中心靜脈壓監(jiān)測及波形分析課件

1、關(guān)于中心靜脈壓監(jiān)關(guān)于中心靜脈壓監(jiān)測及波形分析測及波形分析現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共55頁 1 1、CVPCVP的定義及置管途徑。的定義及置管途徑。 2 2、CVPCVP的適應(yīng)征、禁忌征。的適應(yīng)征、禁忌征。 3 3、CVPCVP監(jiān)測的臨床意義。監(jiān)測的臨床意義。 4 4、影響、影響CVPCVP的因素。的因素。 5 5、CVPCVP監(jiān)測臨床應(yīng)用的注意事項。監(jiān)測臨床應(yīng)用的注意事項。 6 6、CVPCVP的測量。的測量。 7 7、CVPCVP的臨床護(hù)理要點。的臨床護(hù)理要點。 8 8、CVPCVP波形分析。波形分析。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共55頁中心靜脈壓（中心靜脈壓（central venous pressu

2、recentral venous pressure）是指血液）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。正常值為正常值為5cmH5cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O正常值為正常值為2mmHg8mmHg1 cmH2O =0. 75 mmHg1 mmHg = 1.36 cmH2O現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共55頁 是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo) 組成：右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共55頁1、頸內(nèi)靜脈：、頸內(nèi)靜脈： 2、鎖骨下靜脈：、鎖骨下靜脈：3、股靜脈：、股靜脈：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共55頁 1、急性循

3、環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全。 2、需要大量補液、輸血、胃腸外營養(yǎng)時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險。 3、擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù)。 4、血壓正常而伴少尿或無尿時，借以鑒別少尿為腎前性因素（脫水）抑或為腎性因素（腎功能衰竭）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共55頁 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈： 嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡；肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓；肺尖有肺大泡；肺氣腫；嚴(yán)重的高血壓；凝血功能障礙；頸根部或鎖骨周圍有動脈凝血功能障礙；頸根部或鎖骨周圍有動脈瘤

4、、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；瘤、燒傷、感染；上腔靜脈栓塞、外傷；氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓氣胸；應(yīng)用心臟起搏器；穿刺側(cè)做過胸廓成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者。成形術(shù)、乳腺手術(shù)；肋骨骨折者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共55頁股靜脈：n會陰部有燒傷、感染；會陰部有燒傷、感染；n腹膜炎，腹壓過高；腹膜炎，腹壓過高；n下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷；下腔靜脈有栓塞或創(chuàng)傷；n下肢癱瘓，股動脈無搏動；下肢癱瘓，股動脈無搏動；n老年人有肺動脈栓塞的。老年人有肺動脈栓塞的?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共55頁 頸內(nèi)靜脈：誤傷頸動脈，血氣胸，神經(jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷，靜脈空氣栓塞。 鎖骨下靜脈：氣胸和縱膈出血，動脈和胸導(dǎo)管損

5、傷。 股靜脈：股動脈損傷，股靜脈血栓，氣栓，腹股溝血腫。 導(dǎo)管并發(fā)癥：導(dǎo)管尖端戳傷，靜脈穿孔和心包填塞，感染，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共55頁 1如測壓過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然出現(xiàn)顯著波動性升高時，提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心室，立即退出一小段后再測，這是由于右心室收縮時壓力明顯升高所致。 2如導(dǎo)管阻塞無血液流出，應(yīng)用輸液瓶中液體沖洗導(dǎo)管或變動其位置；若仍不通暢，則用肝素或枸櫞酸鈉沖洗。 3導(dǎo)管留置時，需用抗凝劑沖洗，以防血栓形成；留置時間，一般不超過5天，時間過長易發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共55頁 CvpCvp監(jiān)測是反映右心功能的間接指標(biāo)，對了解循環(huán)監(jiān)測是反映右心功

6、能的間接指標(biāo)，對了解循環(huán)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對臨床指導(dǎo)血量和右心功能具有十分重要的臨床意義，對臨床指導(dǎo)治療具有重要的參考價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化治療具有重要的參考價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更具有指導(dǎo)意義。更具有指導(dǎo)意義。CvpCvp結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析具有很高的分析具有很高的 參考價值。參考價值?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共55頁過高：過高： CVP15-20cmH2OCVP15-20cmH2O補液量過多或過快補液量過多或過快右心衰竭右心衰竭血管收縮血管收縮心包填塞心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓急性或慢性肺動脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末

7、正壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共55頁過低過低CVP4cmH2OCVP4cmH2O 血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：分布性休血管收縮擴(kuò)張功能失常：分布性休克、膿毒血癥克、膿毒血癥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共55頁CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補液高低心功能不全/容量相對過多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR(肺血管阻力)高舒張血管正常低CO低，容量相對不足補液實驗現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共55頁 取等滲鹽水取等滲鹽水250ml250ml在在5-105-10分鐘內(nèi)快速靜脈分鐘內(nèi)快速靜脈內(nèi)

8、滴入。內(nèi)滴入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。容量不足。 若血壓不變而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH3-5cmH2 2O O，提示心功能不全。提示心功能不全?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共55頁病理因素：病理因素： 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺血性肺血管收縮顫、支氣管痙攣、缺血性肺血管收縮（HPVHPV）、輸血、輸液過量、肺梗塞、縱膈壓迫、）、輸血、輸液過量、肺梗塞、縱膈壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使CVPCVP偏高。偏高。 低血容量

9、、脫水、周圍血管張力下降等能使低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使CVPCVP偏低。偏低?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共55頁神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加可使CVP升高。藥物因素：測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使CVP升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使CVP下降。輸入50%葡萄糖或脂肪乳后測壓可使CVP下降。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共55頁其他因素：零點位置不正確（高CVP低，低CVP 高）體位改變，床頭太高可使CVP降低。插管過深至右心室則CVP偏低，過淺則CVP偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使CVP升高2-5cmH2O?，F(xiàn)在學(xué)

10、習(xí)的是第18頁，共55頁 不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。不能有效判斷左心功能和肺水腫的程度。 干擾因素較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測。干擾因素較多，強(qiáng)調(diào)連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測。 聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。聯(lián)合血壓、尿量，綜合判斷。 必須結(jié)合臨床，不能完全依賴。必須結(jié)合臨床，不能完全依賴?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共55頁 開放式測量法開放式測量法 封閉式測量法封閉式測量法現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共55頁 準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、準(zhǔn)備用物：三通旋塞、輸液管、NS250ml、標(biāo)尺、彎盤等。、標(biāo)尺、彎盤等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共55頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共55頁 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 各管

11、道連接緊密，排各管道連接緊密，排氣連接病人中心靜脈端，氣連接病人中心靜脈端，將測壓管固定在標(biāo)尺上。將測壓管固定在標(biāo)尺上。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共55頁 零點調(diào)節(jié)：零點調(diào)節(jié)：將測壓管刻度上的將測壓管刻度上的“0 0”調(diào)到與右調(diào)到與右心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房心房相平行水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。水平在測壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點。 零點位置：右側(cè)第零點位置：右側(cè)第 四肋腋中線的水平四肋腋中線的水平現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共55頁測壓：測壓： 轉(zhuǎn)動三通，使輸液轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）管與中心靜脈（病人）端相通，開放端相通，開放NSN

12、S沖管，沖管，確定管路通暢。確定管路通暢?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共55頁 測壓：測壓： 轉(zhuǎn)動三通，使輸液轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與中心靜脈（病人）管與中心靜脈（病人）端相通，開放端相通，開放NSNS沖管，沖管，確定管路通暢。確定管路通暢?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共55頁 轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，將生理鹽水測壓管相通，將生理鹽水注入測壓管內(nèi)，注意液注入測壓管內(nèi)，注意液體不能從測壓水柱上端管體不能從測壓水柱上端管口流出。口流出?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共55頁 調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與中心靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波

13、脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，最后固定波動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為動在一定的液面，所看到的讀數(shù)即為cvpcvp的數(shù)的數(shù)值。值?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共55頁用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備： 肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、碘伏、無菌棉簽、監(jiān)護(hù)儀、加壓袋、10ml10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓注射器。一次性壓力傳感器、壓力導(dǎo)連線、測壓模塊。力導(dǎo)連線、測壓模塊?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共55頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共55頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共55頁 評估：評估： 深靜脈管道置管深度深靜脈管道置管深度 穿刺點有無腫脹、滲出穿刺點有無腫脹、滲

14、出現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共55頁 將導(dǎo)線連接于壓力模塊將導(dǎo)線連接于壓力模塊 設(shè)置監(jiān)護(hù)儀設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVPCVP通道、報警限及標(biāo)度通道、報警限及標(biāo)度 將肝素生理鹽水（將肝素生理鹽水（500ml)500ml)（一般肝素濃度（一般肝素濃度2.5U/ml2.5U/ml）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至）放置加壓力袋內(nèi)，加壓至300mmHg300mmHg，并，并懸掛于輸液架上懸掛于輸液架上. .現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共55頁 將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣鹽水瓶中，打開沖管閥排氣. . 將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接

15、. .現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共55頁 體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管 將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，將一次性壓力傳感器與中心靜脈導(dǎo)管連接，并沖管將傳感器置于患并沖管將傳感器置于患者右心房水平者右心房水平（即右側(cè)第四肋間（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）腋中線交界處） 校正調(diào)零校正調(diào)零 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共55頁觀察屏幕觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共55頁 校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零零零點位置：與右心房保持在同一水平零點

16、位置：與右心房保持在同一水平平臥位：平臥位： 第四肋間腋中線第四肋間腋中線 半坐臥位半坐臥位 ： 鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位坐位 ：右側(cè)第二肋間：右側(cè)第二肋間 體位體位 不要求平臥位不要求平臥位 改變體位后，測壓前要重新校零改變體位后，測壓前要重新校零 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共55頁 管道護(hù)理：防止空氣栓、保持測壓管道通暢管道護(hù)理：防止空氣栓、保持測壓管道通暢 預(yù)防感染：預(yù)防感染： 在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時拔除在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時拔除中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2 23cm3cm行細(xì)菌培養(yǎng)。行細(xì)菌培養(yǎng)

17、。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共55頁 準(zhǔn)確監(jiān)測：準(zhǔn)確監(jiān)測：機(jī)械通氣使用機(jī)械通氣使用PEEPPEEP， CVP,CVP,測壓時病情許可暫測壓時病情許可暫時脫開呼吸機(jī)或停用時脫開呼吸機(jī)或停用PEEPPEEP咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應(yīng)在安靜后咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐應(yīng)在安靜后1010 1515分鐘測。分鐘測?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共55頁 雙腔深靜脈輸液辦法：雙腔深靜脈輸液辦法： 主腔主腔 側(cè)腔側(cè)腔 CVP 輸注補液輸注補液 血管活性藥物血管活性藥物 其他泵入其他泵入 藥物藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共55頁典型的中心靜脈壓波形包含三個正向波a、c、vc 波可能看不見，a 波通常是最大的波，h波

18、見于竇緩。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共55頁中心靜脈壓波形與中心靜脈壓波形與ECG的相關(guān)性的相關(guān)性a 波 在P 波后, PR 間期內(nèi)出現(xiàn)c 波 在QRS 波末, RST 連接處出現(xiàn)v 波 在T 波后出現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共55頁P-R間期縮短使間期縮短使a、c波融合。波融合。心動過速，舒張期縮短心動過速，舒張期縮短y段縮短段縮短v、a波融合。波融合。心動過緩，各個波都更清晰，出現(xiàn)分離的心動過緩，各個波都更清晰，出現(xiàn)分離的x、x段，段，舒張中晚期平臺波舒張中晚期平臺波h波（在波（在y段后，段后，a波前）波前）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共55頁1、心律失常（1）心房纖顫特點：特點： a波消失，波消失，

19、c波明顯。波明顯。（因為舒張末期和收縮早期（因為舒張末期和收縮早期心房容量更大）心房容量更大）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共55頁1、心律失常（2）房室分離或結(jié)性心律或室性起搏特點：高大的特點：高大的a波。波。在這些情況下，發(fā)現(xiàn)在這些情況下，發(fā)現(xiàn)CVP高大的高大的a波波比發(fā)現(xiàn)比發(fā)現(xiàn)ECG的的P波消失更容易。波消失更容易?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁，共55頁特點： C、v波寬大，CVP波形右室化，v波寬度和高度改變。2、三尖瓣病變（、三尖瓣病變（1）三尖瓣返流）三尖瓣返流現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁，共55頁2、三尖瓣病變（2）三尖瓣狹窄特點：特點：a波突出，波突出，y段段變緩。變緩。其他原因（肺高壓等其他原因（肺高壓等）使右室僵硬時，）使右室僵硬時， a波突出，但波突出，但y段不變段不變緩。緩。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁，共55頁3、右室缺血或梗塞：、右室缺血或梗塞：CVP波形對診斷的作用波形對診斷的作用BP低，低，CVP高于高于PAWP，a、v波明顯。當(dāng)合并右房梗塞波明顯。當(dāng)合并右房梗塞時，時，a波變鈍，心排量降低。波變鈍，心排量降低?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁，共55頁 CVP波形對診斷的作用波形對診斷的作用4、心包縮