電梯安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗(yàn)申報(bào)

1、安裝改造重大維修監(jiān)督檢驗(yàn)申報(bào)表/受理通知書（電梯） 編號(hào)：施工單位施工類別安裝 改造 大修使用單位施工地點(diǎn)檢驗(yàn)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真施工時(shí)間月 日- 月 日其它要求按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行報(bào)檢設(shè)備基本情況名稱型號(hào)種類層站數(shù)量制造單位有機(jī)房無(wú)機(jī)房有機(jī)房無(wú)機(jī)房有機(jī)房無(wú)機(jī)房有機(jī)房無(wú)機(jī)房有機(jī)房無(wú)機(jī)房提供資料及核查情況提供資料名稱核查情況問(wèn)題記錄詳見(jiàn)提供資料核查清單受理意見(jiàn)： 同意受理并開始監(jiān)督檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)聯(lián)系人： 同意受理，需補(bǔ)充資料后實(shí)施監(jiān)檢。 聯(lián)系電話： 不同意受理，原因：屬國(guó)家規(guī)定的“八不檢”范圍。不能滿足客戶要求。評(píng)審人： 受理時(shí)間： 月 日說(shuō) 明：注：本表及所附提供資料清單一式兩份，表中除核查欄、問(wèn)

2、題記錄欄及受理意見(jiàn)由受理人員（或監(jiān)檢員）核查后填寫外,其他均由申請(qǐng)單位填寫并由其檢驗(yàn)責(zé)任人核實(shí)簽字，問(wèn)題記錄欄記錄所缺的文件資料名稱及已提供文件存在的問(wèn)題，受理人核查簽字后，一份返回申請(qǐng)單位，一份作為監(jiān)檢記錄存檔。檢驗(yàn)申報(bào)人申明：對(duì)提供的上述資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。報(bào)檢人： 申報(bào)單位檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期：監(jiān)督檢驗(yàn)申報(bào)提供文件資料清單 編號(hào)序號(hào)文件名稱文件編號(hào)核查情況備注制造資料1制造商制造許可證明文件TS2310065-20162電梯整機(jī)型式試驗(yàn)證書或報(bào)告TX3110-026-08 00053產(chǎn)品質(zhì)量證明文件4型式試驗(yàn)合格證門鎖裝置TX F340-026-12 00155限速器T

3、X F310-003-10 00936安全鉗TX F320-026-10 00387緩沖器TX F330-003-11 00268含有電子元件的安全電路（如果有）TX F360-026-11 00139轎廂上行超速保護(hù)裝置TX F350-026-11 006810驅(qū)動(dòng)主機(jī)TX F390-026-12-002211控制柜TX F380-026-09 000112限速器調(diào)試證書13漸進(jìn)式安全鉗調(diào)試證書14機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間及井道布置圖15電氣原理圖16安裝使用維護(hù)說(shuō)明書17超面積貨梯設(shè)計(jì)計(jì)算書安裝 改造 重大維修資料1施工許可證（試施工提供許可申請(qǐng)受理書）2告知書3施工方案4制造商安裝委托書5施工

4、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員證6施工合同7改造或者重大維修清單施工單位填報(bào)人員： 審查人員： 年 月 日注：本表由施工單位申報(bào)監(jiān)檢時(shí)填寫并提供，文件編號(hào)欄由填報(bào)人員填寫提供的該文件或證書的編號(hào)，不需要或不適用的在此欄打“”。核查情況由受理審查人員填寫，提供了文件并符合要求的在核查欄的內(nèi)打,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“”。一個(gè)工程同一類設(shè)備可填寫一份清單，對(duì)有多份同一類文件編號(hào)不一樣的，在備注欄內(nèi)說(shuō)明，并另附頁(yè)詳細(xì)列出每臺(tái)設(shè)備對(duì)應(yīng)的文件編號(hào)。施工開箱檢查記錄表編號(hào)電梯品種曳引強(qiáng)制有機(jī)房無(wú)機(jī)房規(guī)格型號(hào)TE-GL1制造日期產(chǎn)品編號(hào)E/30014085.003額定載重量1000KG額定速度1.75

5、m/s層站數(shù)28層 28 站控制方式VVVF制造資料檢查序號(hào)文件名稱文件號(hào)問(wèn)題記錄1制造許可證明文件2整機(jī)型式試驗(yàn)合格證或報(bào)告書3產(chǎn)品質(zhì)量證明文件4電氣原理圖5安裝使用維護(hù)說(shuō)明6機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間及井道布置圖7超面積貨梯設(shè)計(jì)計(jì)算書8限速器的調(diào)試證書9漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書主要部件及安全部件核查名稱型號(hào)出廠編號(hào)型式試驗(yàn)合格證問(wèn)題記錄1門鎖裝置2限速器3安全鉗4緩沖器5含有電子元件的安全電路6轎廂上行超速保護(hù)裝置7控制柜8驅(qū)動(dòng)主機(jī)開箱其他檢查記錄自檢員： 開箱見(jiàn)證人： 日期：機(jī)房（或機(jī)器設(shè)備間）、井道、底坑等土建工程檢查記錄表設(shè)計(jì)及要求實(shí)際檢查情況不符合情況記錄備注機(jī)房（或機(jī)器設(shè)備間）機(jī)房尺寸:是

6、否有其他無(wú)關(guān)設(shè)備或物品:門數(shù)量: 尺寸:是否有大于0.5m沒(méi)高臺(tái)階:井道井道結(jié)構(gòu)：軌道支架支承結(jié)構(gòu)：軌道支架間距：層站高度：高度大于11m的層站：層門尺寸：安全門或檢修門尺寸：頂層高度:底坑尺寸檢查：其他物體防水措施底坑門底坑下部是否有有人可達(dá)空間有 無(wú)措施：底坑地面強(qiáng)度：證明文件：其他土建工程檢查自檢員： 使用單位或監(jiān)理見(jiàn)證人： 日期：電源、接地及緊急報(bào)警裝置施工檢查記錄表電梯編號(hào)： 記錄編號(hào)：施工及檢查記錄備注電源用戶提供的電源：三相五線 其他三相四線 進(jìn)入機(jī)房后是否零線與接地保護(hù)線分開 是 否機(jī)房距配電室距離：用戶提供到機(jī)房總電源開關(guān)容量：電梯主機(jī)額定電流：同一機(jī)房電梯臺(tái)數(shù)：機(jī)房?jī)?nèi)用電設(shè)

7、備總功率：機(jī)房總開關(guān)位置：機(jī)房照明：電壓： 功率： 井道照明：電壓： 功率： 底坑照明：電壓： 功率： 轎頂照明：電壓： 功率： 轎廂應(yīng)急照明： 供電方式：應(yīng)急電源：接地方式a) 與用戶提供接地線連接 連接電阻：用戶提供的接地線來(lái)源 建筑物地下接地網(wǎng) 其他設(shè)備的接地體 其他b) 自行單獨(dú)設(shè)置接地裝置接地裝置的具體型式：機(jī)房設(shè)備及部件（如控制柜、限速器、電動(dòng)機(jī)、機(jī)房線槽、停電應(yīng)急裝置等）是否與接地線可靠連接： 是 否井道設(shè)備及部件（如廳門、呼梯盒、底坑檢修箱等）是否與接地線可靠連接： 是 否轎廂設(shè)備及部件（如操縱盤、轎頂控制箱、門機(jī)、安全鉗等）是否與接地線可靠連接： 是 否接地電阻：緊急報(bào)警裝置

8、轎廂緊急報(bào)警裝置型式： 對(duì)講 電話 其他 供電來(lái)源：安裝完工時(shí)狀況： 已接入值班室 已預(yù)留接線及裝置待值班室確定后接通 其他電梯層站數(shù) 轎廂與機(jī)房（或者緊急操作地點(diǎn)）是否設(shè)置對(duì)講系統(tǒng)是否自檢員： 檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期：轎門與層門有關(guān)尺寸自檢記錄表(單位mm)電梯編號(hào)：層 站6.1兩坎間隙6.2（1）層、轎門周邊間隙6.2（2）層、轎門中縫間隙6.8.（2）門鎖嚙合長(zhǎng)度6.10門刀與層門地坎間隙6.10門鎖滾輪與轎門地坎間隙-2-11 2345678910111213141516171819202122232425262728自檢員： 檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期：平衡系數(shù)試驗(yàn)記錄電梯型號(hào)： 出廠編號(hào)：額定

9、載重量： 額定速度： 層站 / 試驗(yàn)時(shí)電源電壓（V）： 載荷kg%030%40%45%50%60%電流上行（A）下行（A）圖一I（A） 平衡系數(shù)曲線圖 010 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Q%實(shí)測(cè)平衡系數(shù)： 自檢員： 檢驗(yàn)責(zé)任人： 日期：性能試驗(yàn)載荷重量確認(rèn)書 編號(hào)：湖北省特種設(shè)備安全檢驗(yàn)檢測(cè)研究院：我單位申報(bào)監(jiān)督檢驗(yàn)定期檢驗(yàn)的 電梯起重機(jī) 臺(tái)，規(guī)格型號(hào) ，額定載重量Gn t。按載荷試驗(yàn)要求，試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)已組織重量為100%Gn t，110%Gn t，125% Gn t的試重?，F(xiàn)申明：此重量已得到安裝單位（或制造單位）、使用單位（或產(chǎn)權(quán)單位）共同確認(rèn)，并對(duì)試重重量的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。使用單位（或產(chǎn)權(quán)單位）負(fù)責(zé)人： （單位蓋章）安裝單位（或制造單位）負(fù)責(zé)人（單位蓋章）年 月 日施工單位監(jiān)檢時(shí)提供的文件（檢驗(yàn)申報(bào)時(shí)提供的文件除外）清單編號(hào)序號(hào)文件名稱文件號(hào)保存單位備注1安裝變更設(shè)計(jì)證明文件/施工單位2安裝質(zhì)量證明文件施工單位3改造后的整梯合格證/施工單位4重大維修質(zhì)量證明文件/施工單位5電梯運(yùn)行管理制度使用單位6事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案使用單位7電梯鑰匙使用管理制度使用單位8運(yùn)行檢查記錄樣本使用