醫(yī)院卒中中心建設(shè)和管理指導(dǎo)原則

1、醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行）為進一步規(guī)和提高卒中診療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量與患者 安全，制定醫(yī)院卒中中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（試行） （以下簡稱指導(dǎo)原則），有關(guān)醫(yī)院可以參照指導(dǎo)原則 進行建設(shè)與管理。一、二級醫(yī)院卒中中心（一）基本條件。1. 二級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院。2. 設(shè)置神經(jīng)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學科等與卒中診療相 關(guān)的診療科目。3. 從事卒中相關(guān)診療工作的人員取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及 其他醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)資格。4. 具備滿足重癥卒中患者救治標準的重癥監(jiān)護病房。5. 具有卒中早期康復(fù)治療的康復(fù)醫(yī)學科診療科目。（二）組織管理。1. 成立以醫(yī)院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、 臨床、醫(yī)技和信息部

2、門科室負責人為成員的卒中診療管理領(lǐng) 導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，明確部門職責及工作制度。2. 成立以神經(jīng)科、神經(jīng)外科醫(yī)師、護士為主體，卒中診 療相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為依托的救治小組。3. 建立健全保證卒中救治質(zhì)量和安全的相關(guān)管理制度、各級各類人員崗位職責。4. 依據(jù)卒中有關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)及臨床路徑 制定各類卒中病種的救治技術(shù)規(guī)，建立綠色通道，建立并落 實定期考核制度及工作流程的持續(xù)改進措施，加強繼續(xù)教育 及科研工作。5. 由專人負責，加強卒中患者的隨訪、健康宣教，加強 相關(guān)診療信息的登記、統(tǒng)計與分析。（三）建設(shè)要求。1. 醫(yī)院布局合理，開辟卒中急救綠色通道、卒中宣傳專 欄和明顯提示標識，配備滿足

3、卒中患者救治需求的設(shè)備、設(shè) 施。2. 急診應(yīng)成立包括急診醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師和介入、檢 驗及影像科醫(yī)師等在的卒中急救小組，做到 24 小時 /7 天在 崗。有條件的單位應(yīng)設(shè)立腦血管病專病急診室。3. 卒中救治小組由具備資質(zhì)的神經(jīng)科或神經(jīng)外科醫(yī)師 負責（副主任醫(yī)師及以上），小組成員由經(jīng)過相關(guān)培訓的神 經(jīng)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、康復(fù)科醫(yī)師，及掌握頸 動脈彩超、TCD TCCD（ TCCS、經(jīng)胸超聲心動圖、經(jīng)食管 超聲心動圖等檢查的超聲科醫(yī)師，以及經(jīng)過專業(yè)培訓的護理 團隊等組成。4. 卒中救治團隊專業(yè)人員反應(yīng)快速，業(yè)務(wù)熟練，能夠為 卒中患者提供診斷、評估、救治及轉(zhuǎn)運上級卒中中心等，為 爭取急救時間

4、窗提供規(guī)、快速的診療服務(wù)。5. 建立與基層醫(yī)療機構(gòu)對口幫扶和協(xié)作關(guān)系，建立與院 外急救體系對接和接受上級醫(yī)院會診、遠程卒中救治及患者 轉(zhuǎn)診的機制和制度。6. 建立符合標準的卒中病例信息登記、統(tǒng)計分析、隨訪 系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。（四）工作要求。1. 實施卒中急性期規(guī)化救治，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療 效率，對于確診的急性卒中患者，及時接診評估、完善相關(guān) 檢查并開展救治。2. 按照適應(yīng)證選擇溶栓等治療。3. 執(zhí)行規(guī)化的卒中一、二級預(yù)防。4. 開展早期卒中康復(fù)治療。5. 能夠開展腦卒中基本病因?qū)W及常見相關(guān)危險因素檢 查。6. 保證全天候開展心電圖、胸片檢查。7. 保證全天候開展顱腦 CT平掃。8. 對缺血性卒

5、中患者使用卒中量表進行評估。9. 對卒中患者采取預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓形 成等常見并發(fā)癥的必要措施。10. 對卒中患者常規(guī)進行液體和營養(yǎng)狀況評估，不能正常進食但胃腸條件允許的患者能夠早期進行鼻飼，并進行有 效監(jiān)測。11. 門診醫(yī)生能積極倡導(dǎo)并推廣卒中防控 5 項簡易措施： 規(guī)干預(yù)高血壓、糖尿病、血脂異常等卒中危險因素；進行體 力活動及常規(guī)鍛煉；健康飲食，避免肥胖；戒煙限酒；掌握 識別卒中預(yù)警癥狀和應(yīng)對方法，定期體檢。12. 制定社區(qū)卒中健康教育與預(yù)防計劃，開展本區(qū)域的 群眾健康宣教工作。組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中 心的全科醫(yī)生進行卒中防治培訓工作。二、三級醫(yī)院卒中中心（一）基本

6、條件。1. 三級綜合醫(yī)院或相關(guān)?？漆t(yī)院。2. 設(shè)置神經(jīng)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學科、介入醫(yī)學科、 康復(fù)醫(yī)學科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。3. 開設(shè)符合設(shè)置標準的腦血管病診療病區(qū)。4. 設(shè)置符合標準的神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房或床位，開設(shè)床位 10 以上。5. 開設(shè)卒中?？崎T診，能夠開展規(guī)的卒中篩查、高危人 群干預(yù)及隨診。6. 開設(shè)卒中康復(fù)門診或病房，或與有關(guān)康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)建 立合作關(guān)系。7. 建立腦卒中健康宣教、專業(yè)技術(shù)培訓及卒中中心工作 人員繼續(xù)醫(yī)學教育體系。8. 卒中中心要按照病歷書寫管理有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合?？?特點，開展病歷信息化建設(shè)； 建立專人負責的卒中診療數(shù)據(jù)、 隨訪數(shù)據(jù)等信息統(tǒng)計、分析系統(tǒng)，以規(guī)卒

7、中診療，加強臨床 質(zhì)量控制，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。（二）組織管理。1. 成立以醫(yī)院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)為主任，以相關(guān)職能部門、 臨床、醫(yī)技和信息部門科室負責人為成員的卒中診療管理領(lǐng) 導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，明確部門職責及工作制度。2. 成立以神經(jīng)科、神經(jīng)外科、介入醫(yī)學科、急診醫(yī)學科 醫(yī)師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員為依托的救 治小組。設(shè)立腦血管病急診窗口，保證卒中中心綠色通道暢 通。3. 按照卒中相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)，制定各類卒中 病種救治預(yù)案和工作流程。4. 建立卒中住院登記及隨訪登記數(shù)據(jù)庫，建立專人負責 的卒中病例管理、隨訪管理的相關(guān)制度。5. 設(shè)置專人負責的卒中健康宣教、繼續(xù)教育、科研工

8、作 小組。（三）建設(shè)要求。1. 設(shè)置腦血管病急診綠色通道， 建立急診值班 （24 小時/7 天）制度。 腦血管病急診值班負責人應(yīng)由經(jīng)過卒中專業(yè)培 訓的具備主治醫(yī)師及以上職稱的神經(jīng)科或神經(jīng)外科醫(yī)師擔 任。2. 配置具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員。3. 具有卒中單元多學科協(xié)作小組，能進行健康宣教、心 理支持、功能鍛煉及綜合物理治療等。4. 建立腦卒中急癥患者診療 “綠色通道” ，整合急診科、 影像科、檢驗科、神經(jīng)科、神經(jīng)外科等，組成卒中急性期溶 栓、血管治療及外科手術(shù)專業(yè)小組；與本地區(qū)急救中心及有 關(guān)醫(yī)療機構(gòu)保持密切聯(lián)系，對于轉(zhuǎn)診至本中心的腦血管病急 診患者及時接收、有效處置。5. 能開展頸動脈膜剝脫

9、手術(shù)、頸動脈血管成形和支架植 入術(shù)、顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、動脈瘤 夾閉手術(shù)、動脈瘤血管治療、動靜脈畸形手術(shù)及血管治療 等。6. 具備開展腦卒中康復(fù)治療的條件和技術(shù)能力，包括： 物理治療、作業(yè)療法、語言療法、認知及心理療法等技術(shù)項 目及治療設(shè)備。具備營養(yǎng)障礙管理醫(yī)師。7. 建立多學科聯(lián)合查房制度、會診制度及雙向轉(zhuǎn)診制 度；能為患者提供最佳治療方案。8. 根據(jù)腦卒中相關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規(guī)及臨床路 徑，制定本中心腦卒中診療流程，并定期審核及修訂。（四）服務(wù)要求。1. 規(guī)卒中診療，提高符合適應(yīng)證的急性缺血性腦血管病 靜脈溶栓率，降低癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者手術(shù)并 發(fā)癥發(fā)生

10、率。2. 康復(fù)醫(yī)學科早期介入，及時對患者進行基本功能評 定，盡早開始康復(fù)治療。3. 能夠 24 小時提供醫(yī)學影像檢查診斷服務(wù)，對卒中患 者實施CT或MRI優(yōu)先檢查；可開展 CT和MRI的灌注成像、 血管成像等檢查。4. 能夠進行全腦血管造影（ 24 小時 /7 天）和血管功能 評估。5. 能夠采用神經(jīng)外科、血管外科和介入治療科等?？萍?術(shù)手段治療或預(yù)防各種類型卒中：急性缺血性和出血性卒 中、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱血管畸形、動脈瘤等。6. 能夠向各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者及提供遠程會診，實現(xiàn) 卒息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報。附錄：醫(yī)院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標附錄醫(yī)院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標 一、主要診療流程1

11、. 接診診療服務(wù)1.1 病史采集、 體格檢查、 神經(jīng)功能缺損評分 （ NIHSS）、 生命體征評估；1.2 實施頭部影像學檢查、血生化等輔助檢查；1.3 相應(yīng)時間窗應(yīng)用 r-tPA 或尿激酶； 知情告知 ; 動、靜 脈溶栓 , 機械取栓、介入、開顱手術(shù)等治療。2. 入院后診療2.1 抗血小板治療；2.2 預(yù)防深靜脈血栓（ DVT）；2.3 房顫患者的抗凝治療；2.4 早期康復(fù)評估及治療；2.5 早期營養(yǎng)支持治療；2.6 早期吞咽功能評價；2.7 健康宣教（戒煙等）。2.8 血壓評估與管理；2.9 血糖評估與管理；2.10 血脂評估與管理；2.11 血管功能評估。3. 出院前診療3.1 出院時抗

12、栓治療；3.2 出院時卒中合并癥患者的相應(yīng)用藥；3.3 膳食平衡原則及個體化康復(fù)指導(dǎo)；3.4 卒中危險因素控制，卒中發(fā)作預(yù)警，用藥依從性等 宣教；3.5 出院功能評估，生活質(zhì)量評估。4. 出院后隨訪二、主要質(zhì)控指標1. 卒中患者抵達急診接受 NIHSS評分的比例。2. 缺血性卒中患者在溶栓時間窗接受靜脈溶栓患者的比例。3. 在抵達醫(yī)院 60 分鐘，急性缺血性卒中患者接受靜脈 溶栓患者的比例。4. 在發(fā)病 6h 到達醫(yī)院的急性缺血性卒中患者，從到達急診至開始做多模式頭顱CT/CTA或MRI/MRA的時間。完成頭顱CT<25分鐘的比例；5. 對急性缺血性卒中患者，從入院到開始血管治療的時間。

13、6. 對缺血性卒中患者，在靜脈溶栓治療 36h 發(fā)生癥狀性 顱出血的患者比例。7. 對急性缺血性卒中患者，在接受血管治療的 36h 發(fā)生明顯顱出血的患者比例。8. 對接受靜脈溶栓或血管治療的急性缺血性卒中患者有治療后90天mRS記錄的患者比例。9. 診斷性全腦血管造影檢查術(shù)后 24 小時患者的卒中發(fā) 生率和死亡率。10. 接受CEA或 CAS治療的患者在30天卒中發(fā)生率和死 亡率。11.SAH、ICH、AVM患者入院時病情嚴重程度評估率。12.48小時動脈瘤破裂導(dǎo)致的 SAH患者從就診到行動脈 瘤夾閉或介入術(shù)治療的平均時間。13. AVM導(dǎo)致的卒中患者在 30天行外科或血管治療的比 例。14.

14、 卒中患者行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)的比例及死亡 率。15. 卒中患者行腦室外引流的比例及死亡率。16. 與華法林治療相關(guān)的顱出血率；INR升高(INR> 1.4 )患者從入院到給予促凝血治療后INR 達標的平均時間。17. 各類型卒中，顱外動脈狹窄，SAH或 TIA患者入組相 關(guān)臨床試驗研究的比例。英文注釋：TCD Transcranial Doppler 經(jīng)顱多普勒。一 維多普勒超聲，用于顱動脈血流動力學的檢測。TCCD TranscranialColor CodedDoppler/TCCS Transcranial Color Coded Sonography 經(jīng)顱彩色多普勒超聲。二

15、維多普勒超聲血流成像，用于顱動脈血流成像及血流動力學檢測。TCCD與 TCCS為相同的檢查技術(shù)不同的英文縮寫表達CT Computed Tomography計算機斷層掃描。CTA Computed Tomography Angiography CT 血管MRI Magnetic Resonance Imaging磁共振成磁共振血管像。MRA Magnetic Resonance Agiography、斗曰厶造影MRS Magnetic Resonance Spectroscopy 磁共振波譜分析NIHSS National Institute of Health Stroke Scale美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（用于腦卒中患者的“神經(jīng)功 能缺失評分 / 卒中量表”）。r-tPA Recombinant Tissue Plasminogen Activator 重組組織型纖溶酶原激活劑，用于急性卒中患者的靜脈溶栓 治療藥物。CEA Carotid Endarterectomy頸動脈膜切除術(shù)。針對頸動脈狹窄患者血運重建的外科治療方法。CAS Carotid Artery Stent頸動脈支架。針對頸動脈狹窄患者血運重建的外科微創(chuàng)（介