醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證延續(xù)申請(qǐng)表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)時(shí)間：亠、基本情況日 月 年 至合ft) ( 區(qū)鄉(xiāng) 地7 <( 轄屬 礙 區(qū)辦市道 轄行 )a J 7/| 壽屬 直縣 氏6 治 自、屬 省巾 )轄 (2地 央皿其 中轄9)7/|T乍 >屬4打 系木 關(guān)系8) 屬關(guān) 隸屬屬Jtt 利 營(yíng) 3 性 禾 營(yíng) 性 禾 營(yíng) 質(zhì) 性 營(yíng) 經(jīng)員 人 外 境 K> 立日 內(nèi)2 會(huì) 社 象 對(duì) 務(wù) 艮 月法定代表人女 男 別 性 姓主要負(fù)責(zé)人女 男 別 性 姓專專稱 職 釦 職稱 職 釦 職亠咼亠咼2 m2m2m元 萬 金 資 定 固 元 萬 計(jì) 金 資元 萬 元 萬他 其 診 巡 院

2、 住 診 急 診 1、-張張 數(shù) 椅 診 科 牙目 科 療 診 的 隹1、人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：其他技術(shù)人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)：執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)：中醫(yī) 醫(yī)牛主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他中西 醫(yī)結(jié) 合主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士西醫(yī) 醫(yī)牛主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士中藥 人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥 人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師四約劑士檢驗(yàn) 人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理 人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技

3、士口腔 技術(shù) 人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他 衛(wèi)技 人員工程 技術(shù) 人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì) 人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員三、儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量(1)伽瑪?shù)?10) Y照相機(jī)大 型 儀 器 設(shè) 備(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(jī)(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術(shù)用)(4)頭部CT(13)碎石機(jī)(5)鈷60治療機(jī)(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動(dòng)生化分析儀(10萬元以上)(7) 500mAX 光機(jī)(16)血液透析機(jī)(8) 600mAX 光機(jī)(17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備(9) 1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠

4、，請(qǐng)自行另附頁。四、業(yè)務(wù)開展情況（一）執(zhí)業(yè)期間依法執(zhí)業(yè)情況：（二）執(zhí)業(yè)期間執(zhí)業(yè)登記項(xiàng)目變更情況:（三）執(zhí)業(yè)期間發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報(bào)告處理情況:五、申請(qǐng)有效期延續(xù)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 地址:郵政編碼： 所有制形式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 診療科目：服務(wù)對(duì)象：月日至:床位（牙椅）： 注冊(cè)資金： 法定代表人： 主要負(fù)責(zé)人： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 有效期延續(xù)：由 登記號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證，需提交一個(gè)月申請(qǐng)，并提交以下材料：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期延續(xù)申請(qǐng)書2、醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（復(fù)印件各 1 份）復(fù)印3、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照正副本（事業(yè)單位提供其它證明機(jī)構(gòu)主體資格的證件） 件 1 份）4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件5、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人小 2