反流性食管炎——姜梅

1、民勤東壩中心衛(wèi)生院病歷姓名：姜梅科室：內(nèi)科床號(hào)：02住院號(hào)：2019000207入院記錄姓名李萬(wàn)貴家庭住址 東壩鎮(zhèn)中岔村二社性別男工作單位無(wú)年齡52歲入院日期2019/05/17/09:30籍貫甘肅民勤病史采集日期2019/05/17/09:30婚否已婚病史記錄日期2019/05/17/09:30民族漢病史陳述者本人職業(yè)農(nóng)民可靠程度可靠主訴：上腹部腹脹痛不適一周伴反酸、惡心一周?，F(xiàn)病史：患者一周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部疼痛、進(jìn)食后疼痛加重，泛酸時(shí)有發(fā)作， 偶伴惡心，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔血、柏油樣便，在家自服奧美拉唑、阿莫西林以消炎、保 護(hù)胃粘膜對(duì)癥治療后癥狀未見緩解。今晨為求進(jìn)一步診治，遂

2、來(lái)我院就診，門診遂以“返流性 食管炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差、食欲欠佳，夜間休息尚可，二便正常， 體重?zé)o明顯增減。既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病，否認(rèn)有結(jié)核、肝炎等傳 染病及接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：生于本地，否認(rèn)到過(guò)地方性疾病流行區(qū)及疫區(qū)，生活條件一般，無(wú)冶游史，無(wú)不 良特殊嗜好，無(wú)毒物接觸史及重大精神創(chuàng)傷史。家族史：家庭成員均體健，否認(rèn)有家族遺傳性疾病史及同類病史記載。體格檢查T36.5 C P59次/ 分R18次/ 分Bp11080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳，自動(dòng)體位，步入病房，自主體

3、位，查體合作。全 身皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀血斑，全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱五官端正，無(wú)畸形，雙瞼 無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓約 3mm對(duì)光反射靈敏，雙耳無(wú)畸形，外 耳道無(wú)分泌物流出，乳突無(wú)壓痛；鼻中隔居中無(wú)偏移，副鼻竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜 無(wú)蒼白及出血點(diǎn)，咽無(wú)紅腫，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈 無(wú)充盈，肝頸回流征陰性。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感， 雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，距左 鎖骨中線內(nèi)第五肋間隙約0.5cm處，心界不大，心音有力，心率 59次/分

4、，律齊，各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。腹隆起，腹肌略緊張，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，墨菲氏 征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，雙腎及輸尿管行走區(qū)叩擊痛陰性。1民勤東壩中心衛(wèi)生院病歷姓名：李萬(wàn)貴科室：內(nèi)科床號(hào)：06住院號(hào)：2018010191肛門及外生殖器正常，脊柱無(wú)畸形壓痛，右股骨下壓痛，活動(dòng)正常。生理反射正常存在，Babinsk Sign等病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查輔助檢查：心電圖竇性心動(dòng)過(guò)緩，逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，電軸左偏（輕度）；入院診斷：返流性食管炎醫(yī)師簽名：4首次病程記錄2019/05/17/09:30患者李萬(wàn)貴，男，52歲，主因“上腹部腹脹痛不適一周，加重

5、伴反酸一天。”門診以“返流 性食管炎”收住入院。患者一周無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性上腹部疼痛、進(jìn)食后疼痛加重，泛酸時(shí) 有發(fā)作，無(wú)惡性、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔血、柏油樣便，在家自服奧美拉唑、阿莫西林以消炎、 保護(hù)胃粘膜對(duì)癥治療后癥狀緩解。于入院前一天，無(wú)明顯誘因患者上腹疼痛加重，伴反酸，進(jìn) 食后加重，伴有消化不良，食欲減退，今晨為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診遂以“返流 性食管炎”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神差、食欲欠佳，夜間休息尚可，二便正 常，體重?zé)o明顯增減。入院體查：T36.5 C P59次/分R18次/分Bp11080mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳，自主體位，步入病房，

6、自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及瘀血 斑，全身淺表淋巴結(jié)不大。頭顱五官端正，無(wú)畸形，雙瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm對(duì)光反射靈敏，雙耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物流出，乳突無(wú)壓痛；鼻 中隔居中無(wú)偏移，副鼻竇無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)蒼白及出血點(diǎn)，咽無(wú)紅腫，扁桃體 無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸回流征陰性。胸廓對(duì)稱 無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增減，無(wú)胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清， 未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，距左鎖骨中線內(nèi)第五肋間隙約0.5cm處,心界不大，心音有力，心率59次/分

7、，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。 腹隆起，腹肌略緊張，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁 音陰性，腸鳴音減弱，雙腎及輸尿管行走區(qū)叩擊痛陰性。肛門及外生殖器正常，脊柱無(wú)畸形壓 痛，右股骨下壓痛，活動(dòng)正常。生理反射正常存在，Bab insk Sig n等病理反射未引出。輔助檢查：心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩；逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，電軸左偏（輕度）；入院診斷：返流性食管炎診斷依據(jù)：1. 忠年男性患者，起病急，病程短。2. 上腹部腹脹痛不適一周，加重伴反酸一天。3. 查體：心肺（-），腹隆起，腹肌略緊張，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰

8、性，腸鳴音減弱，雙腎及輸尿管行走區(qū)叩擊痛陰性。4. 輔助檢查：心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩；逆時(shí)針轉(zhuǎn)位，電軸左偏（輕度）；診 療 計(jì) 劃民勤東壩中心衛(wèi)生院病歷姓名：李萬(wàn)貴科室：內(nèi)科床號(hào)：06住院號(hào):2018010191一：診斷計(jì)劃1、血、尿、糞三大常規(guī)；2、肝腎功及生化全項(xiàng)；3、C14;4、腹部彩超檢查及動(dòng)態(tài)心電圖；5、必要時(shí)胃鏡檢查；二：治療計(jì)劃1、一般治療：清淡易消化飲食；2、抗感染;3、抑制胃酸、保護(hù)胃粘膜；4、對(duì)癥、支持；醫(yī)師簽名：#民勤東壩中心衛(wèi)生院病歷姓名：李萬(wàn)貴科室：內(nèi)科床號(hào)：06住院號(hào)：2018010191病 程 記 錄2019-03-07-9:00患者主因“上腹部腹脹痛不適一周，

9、加重伴反酸一天”，門診以“反流性食管炎”收住入院。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予頭抱曲松鈉、奧美拉唑、西米替丁、胃復(fù)安、維生素 B6靜滴； 口服三九胃泰顆粒以抗感染、解痙止痛，抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜、對(duì)癥支持治療。今晨查 房患者上腹疼痛減輕，時(shí)有惡心，泛酸，無(wú)嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔血、柏油樣便。目前患者病 情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)按當(dāng)前方案觀察治療。醫(yī)師簽名：2019-03-08-10:00出 院 記錄患者李萬(wàn)貴，男，52歲，主因“上腹部腹脹痛不適一周，加重伴反酸一天?！遍T診以“反流 性食管炎”收住入院。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予給予頭抱曲松鈉、奧美拉唑、西米替丁、 胃復(fù)安、維生素B6靜滴；口服三九胃泰顆

10、粒以抗感染、解痙止痛，抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜、 對(duì)癥支持治療。現(xiàn)患者腹痛、泛酸好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐、二便正常，精神及睡眠好。查體：心 肺（-）,全腹無(wú)壓痛及反跳痛，聽診腸鳴音正常，無(wú)心悸氣短。今晨查房患者本人及家屬要求 出院，同意于今日結(jié)賬出院。出院診斷：反流性食管炎；出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服藥物治療，鞏固療效。2.規(guī)律飲食，避免辛辣刺激飲食。3.不適隨診。醫(yī)師簽名：6出院病歷總結(jié)入院時(shí)間：2019年03月06日 出院時(shí)間：2019年03月08日 住院天數(shù)：3天。入院診斷：反流性食管炎；入院時(shí)情況：（主要病史，體征，檢查化驗(yàn)）1. 中年男性患者，起病急，病程短。2. 上腹部腹脹痛不適一周，加重伴

11、反酸一天。3. 查體：心肺（-），腹部隆起，腹肌略緊張，無(wú)反跳痛，肝，脾未觸及，墨菲氏征陰性，腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，雙下肢無(wú)浮腫。治療經(jīng)過(guò)：入院后積極完善相關(guān)檢查，給予給予頭抱曲松鈉、奧美拉唑、西米替丁、胃復(fù)安、維生素 B6 靜滴；口服三九胃泰顆粒以抗感染、解痙止痛，抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜、對(duì)癥支持治療。現(xiàn)患者腹痛、泛酸好轉(zhuǎn)，無(wú)惡心、嘔吐、二便正常，精神及睡眠好。查體：心肺（-），全腹無(wú)壓痛及反跳痛，聽診腸鳴音正常，無(wú)心悸氣短。今晨查房患者本人及家屬要求出院，經(jīng)上級(jí)醫(yī) 師查看后，考慮患者病情好轉(zhuǎn)且平穩(wěn)，同意于今日結(jié)賬出院。出院結(jié)果：好轉(zhuǎn)。出院診斷：反流性食管炎；出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服藥物治療，鞏固療效，具體用藥詳見帶藥醫(yī)囑。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣刺激飲食。3.不適隨診。上級(jí)醫(yī)師：主管醫(yī)師：民勤東壩中心衛(wèi)生院病歷科室：內(nèi)科床號(hào)：06姓名：李萬(wàn)貴住院號(hào)：20180101912019-03-07-9:00陶毅副主任醫(yī)師查房記錄今晨陶毅副主任醫(yī)師查房，患者精神欠佳，睡眠好，上腹痛減輕，偶有惡心，仍反酸、 不思飲食。陶毅副主任醫(yī)師查房后指出：反流性食管炎的臨床表現(xiàn)：反流性食管炎患者表現(xiàn)有 胃食管反流病的典型癥狀，但也無(wú)可反流癥狀，僅表現(xiàn)為上腹痛、不適等消化不良等表現(xiàn)。典 型癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反流和胸痛，疾病后期食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸 減輕，但出