缺血性腦卒中的分層管理

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！ 病例分享病例分享 -缺血性腦卒中的分層管理 病例介紹病例介紹患者王某，男性，62歲主 訴：頭暈伴左側(cè)肢體無(wú)力4小時(shí)；現(xiàn)病史：起病急！患者于入院前4小時(shí)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)頭暈，伴左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、發(fā)熱、抽搐、大小便障礙等癥狀，急就診于我院急救中心，行頭顱CT示“未見(jiàn)明顯異?！?，以“腦梗死”收住院，患者自發(fā)病以來(lái)，精神差，未進(jìn)食，未大小便。病例介紹病例介紹患者王某，男性，62歲既往史：既往有高血壓病史10余年，血壓最高可達(dá)160/100mmHg，平素口服利血平治療，血壓控制在130-14

2、0/90-95mmHg水平，否認(rèn)糖尿病史。個(gè)人史：無(wú)煙酒嗜好。 病例介紹病例介紹體格檢查： T:36.4,P:60次/分，R:16次/分，BP:136/77mmHg,心肺腹未見(jiàn)異常，專(zhuān)科檢查：意識(shí)呈嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔不規(guī)則（眼部外傷），對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力-級(jí)，肌張力適中，全身感覺(jué)對(duì)稱(chēng)存在，腱反射（+），左側(cè)病理征（+)。頸軟無(wú)抵抗，Kernig征（-），NIHSS評(píng)分：3分。病例介紹病例介紹輔助檢查： 血常規(guī)、凝血系列均正常； 生化16項(xiàng)：球蛋白：31.2g/L；隨機(jī)血糖：7.11mmol/L；

3、血鉀：3.37mmol/L； 心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩 心電圖大致正常； 頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常。病例介紹病例介紹 初步診斷： 腦梗死（椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)） 大動(dòng)脈粥樣硬化性？ 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞？ 高血壓病2級(jí)（極高危組） 診療計(jì)劃（第一階段)： 患者NIHSS評(píng)分低，無(wú)溶栓指征； 抗血小板聚集(拜阿司匹林 300mg po） 穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣 40mg po) 暫停降壓藥，監(jiān)測(cè)血壓、穩(wěn)定電解質(zhì) 神經(jīng)保護(hù)、中藥活血化瘀 完善TCD、頸部血管彩超、心臟彩超、頭顱MRI、頭顱CTA檢查病例介紹病例介紹病情轉(zhuǎn)歸： 患者入院6小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清，肢體肌力恢復(fù)，頭暈明顯緩解。相關(guān)輔助檢查的完善（入院第2

4、天)： 肝、腎功能、空腹血糖、大小便均正常； 血脂：TG:1.78mmol/L，LDL-C:2.90mmol/L， HDL-C：0.88mmol/L 超敏C反應(yīng)蛋白：34.53mg/L（）； 同型半胱氨酸：15umol/L;病例介紹病例介紹相關(guān)輔助檢查的完善(入院第2天）： TCD：1.所檢頻譜呈動(dòng)脈硬 化改變； 2.右側(cè)大腦前動(dòng)脈狹 窄； 3.雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄； 4.基底動(dòng)脈狹窄；病例介紹病例介紹相關(guān)輔助檢查的完善(入院第2天）： 右側(cè)頸總動(dòng)脈右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈左側(cè)頸總動(dòng)脈頸部血管彩超： 雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴雙側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成病例介紹病例介紹相關(guān)輔助檢查的完善(入院第2天）： 心臟彩超： 1.左室

5、舒張期順應(yīng)性下降 2.室壁運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào) 3.三尖瓣返流9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:06:20 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-6202

6、2-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6病例介紹病例介紹相關(guān)輔助檢查的完善(入院第3天）： 頭顱MRI病例介紹病例介紹相關(guān)輔助檢查的完善(入院第3天）： 頭顱MRI病例介紹病例介紹相關(guān)輔助

7、檢查的完善(入院第3天）： 頭顱MRI病例介紹病例介紹相關(guān)輔助檢查的完善(入院第6天）： 頭頸部CTA病例介紹病例介紹結(jié)合病情轉(zhuǎn)歸及相關(guān)輔助檢查，診斷進(jìn)一步明確： 腦梗死（責(zé)任動(dòng)脈-椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)） 大動(dòng)脈粥樣硬化性 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞 高血壓病2級(jí)（極高危組） 臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 腦梗死評(píng)分：ESSEN=1分 病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 極高危() 病例介紹病例介紹診斷依據(jù)： 1.類(lèi)型 腦梗死（責(zé)任血管：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)）臨床表現(xiàn)為：頭暈、偏側(cè)肢體無(wú)力、意識(shí)水平下降臨床表現(xiàn)為：頭暈、偏側(cè)肢體無(wú)力、意識(shí)水平下降意識(shí)水平、肌力很快恢復(fù)意識(shí)水平、肌力很快恢復(fù)病例介紹病例介紹診斷依據(jù)： 2.病因 大動(dòng)脈粥樣硬

8、化性病例介紹病例介紹診斷依據(jù)： 3.發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞hs-CRP: 34.53mg/L 心電圖大致正常病例介紹病例介紹診斷依據(jù)： 4.臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表危險(xiǎn)因素或疾病 分?jǐn)?shù)75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動(dòng)脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9ESSEN評(píng)分=1分低 危病例介紹病例介紹診斷依據(jù)： 5.病理生理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： 極高危（） 顱內(nèi)多發(fā)梗死灶 動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞病例介紹病例介紹治療（第二階段）： 抗血小板聚集：強(qiáng)化抗血小板抗血小板聚集：強(qiáng)化抗血小板 拜阿司匹林 100mg + 氯吡格雷 75mg（用7天）其

9、它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極極高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林氯吡格雷 75mg病例介紹病例介紹治療（第二階段）

10、： 降脂、穩(wěn)定斑塊降脂、穩(wěn)定斑塊 強(qiáng)化降脂：阿托伐他汀鈣 40mg 1/日高危高危中度高危中度高危20102010中國(guó)缺血性腦卒中中國(guó)缺血性腦卒中/TIA/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南 病例介紹病例介紹治療（第二階段）： 穩(wěn)定血壓：穩(wěn)定血壓： 停用利血平 加用拉西地平 4mg 1/日 po 監(jiān)測(cè)血壓缺血性卒中伴高血壓缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)樣硬化證據(jù)其他其他嚴(yán)重腦供血嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄動(dòng)脈狹窄輕中度腦供輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄血?jiǎng)用}狹窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降壓藥不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/AR

11、BCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降壓藥物分層選擇病例介紹病例介紹出院醫(yī)囑： 氯吡格雷 75mg 1/日 po 阿托伐他汀鈣 20mg 1/日 po 拉西地平 4mg 1/日 po 定期復(fù)查血脂、肝功能、肌酶 不適隨診 病例介紹病例介紹治療結(jié)果（一個(gè)月后隨訪）： 臨床癥狀明顯改善： 頭暈消失，肌力恢復(fù) 血脂達(dá)標(biāo)： LDL-C:2.06mmol/L 肝腎功能： ALT ： 28IU/L, AST ：25 IU/L, TBIL：12.1umol/L 尿素：2.80mmol/L，肌酐：65umol/L 肌酶： CK-MB:0.70ug/L 啟示啟示 缺血性卒中患者，應(yīng)遵循指南，選擇相

12、應(yīng)輔助檢查盡早明確病因、發(fā)病機(jī)制，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層。啟示啟示 對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行分型診斷的目的更是為了進(jìn)行分層治療，在遵循指南的同時(shí)具體分析，采取個(gè)體化之治療，將指南靈活的運(yùn)用到實(shí)踐當(dāng)中。 2021/4/26319、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:06:21 PM11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日