醫(yī)院感染管理小組工作手冊

1、醫(yī)院感染管理小組工作手冊科室年河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理科編印填寫說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院感染管理，有效 預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是臨床各科室的醫(yī) 院感染管理規(guī)范化，我們特制定了河源東江醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組手冊 要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。要求 各科室做到：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如 實填寫，字跡清楚。2、本手冊由監(jiān)控小組長（科主任或科護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān) 人員隨意翻閱。3、院感工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果與獎金（或年度評比）掛鉤，對于存在問題，要

2、在科室醫(yī)院感染管理小組會 議上有記錄，并提出整改措施。4如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另外附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同 時交回舊冊，由院感科集中保管三年備查。目錄一、醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé) .5二、 臨床感染管理醫(yī)師職責(zé) 6三、 臨床感染管理護(hù)士職責(zé) -7 .6四、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) .7五、 醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 .8六、一季度-T41、醫(yī)院感染病例登記2消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總3、抗菌素使用率匯總4、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄5、感染性職業(yè)暴露登記6、醫(yī)院感染小組會議記錄7、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄&上級檢查

3、反饋整改記錄七、二季度-201、上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會議記錄&醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄9、上級檢查反饋整改記錄八、三季度-261、上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會議記錄&醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄9、上級檢查反饋整改記錄九、四季度-32-1、上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況2、醫(yī)院感染病例登記3、消毒滅菌物品、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

4、結(jié)果匯總4、抗菌素使用率匯總5、消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄6、感染性職業(yè)暴露登記7、醫(yī)院感染小組會議記錄&醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄9、上級檢查反饋整改記錄十、醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 十一、監(jiān)測報告粘貼處-35醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)由科室主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、 護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo) 下開展工作。主要職責(zé)是：1、認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、 標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本科室特點， 制定具體管理細(xì)則并組織實施。2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測 （包括目標(biāo)性監(jiān)測），采取有 效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時

5、報 告控感科，并積極協(xié)助調(diào)查和落實各項控制措施 （如留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢 查和消毒隔離等工作）。3、制定科室抗感染藥物合理使用細(xì)則，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物 使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物 學(xué)檢查的比率。4、督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和落實無菌操作技術(shù)和消毒制度。5、組織本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制知識和技術(shù)的培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。6、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和教育。7、在控感科的指導(dǎo)下，具體落實各項監(jiān)測工作并做好登記工作。&落實執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。9、每月向醫(yī)院控感委員會匯報各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)，監(jiān)測結(jié)果等。臨床感染管理醫(yī)師職責(zé)1

6、、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及宣教工作。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或可疑醫(yī)院感染病例時，及時采樣做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗和其他必要的輔助檢查，協(xié)助主管醫(yī)生完成感染病例的診斷。4、執(zhí)行醫(yī)院感染病例檢測報告制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促主管醫(yī)生及時填寫醫(yī)院感染病例登記表， 24h 內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，并填寫醫(yī)院 感染病例登記本。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況， 發(fā)現(xiàn) 問題及時提出改進(jìn)措施。6、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放情況， 嚴(yán)禁生活廢物與醫(yī)療廢 物混放，防止利器刺傷。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時， 立

7、即向科主任及醫(yī)院感染管理 科匯報，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染原因，采取有效 控制措施。8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時工作。臨床感染管理護(hù)士職責(zé)（護(hù)理骨干擔(dān)任）1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本病區(qū)感染管理工作。2、負(fù)責(zé)對本科室工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)及宣教工作。3、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室工作人員消毒隔離及無菌技術(shù)操作的落實情況， 發(fā)現(xiàn) 問題及時提出改進(jìn)措施。4、監(jiān)督本科室工作人員醫(yī)療廢物分類存放和登記情況， 嚴(yán)禁生活廢物與 醫(yī)療廢物混放，防止利器刺傷。5、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室使用中的消毒液濃度監(jiān)測、 紫外線累計照

8、射時間或空 氣消毒機的登記及監(jiān)測、無菌物品使用登記等工作。6、在診療護(hù)理病人的過程中， 發(fā)現(xiàn)任何感染的征兆或病例具有傳染病征 象時，應(yīng)主動隔離病人，及時收集培養(yǎng)標(biāo)本。7、發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)流行時， 須立即向科主任及醫(yī)院感染管 理科匯報，積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查， 查找感染原因， 米取有效控制措施。&協(xié)助醫(yī)生感染專職人員開展醫(yī)院感染專題研究工作。9、配合醫(yī)院感染專職人員做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測工作及其他臨時工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感

9、染診斷標(biāo)準(zhǔn)。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病歷檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染 途徑、蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時， 及時報告醫(yī)院感染管理小組，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)傳染病，按傳染病防治 法的規(guī)定報告。五、參加預(yù)防醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。六、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷?？漆t(yī)院感染管理小組年度工作計劃上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率一季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告

10、本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術(shù)率： 無菌手術(shù)感染率： %一季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病 房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w 4cfu/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù) 應(yīng) w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病

11、室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌 菌落總數(shù)應(yīng)w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無細(xì)菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10cfu/ml;其它使用中消毒液染菌量：w 100cfu/ml。一季度抗菌素使用率月份出院病人抗困藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果一季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷 是否處理本季度合計:例一季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄會議內(nèi)容:培訓(xùn)內(nèi)容:一季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人

12、：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率二季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術(shù)率：無菌手術(shù)感染率： %二季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w 4cf

13、u/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù) 應(yīng) w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌 菌落總數(shù)應(yīng)w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無細(xì)菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10cfu/ml;其它使用中消毒液染菌量：w 100cfu/

14、ml。二季度抗菌素使用率月份出院病人抗困藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果二季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷 是否處理本季度合計:例二季度醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間：地點：主持人：記錄人：參會人：會議內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染知識科內(nèi)培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主持人：記錄人：參會人：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率三季度醫(yī)院感染病

15、例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術(shù)率： 無菌手術(shù)感染率：%三季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病 房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w 4cfu/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù) 應(yīng) w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥

16、室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌 菌落總數(shù)應(yīng)w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無細(xì)菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：w10cfu/ml;其它使用中消毒液染菌量：w 100cfu/ml。三季度抗菌素使用率月份出院病人抗困藥物使用數(shù)抗菌素使用率123季平均消毒設(shè)備效能監(jiān)測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果三季度感染性職業(yè)暴露登記日期姓名部位暴露類型銳器傷 是否處理本季度合計:例三季度醫(yī)院感染管理小組會議記

17、錄會議內(nèi)容:培訓(xùn)內(nèi)容:三季度上級檢查反饋整改記錄反饋時間：反饋人：反饋內(nèi)容：整改落實情況：上季度考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況醫(yī)院感染發(fā)生率醫(yī)院感染漏報率醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率無菌手術(shù)切口感染率抗菌素使用率治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢率醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率四季度醫(yī)院感染病例登記序號住院號姓名入院診 斷感染日 期院感診 斷病原體是否報 告本月出院人數(shù)：感染率：% (< 10)本月無菌手術(shù)率：無菌手術(shù)感染率： %四季度監(jiān)測結(jié)果匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測物體表面消毒監(jiān)測結(jié)果無菌物品火菌效果監(jiān)測說明：1、非潔凈手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液病病區(qū)空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w 4cfu/（15min 直徑9cm平皿）；物 體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 5 cfu/cm2 ;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù) 應(yīng) w 5CFU/cm2。2、兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換 藥室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、 感染疾病科門診及其病房空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w4CFu/（5min 直徑9cm平皿）;物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w 10cfu/cm2;外科手消毒監(jiān)測，監(jiān)測的細(xì)菌 菌落總數(shù)應(yīng)w 10cfu/cm2。3、使用中滅菌用消毒液：無