中醫(yī)專長內(nèi)科學(xué)2019全1講義

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)專長醫(yī)師資格輔導(dǎo)癲 狂癲 狂癲及狂，都屬于神志失常的疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而為特征?？癫∫跃窨簥^，狂躁不安，喧擾不寧，又可相互轉(zhuǎn)化，故以癲狂并稱。毀物，動而多怒為特征。因二者在臨床癥狀上難以截然要點一 概述癲狂病名出自內(nèi)經(jīng)，該書對本病的癥狀、病因病機及治療均有較系統(tǒng)的描述。素問至真要大論，指出了火邪擾心可致發(fā)病。靈樞癲狂明確指出多為情志因素致病。素問病能論提出以生鐵落為飲。為了觀察病情變化，首創(chuàng)“治癲疾者常與之居”的護理方法，至今有實用意義。難經(jīng)二十難提出了“重癲”、“重陽者狂”，使癲病與狂病相鑒別。丹溪心法癲狂提出了癲狂與“痰”的密切關(guān)系，為后

2、世用吐，王肯堂提出癲與狂之不同，給后世辨證治療提示了正確依據(jù)，清王指出“癲狂乃氣血凝滯腦氣”，開創(chuàng)從瘀治療癲狂之先河。療本病建立了理論基礎(chǔ)。到了醫(yī)林改錯癲狂夢醒湯現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神癥、躁狂憂郁癥、更年期等可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。要點二 病因病機（一）癲狂的病因癲狂的發(fā)生與七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)、稟賦不足相關(guān)，損及心、脾、肝、膽、腎，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)和陰陽失于平秘，進而產(chǎn)生氣滯、痰結(jié)、1. 七情內(nèi)傷2. 飲食失節(jié)3. 先天不足、瘀血等，蒙蔽心竅或心神被擾，神明逆亂，而引起神志異常。1.七情內(nèi)傷惱怒郁憤不解肝失疏泄膽氣不平，心膽失調(diào)氣機失司，心神惑亂癲病肝郁不解氣郁痰結(jié)阻塞心竅癲病情志過激，勃然大怒引動肝

3、膽木火上升沖心犯腦神明失其主宰狂病肝氣郁悖，氣失暢達血行淤滯氣滯血瘀，或痰瘀互結(jié)氣血不能上榮腦髓神機失用而發(fā)病七情本有一定的限度，倘若超出此限度，則為七情內(nèi)傷，或為2.飲食失節(jié)致病因素。嗜食膏粱肥甘厚味脾胃運化失職聚濕生痰化火上擾心神第1頁中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)專長醫(yī)師資格輔導(dǎo)或痰氣互結(jié)阻蔽神明；或與瘀血互結(jié)痹阻心竅均致神志失常而發(fā)病3.先天不足在母腹中稟賦異常，或有所大驚臟氣不平，升降失調(diào)，陰陽失和出生后有所感觸遭遇情志刺激氣機逆亂，陰陽失調(diào)神機逆亂1958 年上海地區(qū)的一份材料，提示與的血緣關(guān)系愈近，患病率愈高，比一般人高出 6.2 倍。國外一份對 65 個家庭中，父母雙方均患精神癥患者，的為 3

4、5%-68%。（二）癲狂的基本病機及轉(zhuǎn)化病變所屬臟腑，主要在心肝，涉及脾胃，久而傷腎。病理因素以氣、痰、火、瘀為主，四者有因果兼夾的關(guān)系，且多以氣郁為先。本病初起多屬實證，久則虛實夾雜。癲證多由痰氣郁結(jié)，蒙蔽心竅，久則心脾耗傷，氣血不足?？褡C多因痰火上擾，心神不安，久則火盛傷陰，心腎失調(diào)。要點三 診斷和類證鑒別（一）癲狂的診斷要點1.癲病以神情抑郁，表情淡漠，靜而，沉默癡呆，或喃喃自語，語無倫次為特征；狂病以喧擾不寧，呼號，不避親疏，動而多怒為特征。2.有癲狂的史，或腦外傷史。多發(fā)于青壯年女性，素日性格內(nèi)向，近期情志不遂，或突遭變故，驚恐而心緒不寧。3.排除、熱病所致。（二）類證鑒別1.癲證與

5、郁病兩者均與五志過極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)有相似之處。然郁病以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中異物等自我感覺異常為主，或悲傷欲哭，數(shù)欠伸，像如神靈所作，神志清楚，有能力，自傷或傷及他人。癲證亦見喜怒無常，多語或不語等癥，但一般已失去自我力，神明逆亂，神志不清。2.癲證與癡呆癲證與癡呆癥狀表現(xiàn)亦有相似之處，然癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神志呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可3.癲證與狂證，其基本病機是髓減腦衰，神機失調(diào)，或痰濁瘀血，阻痹腦脈。癲證與狂證均屬性格行為異常的精神疾病，癲證屬陰，以靜而多喜為主，表現(xiàn)為沉靜獨處，言語支離，畏見生人，或哭或聲低氣祛，以抑郁性

6、精神失常為特征；狂證屬陽，以動而多怒為主，表現(xiàn)躁動狂亂，氣力倍常，呼號，聲音多亢，以興奮性精神失常為特征4.癲證與癇病癇病是以突然昏別。省人事、兩目上視、口吐涎沫、四肢為特征的發(fā)作性疾病，與本病不難區(qū)要點四 辨證論治（一）癲狂的辨證要點1.區(qū)分癲證與狂證癲證初期以情感為主，表現(xiàn)情感淡漠，生活懶散，少與人交往，喜靜惡動。若病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)思維，情緒低下，沉默寡言，學(xué)習(xí)成績下降，直至喪失生活和工作能力。進一步發(fā)展，病情更甚者，可出現(xiàn)淡漠不知，喃喃自語，終日閉戶，不知饑飽。狂證初期以情緒高漲為主，多見興奮話多，夜不寐，好外走，喜冷飲，喜動惡靜。病情進一步發(fā)展，漸至頻繁外走，氣力倍增，易怒，登高

7、而歌，第2頁中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)專長醫(yī)師資格輔導(dǎo)自，自尊貴，部分患者亦可出現(xiàn)呼號罵詈，不避水火，不避親疏的嚴重癥狀。癲狂至晚期，正氣大虧，邪氣猶存，臨床極為難治。2.辨病性虛實初病屬實，久病則多虛實夾雜。癲為氣郁、痰阻、血瘀，久延則脾氣心血虧耗。狂為火郁、痰壅、熱瘀，久延心腎陰傷，水不濟火，而致陰虛火旺。（二）癲狂的治療原則本病初期多以邪實為主，治當(dāng)理氣治當(dāng)補益心脾，滋陰養(yǎng)血，調(diào)整陰陽。（三）癲狂的分證論治1.癲證（1）痰氣郁結(jié)證，暢達神機，降（泄）火豁痰，化瘀通竅；后期以正虛為主，精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時時太息，言語無序，或喃喃自語，多疑多慮，喜怒無常，穢潔不分，不思飲食，舌紅，苔膩而白，

8、脈弦滑。治法：理氣，化痰醒神。代表方：逍遙散合順氣導(dǎo)痰湯加減。常用藥：柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、。、枳實、木香、香附、半夏、陳皮、膽星、郁金、石臨證備要本證以邪實表現(xiàn)突出，自當(dāng)以祛邪為要。（2）心脾兩虛證神思細無力。，魂夢顛倒，心悸，善悲欲哭，肢體困乏，飲食銳減，言語無序，舌淡，苔薄白，脈沉治法：健脾益氣，養(yǎng)心安神。代表方：養(yǎng)心湯合越鞠丸加減。常用藥：人參、黃芪、炙味子等。2.狂證（1）痰火擾神證、香附、神曲、蒼術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、遠志、酸棗仁、五起病先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤，突發(fā)狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力愈常，不食不眠，舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩

9、或黃燥而垢，脈弦大治法：清心瀉火，滌痰醒神。代表方：生鐵落飲加減。常用藥：龍膽草、黃連、連翹、膽星、貝母、橘紅、竹茹、石菖蒲、遠志、茯神、生鐵落、朱砂、玄參、天冬、麥冬、丹參等。（2）痰熱瘀結(jié)證癲狂日久不愈，面色晦滯而穢，情緒躁擾不安，多言不序，惱怒不休，甚至登高而歌，棄走，妄見妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，少苔或治法：豁痰化瘀，調(diào)暢氣血。代表方：癲狂夢醒湯加減。苔干，脈弦細或細澀。常用藥：半夏、膽南星、陳皮、柴胡、香附、青皮、桃仁、赤芍、丹參等。加減：若蘊熱者加黃連、以；有蓄血內(nèi)結(jié)者，加服大黃（庶蟲）蟲丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饑不食者，加（3）火盛陰傷證，以化頑痰，祛

10、惡血。癲狂久延，時止，勢已較緩，妄言妄為，已能，但有疲憊之象，寢不安寐，煩惋焦躁，第3頁中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)專長醫(yī)師資格輔導(dǎo)形瘦，面紅而穢，口干便難，舌尖紅無苔，有剝裂，脈細數(shù)。治法：育陰潛陽，交通心腎。代表方：二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹加減。常用藥：川黃連、生地黃、麥冬、玄參、阿膠、生白芍、人參、茯神、酸棗仁、遠志、石菖蒲、生龍齒、琥珀、朱砂等。一、辨病論治何現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)分兩型論治（一）1.評定量表癥狀（1）情感平淡或遲鈍（面部表情很少變化、自發(fā)動作減少、情感不迫切、語調(diào)缺乏波動）表情貧乏、眼神接觸差、無情感反應(yīng)、（2）思維貧乏（語言貧乏、語言內(nèi)容貧乏、言語中斷、應(yīng)答遲緩）（3）意志缺乏（衣著及個人衛(wèi)生

11、差、工作學(xué)習(xí)不能持久、軀體、興致減少、性活動減少、親密感缺乏，交友（4）注意2.方藥四逆加下降）（不注意社交、交談時注意不集中）：附子 60g、干姜 30g、肉桂 15g、15g。如見倦怠畏寒，陽虛明顯者加肉蓯蓉、鎖陽、仙茅、巴戟天、羊藿、熟地黃各 15g。水煎服，日 1 劑。60-90 劑為一療程。（二）陽性癥狀1.評定量表（1）幻覺（聽幻覺、評論性、性、軀體或觸幻覺、嗅幻覺、視幻覺）（2）妄想（、嫉妒、夸大、關(guān)系妄想、感或過失妄想、被妄想）（3）怪異行為（衣著怪異、動作怪異、行為、重復(fù)式刻板行為）（4）思維聯(lián)意連）（思維出軌、答不對題、言語不連貫、邏輯、贅述、言語云集、言語隨境轉(zhuǎn)移、音2.

12、方藥 加味柴胡龍骨牡蠣湯：柴胡 15g、龍骨、牡蠣各 60g、半夏 15g、桃仁 30g、紅花 15g、赤芍 30g、大黃 30g。水煎服，日一劑，60-90 劑一療程。二、辨病用藥單味如桑寄生、洋金花、馬錢子、黃芫花、大戟、水牛角、地龍治療也取得了一定的療效，可隨證或單獨選用，但大多毒性較大，注意掌握用量，防止。三、針灸四、移情易性（心理治療）在其，為一不可缺少的治療措施。一般分下列幾個階段：1.選擇和具備良好的環(huán)境，樹立良好的醫(yī)風(fēng)（包括醫(yī)務(wù)的儀態(tài)），嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制。2.發(fā)泄態(tài)度和藹，耐心聽的敘述，讓患者暢所欲言，一吐為快。掌握時機，取得的信任。3.分析同一起分析病史，找出發(fā)病的心理，

13、著重分析患者的個人性格，心理因素和環(huán)境因素等促使發(fā)病的機理，喚醒對本病的正確認識。4.疏導(dǎo)在上述有利的掉件基礎(chǔ)上，進行心理治療。（1）內(nèi)疏導(dǎo)要求加強個人涵養(yǎng)、應(yīng)激和適應(yīng)環(huán)境的能力，進行自我鍛煉。（2）外疏導(dǎo)著重使心理疏散，以使之消失。第4頁中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)專長醫(yī)師資格輔導(dǎo)鼓勵寬慰：以情緒轉(zhuǎn)移法：利用某些良性刺激來代替其不良刺激，以消除其心理。使利用的：忘記或書法、繪畫、音樂、戲曲、體育、棋藝、垂釣、旅游，以轉(zhuǎn)移其對心理沖淡其心理創(chuàng)傷。的注意或和記憶，支持法：幫助解決造成心理的問題，做到精神上的同情，道義上的支持，同時要宣傳，使得到一種政策保護感。暗示：的望梅止渴，即是一例。名老中醫(yī)經(jīng)驗1.癲證治

14、療（）明玳瑁 10g、珍珠目、茯神、生龍齒、生牡蠣各 15g、10g、石菖蒲 4g、天竺黃 5g、膽南星 10g、 用于陰虛肝熱，擾及心神。方中取玳瑁氣味咸寒，止驚癜而瀉肝火；10g、川貝 10g、青黛 3g、半夏曲 10g、炙10g、磁朱丸 12g（包）適體重，解毒清熱之功近于犀角，鎮(zhèn)心安神之力相等珍珠，清心熱而療心風(fēng)，磁朱丸鎮(zhèn)驚安神，潛陽納氣；龍齒、牡蠣、珍珠母安神；遠志、菖蒲、茯神補心安神，化痰定志；天竺黃、膽南星、川貝、半夏趨清熱豁痰，定驚安神；青黛解毒清熱，涼血平肝。共湊平肝潛陽，育陰安神，化痰清熱之功效。2.癲狂證治療經(jīng)驗談（）狂證初期，多為痰火蒙蔽清竅，多動少靜，難經(jīng)“重陽者狂”

15、是對這一病機的概括。當(dāng)正盛邪實、痰火內(nèi)熾之時，每用自擬狂證方，對頓挫病勢，確有良效?？褡C方：白砒石、雄黃、雌黃各 3g，綠豆 360 粒，梔子 40 枚，急性子 9g。將綠豆泡去皮，晾干，與砒石同研為極細面；梔子不見火烘干，急性子與雄、雌黃均分別研成細粉再將各藥混合研勻。服時取上藥 2 克，加牛黃、冰片各 0.1，調(diào)適量白糖和面粉，烙成餅服下，服后必大吐瀉。若不吐，用雞毛引吐?；颊叽藭r困倦思睡，切勿驚動；醒后呼渴，可給鐵銹煎水飲之。若無效，次日再用藥一次。3.癲狂證與“醒腦定”（）基本方：百合、生地、菖蒲、郁金、生大黃、生明礬、白芍、白術(shù)、茯苓、丹參、白芥子、生鐵落、青礞石、法半夏、陳皮、小麥

16、、珍珠母、生20-40 天一療程。、紅棗。水煎服，日 1 劑，4.癲狂從痰論治（新）采用下列 3 方依次進行治療：（1）逐痰、逐瘀：明礬 120g、冰糖 120g、水 600ml，水煎服 200ml，頓服。服后當(dāng)吐瀉 3-4 次，再服下方：青礞石 12g、郁金 6g、沉香末 1.5g、大黃 12g、煅龍齒 6g、琥珀 1.5g、朱砂 1.5g、炒棗仁 12g、石菖蒲 6g、黨參 6g、川貝母 6g、連翹 6g，合研細末，此為 2 日量，分作 4 次服，連服 4 劑，8 天服完。在服末藥時，先用竹茹 12g、三七 15g、蓮子心 1g，水煎兩次水調(diào)藥，日 1 劑。（2）清心、安腦：生地黃、麥冬、

17、白芍、茯神各 12g、石菖蒲、石斛、陳皮、木通、知母各 9g、石膏 20g、大黃 15g（后下）、磁石 15g（先煎） 、炒棗仁 12g、遠志 9g。水煎服，10 劑，之后服末藥方 4劑（8 日量）。5.治療癲狂?。ǎ?紫石英 30g、寒水石、生石膏、滑石、赤石脂、白石脂、龍骨、牡蠣各 15g、生大黃（）、干姜、桂枝、氣行瘀，祛痰利濕。各 10g。日 1 劑，兩次分服。功用：清熱瀉火，重鎮(zhèn)安神，理6.增損旋覆代赭狂證（） 旋覆花 10g（包）、代赭石 15g、半夏 10g、陳皮 10g、茯苓 10g、香附 10g、沉香末 3g、黃連 9g。鎮(zhèn)心滌痰，瀉肝清火。預(yù)防與調(diào)護1.重視精神療法移情易性：防止環(huán)境的惡性刺激，增加接觸，參加活動。2.加強護理：注意精神護理；不宜從事高空作業(yè)及駕駛、機械與