食引起的腸黏膜缺血再灌注損傷，維持消化道的腸腔屏障、黏膜屏障、免疫屏障和正常菌群屏障功能，完整的腸屏障功能能防止細(xì)菌、毒素移位，有助于預(yù)防腸源性感染及多器官功能障礙綜合征（MODS）3。同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑如瑞素、瑞先、能全力等，因含有谷氨酰胺、精氨酸、膳食纖維、生長(zhǎng)激素等特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，既能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高血漿蛋白質(zhì)水平，又能解除患者因營(yíng)養(yǎng)不良所致的免疫功能低下，對(duì)免疫功能有調(diào)節(jié)作用，故應(yīng)是首選的營(yíng)養(yǎng)支持途徑4。   腸外營(yíng)養(yǎng)如果以葡萄糖作為主要的能量來源，可產(chǎn)生大量的CO2，并消耗大量的O2，增加呼吸功能和肺的通氣負(fù)荷，使PaC

8、O2進(jìn)行性上升，PaO2進(jìn)行性下降，呼吸商（RQ）明顯上升，加重呼吸性酸中毒和呼吸衰竭；而用脂肪乳劑，則CO2的產(chǎn)生量明顯減少，RQ下降，可使肺的負(fù)擔(dān)減輕5。同時(shí)，脂肪乳劑除提供代謝所需的能量外，還提供了生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需的多不飽和脂肪酸，防止或糾正機(jī)體必需脂肪酸的缺乏，具有重要的代謝功能。因此，對(duì)于機(jī)械通氣患者，脂肪乳劑應(yīng)作為腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能量來源，以脂肪乳劑取代部分碳水化合物可大大縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間和提高撤機(jī)成功率。   在典型病例中，例1患者第一次撤機(jī)因營(yíng)養(yǎng)不良失敗，表現(xiàn)為總熱量偏低、低脂血癥、低血糖、貧血等。患者為手術(shù)后所致ARDS，應(yīng)激狀態(tài)下能量消耗增加

9、，處于高分解狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行性加重，故能量供給應(yīng)高于基礎(chǔ)代謝，脂肪比例也應(yīng)提高。后期經(jīng)提高總熱量、增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、糾正脂代謝、糾正貧血等綜合措施，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以全面改善，特別是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的增加，其對(duì)免疫功能的調(diào)節(jié)有助于ARDS的病因治療，患者得以順利撤機(jī)。例2患者早期因熱量偏高導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)過度，特別是葡萄糖及碳水化合物攝入過量，產(chǎn)生大量的CO2，并消耗大量的O2，使呼吸功和肺的通氣負(fù)荷增加，導(dǎo)致高碳酸血癥，加重呼衰。后期降低了總熱量，并以脂肪乳劑取代部分碳水化合物，減輕了肺的負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，既改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，又對(duì)免疫功能起到了調(diào)節(jié)作用，順利撤機(jī)。   【參

10、考文獻(xiàn)】   1  Levy MM,Miyasaki A, Langston DWork of breathing as a weaning parameter in mechanically rentilated patients.Chest,1995,108，1010-1021   2  鄭宗軍，王靜，來明諱，等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)接受呼吸機(jī)治療病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、呼吸功能和控制感染的影響中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2001，4（2）：126-128   3  Finck C.Enteral versus parenteral nutrition in the critically ill.Nutrition，2000，16（5