拯救低血壓變高血壓的人群

1、拯救低血壓變高血壓的人群學習2005中國高血壓指南之三作者：康太華一、問題的提出：近半個世來，人們對高血壓病的認識有了很大的提高，對低血壓的意義卻知之甚少。 所謂低血壓，是指動脈血壓的收縮壓/舒張壓<90 / 60 mmHg 。醫(yī)學上以下列兩種分類最為常用：1、分為生理性低血壓和病理性低血壓；2、分為 體質性低血壓狀；體位性低血壓；繼發(fā)性低血壓。醫(yī)學刊物或專著中對低血壓的關注極少。網絡上則充斥著"治療低血壓"的廣告。大都是強調將低血壓治為"正常血壓"。雖然我們承認，對急性病理性低血壓 (如體位性低血壓、繼發(fā)性低血壓 )狀態(tài)下，有時需要一定醫(yī)療幫助，

2、但對慢性體質性低血壓（或稱作無癥狀的生理性低血壓）則不需將血壓升到所謂的"正常"水平。因為這類低血壓為生理狀態(tài)， 為家族遺傳所致，常見于2040歲的婦女，一般無任何癥狀，僅夏季氣溫較高時，可能會引起血壓過低的一過性輕微不適。但是，也有一些具有真知灼見的好文章。如黃從新教授曾在央視國際 2003年10月10日的血壓與健康訪談中提出：“低血壓是不是病？"的問題來討論。認為年輕女性僅動脈血壓低于正常，而無任何自覺癥狀者不屬于病態(tài)?！北疚囊岢龅膯栴}是，在作者幾十年的心血管疾病診療實踐中發(fā)現，早年醫(yī)治的一些病員和親友，她（他）們原本是典型的低血壓（<90/60 mm

3、Hg）人群，現在進入中老年時期，卻成了典型的高血壓病人，有的人還有一種或一種以上的其它危險因素，靶器官損害，并存的心，腦血管病，腎病及糖尿病 等代謝綜合征。有一些病人，告之自己年輕時工作很累，還是低血壓，無病無痛，退休后很清閑，血壓反而逐漸升高，成了高血壓。更有部分低血壓病人血壓升至" 正常高值"（或"高血壓"）水平時，還喜出望外，慶幸不已。當她（他）們不自覺地帶著頭昏、頭痛、胸悶、失眠、心煩等高血壓癥狀四處求醫(yī)時，一般是醫(yī)生都 不給她（他）們下"高血壓"診斷（因為我國高指南規(guī)定，不同時段三次測得血壓140 / 90mmHg或單純SB

4、P140mmHg時才能診斷）；有時醫(yī)生根據病員偶有血壓超過高血壓標準而下了高血壓診斷，也會遭到病人的反感甚至反對，拒絕治 療。有幾位病員如此折騰數年，直到其血壓越來越高，求治的醫(yī)院級別也越來越高，最后，由某權威專家下了"高血壓"診斷，經治療使癥狀消失，病人才心服口 服。曾有病人，出現了缺血性腦卒中住院治療，卒中后血壓仍高才被確診為高血壓?？道厦赓M醫(yī)網，在幾年前已有有兩篇網頁（"喜喜訊原來是禍害""和“低 血壓也可變?yōu)楦哐獕?quot;）提及這一現象和問題。這類人群雖然不是多數，但也并非罕見。二、一些思考和假說：這類低血壓人群，多為青中年，又以女

5、性多見。按一般的思維方式，當她（他）們的血壓從低血壓”恢復“到"正常血壓"（如120/80mmHg±）時， 理應無何不適、更加身強體壯。但令人不解的是，她（他）們反而生病了，而其表現又酷似高血壓，并且采用攝生治療只在夏天有效，春冬效果不佳，如給予一定的 抗高血壓藥物治療，使之血壓回復到原來的低血壓水平，則能產生良好的療效。作者作了一個假設來解釋這一現象，即：無 原因、無癥狀、與生俱來的低血壓是一種生理性現象（即體質性低血壓），是由先天遺傳獲得的。之所以在低血壓時并無器官灌注不足的癥狀，是因為各臟器、組織 在胚胎發(fā)育時期就與其低血壓狀態(tài)相匹配、相適應的。當她（他）們

6、獲得的遺傳基因出現突變呈現新的表達時，則出現了高血壓。而各臟器、組織已經定型，不能重 新發(fā)生改變與之再度匹配適應，因此就出現高血壓的癥狀。這與正常血壓變?yōu)楦哐獕簳r所產生的不能重新與之再匹配、再適應的原理是完全相同的。所以，當血壓經 過治療回復到低血壓狀態(tài)時，那些不匹配、不適應的病理生理改變就消失了。癥狀也隨之消失了。如果我們承認無癥狀的正常血壓人群和低血壓人群都是生理狀態(tài)，她（他）們的血壓與機體都是相互適應的，如果現在我們人為地為他們各增加相同的附加血壓值，那將是一種什么情景呢？請看下表：設定 低血壓個體血壓設為90/55 mmHg正常血壓個體血壓設為120/80mmHg加入附加血壓值各為：3

7、0/30mmHg30/30mmHg兩種血壓相加之和等于：120/85mmHg150/110mmHg臨床可能出現的癥狀高血壓癥候群高血壓癥候群醫(yī)生對血壓變化的診斷排除高血壓病高血壓病現在我們就能理解低血壓變高血壓尚未達到高血壓診斷水平（140/90mmHg或單純SBP140mmHg）時，為什么經常得不到正確的診斷和治療。那么，我們是否可以對上升到正常血壓水平的低血壓人群下個"高血壓"診斷呢？答案是絕對否定的。因為，從古到今，截至今天為止，全球沒有一個“高血壓 指南”提到過低血壓可以變?yōu)楦哐獕哼@樣的問題，更未給它制訂一個診斷標準和治療目標?，F行的診斷標準和治療目標根本不包括這一

8、范疇。原因是這一現象尚未引 起醫(yī)學界的重視，所以也就沒有按照循癥醫(yī)學的原理設計大樣本研究來揭示它、闡明它。嚴格說是一個研究也沒有。三、可喜的苗頭和小心的求證：實際上，一些醫(yī)學專家的研究成果已經接近了這一問題的邊緣，只是沒有再向前跨進一步而已。例如：1、第20屆美國高血壓學會年會上，根據美國高血壓專家多年的研究發(fā)現和形成的一個重要新理念，作出了一項決議，即美國高血壓協(xié)會(ASH)起草小組 提出的高血壓新定義。這個定義的界限比較廣，不僅著眼于血壓的變化，而且還將所有的心血管疾病危險因素和靶器官損害也包括在內。美國高血壓協(xié)會會長、 JNC7起草小組主席ThomasGiles教授在第20屆年會上，表述

9、了美國這一新定義。他說：“多年來，我們所說的高血壓主要以血壓的變化為標準， 但是大多數患者的血壓升高只是一種結果，并不是高血壓的誘因。我們提出的這個新定義是存在或者不存在的危險因素、早期疾病征兆以及靶器官損害的綜合體現， 更加準確的反映了高血壓導致的心血管系統(tǒng)和其他器官的不同生理變化。這個新定義主要是為了鑒別早期高血壓的危險人群。他們說，這個定義包括了每個患者的所有心血管危險因素，即使血壓在正常值范圍以下，也屬于高血壓范疇。”他還說："過去人們主要著眼于血壓的數值，甚至臨床試驗也完全以血壓的變化為依據。我們認為心血管的異常反應是由多種因素共同導致的，血壓升高只是一種標志。”因此，這個

10、新概念認為：高血壓反映了心血管綜合征漸進發(fā)展的過程，最終導致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結構的變化。他們說，"早期高血壓"可以在血壓持續(xù)升高以及心臟、腎臟、大腦、血管和其他器官損傷以前發(fā)生，這些患者的發(fā)病和死亡年齡通常比較早?！闭f明美國高血壓專家已經認識到：高血壓是一種綜合體現，包括了患者的所有心血管危險因素，即使血壓在正常值范圍以下，也屬于高血壓范疇。而且"早期高 血壓"可以在血壓持續(xù)升高以及心臟、腎臟、大腦、血管和其他器官損傷以前發(fā)生，這些患者的發(fā)病和死亡年齡通常比較早?！?、中國專家、中國高血壓防治指南修訂委員會主任劉力生教授在“2005中國高血壓指南”

11、中就指出：“心血管病危險與血壓之間的相關呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內并無最低閾值。由于血壓水平與心血管發(fā)病危險之間的關系是連續(xù)的，因此對高血壓的任何數字定義和分類均是武斷的。高血壓的任何數字定義必須是靈活的，應根據治療藥物的有效性和耐受性及危險性高低的不同而有所不同。”劉力生主任所說的“在正常血壓范圍內并無最低閾值”，也許就包涵了“低血壓”范疇?？上е忻纼蓢臋嗤＜覀冞€沒有將這些寶貴的學術思想引申到“低血壓變高血壓”的人群防治上。但他們已意識到，這類缺憾主要是醫(yī)學證據的不足。 JNC7執(zhí)行委員會主席、波士頓醫(yī)學院Chobanian博士在報告JNC7的會上說：“雖然新指南定義正常血壓為<1

12、20/80mmHg，但是目 前尚無非常充分的證據認為降壓治療后血壓<120/80mmHg肯定比<140/90mmHg能獲得更大的益處和安全性。 劉力生教授在異議JNC7關于“高血壓前期”分類時說：“JNC7將血壓120-139/80-89mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神 恐慌，且證據不足。”3、有兩項研究從側面為我們提供了一些有用的信息。 第一篇是由吳錫桂等（中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院群體遺傳與防治研究室）進行的中國人群低血壓患病率及影響因素研究（發(fā)表于"高血壓雜 志，2001,9(1):11-13）。該文為了解我國人群低血壓的患病率、危險因素以及低

13、血壓對心血管病的影響，利用1991年全國血壓抽樣調查的資 料，進行低血壓的橫斷面分析。低血壓定義為SBP/DBP98/60mmHg。結果，男性和女性的低血壓患病率分別為2.70%和7.36%，女性明顯 高于男性(P<0.01)（高血壓的流行病學調查表明恰好相反，高血壓男性明顯高于女性）。從低年齡組到高年齡組(15、25、35、45、55、65歲)，低血壓的患病率分別為7.62%、6.97%、4.40%、3.22%、2.65%、1.94%，隨年齡的增加，低血壓的患病率呈下降趨勢（相反，高血壓從低年齡組到高年齡組的患病率分別隨年齡的增加，高血壓的患病率呈上升趨勢）。低血壓患病率在地區(qū)分布上呈

14、現南高北低的現象(相反，高血壓患病率在地區(qū)分布上呈現北高南低的現象)。Logistic回歸分析顯示，年齡、體重指數、飲酒、心率與低血壓狀態(tài)呈負相關(相反，年齡、體重指數、飲酒、心率與高血壓狀態(tài)呈正相關)。研究還發(fā)現，低血壓人群的腦卒中和心肌梗死患病率明顯低于正常血壓和高血壓人群(相反，高血壓人群的腦卒中和心肌梗死患病率明顯高于正常血壓和低血壓人群)。這些對比多么有力的支持了劉力生教授所說的“心血管病危險與血壓之間的相關呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內并無最低閾值”和Thomas Giles教授所論斷的“美國的新定義包括了每個患者的所有心血管危險因素，即使血壓在正常值范圍以下，也屬于高血壓范疇”的觀點

15、。也為劉力生主任和 Thomas Giles主席欲制訂更加前移的治療目標，苦于證據不足提供了一個證據。 第二篇是由傅傳喜等（廣東省疾病預防控制中心等）發(fā)表的廣東省居民低血壓流行病學特征分析（該文發(fā)表于：華南預防醫(yī)學2003年第06期）。該研究利 用廣東省2002年居民營養(yǎng)與健康狀況調查的數據,分析了廣東省低血壓的流行情況，并與1991年全國高血壓調查廣東省的結果比較，意為低血壓的研究提供 依據。血壓水平的確定仍采用SBP/DBP98/60mmHg。結果：男性患病率為2.4%，女性患病率為5.2%，男性低于女性（相反，高血壓男性明 顯高于女性）。農村較城市高（相反，高血壓城市較農村高）。2002

16、年與1991年低血壓患病率比較，2002年廣東省居民低血壓的標化患病率降低(.P<0.01) （相反，2002年較1991年高血壓的患病率增高）。1991年全國高血壓調查表明，低血壓者腦卒中和心肌梗死的患病率低于正常血壓及高血壓者 (相反，1991年全國高血壓調查表明，高血壓者腦卒中和心肌梗死的患病率高于正常血壓及低血壓者)。低血壓的年齡分布顯示，隨著年齡的增加，低血壓的患病率呈下降趨勢（相反，隨著年齡的增加，高血壓的患病率呈上升趨勢）。性別分布顯示，女性患病率高于男性，但45歲以后男女性低血壓患病率差別無顯著性（相反，高血壓男性高于女性， 45歲開始上升，與男性無顯著差異性）。廣東省男

17、女性低年齡組低血壓患病率高于全國平均水平，35歲及以上則低于全國平均水平。這可能和廣東省經濟活躍、人民生活方式（緊張、快節(jié)奏）有關。居住在經濟發(fā)展相對落后的農村地區(qū)的人是低血壓的易患人群（相反，農村地區(qū)的人是高血壓的低發(fā)人群）。上列的兩篇文章極為相似，低血壓正好與高血壓的流行病學呈現反相對應的形態(tài)。以上兩個研究成果，正好填補了在高血壓研究中，關于“低端血壓人群與高端血壓人群的血壓及危險因素具有連續(xù)性”這一重要問題的空白。四、將“低血壓變高血壓“問題提上研究日程：將“低血壓可變高血壓“問題提上研究日程，是關系到4%人口健康的大事；是正確制訂最佳降壓目標必需補上的一課；是如何面對“低血壓變高血壓”

18、（尤其 還處在“正常血壓”或“正常高值”階段，或雖然血壓較低，但心血管危險因素分層較高）的患者，得不到正確診療的尷尬局面的重要、迫切的臨床問題。至于如何開展研究的問題，根據國情，為了達到費省效宏的目的，建議：1、將我國歷次血壓普的資料進行補充分析，對其中的低血壓人群進行追蹤研究。我國1959，1979、1991年組織了三次全國性血壓普查，不僅樣本 大，而且跨越年代長，這是何等寶貴的研究資源啊！此外，還有1969年阜外醫(yī)院在首鋼建立的防治基地，70年代各地陸續(xù)建立的長期、動態(tài)監(jiān)測防治基地。改 革開放之初的中美合作心血管病危險因素對比研究和中國MONICA研究。80年代至90年代初，國內20個單位協(xié)作，對南、北不同地區(qū)的10余個人群進行 心血管病發(fā)病、死亡和危險因素開展監(jiān)測。在兒童時期開始預防成人高血壓的戰(zhàn)略研究的2萬余名兒童、青少年人群的調查，是更加難得的資料。 90年代初，在北京、上海、長沙和北京房山區(qū)家村和首都鋼鐵公司的二個分廠開展的以社區(qū)為基礎的人群防治，都是不可多得的好樣本。上述的多項普查和專題研 究，可能記錄了一些