排污許可證申請表(模板)

1、附件2排污許可證申請表（試行）（首次申請延續(xù)變更口 ）單位名稱：注冊地址：行業(yè)類別：生產(chǎn)經(jīng)營場所地址：統(tǒng)一社會信用代碼：法定代表人（主要負責人）：技術負責人：固定電話：移動電話：5企業(yè)蓋章:申請日期：年 月日一、排污單位基本情況（-）排污單位基本信息表1排污單位基本信息表單位名稱自動生成注冊地址自動生成生產(chǎn)經(jīng)營場所地址自動生成郵政編碼（1）行業(yè)類別是否投產(chǎn)（2）口是口否投產(chǎn)日期（3）年 月日是否需要改正口是口否生產(chǎn)經(jīng)營場所中心經(jīng)度 （4）o r生產(chǎn)經(jīng)營場所中心緯 度（5）組織機構代碼自動生成統(tǒng)一社會信用代碼自動生成技術負責人聯(lián)系電話所在地是否屬于大氣重 點控制區(qū)（6）是口否所在地是否屬于總磷

2、控制區(qū)（7）口是口否所在地是否屬于總氮控 制區(qū)（7）是否所在地是否屬于重金 屬污染特別排放限值 實施區(qū)域（8）是否是否位于工業(yè)園區(qū)（9）是口否所屬工業(yè)園區(qū)名稱是否有環(huán)評審批文件是口否環(huán)境影響評價審批文 件文號或備案編號 （10）是否有地方政府對違規(guī) 項目的認定或者備案文 件（11）是口否認定或者備案文件文號是否需要改正（12）是否排污許可證管理類別 （13）重點簡化是否有主要污染物總量 分配計劃文件（14）是否總量分配計劃文件文號二氧化硫總量指標（t/a）（備注）氮氧化物總量指標（t/a）（備注）化學需氧量總量指標 （t/a）（備注）皴氮總量指標（t/a）（備注）其他虧染m總強指標（如俄（備注

3、）注：（1）指生產(chǎn)經(jīng)營場所地址所在地郵政編碼。（2） 2015年1月1日起，正在建設過程中，或者已建成但尚未投產(chǎn)的，選“否”：已經(jīng)建成 投產(chǎn)并產(chǎn)生排污行為的，選“是二（3）指已投運的排污單位正式投產(chǎn)運行的時間，對于分期投運的排污單位，以先期投運時間 為準。（4）、（5）指生產(chǎn)經(jīng)營場所中心經(jīng)緯度坐標，可通過全國排污許可證管理信息平臺中的GIS 系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（6） “大氣重點控制區(qū)”指生態(tài)環(huán)境部關于大氣污染特別排放限值的執(zhí)行范圍。（7）總磷、總氮控制區(qū)是指國務院關于印發(fā)“十三五”生態(tài)環(huán)境保護規(guī)劃的通知（國發(fā)（2016） 65號）以及生態(tài)環(huán)境部相關文件中確定的需要對總磷、總氮進行總量控

4、制的區(qū)域。（8）是指各省根據(jù)土壤污染防治行動計劃確定重金屬污染排放限值的礦產(chǎn)資源開發(fā)活動 集中的區(qū)域。（9）是指各級人民政府設立的工業(yè)園區(qū)、工業(yè)集聚區(qū)等。（10）是指環(huán)境影響評價報告書、報告表的審批文件號，或者是環(huán)境影響評價登記表的備案編 號。（11）對于按照國務院關于化解產(chǎn)能嚴重過剩矛盾的指導意見（國發(fā)（2013） 41號）和國 務院辦公廳關于加強環(huán)境監(jiān)管執(zhí)法的通知（國辦發(fā)（2014） 56號）要求，經(jīng)地方人民政府依法 處理、整頓規(guī)范并符合要求的項目，須列出證明符合要求的相關文件名和文號。（12）指首次申請排污許可證時，存在未批先建或不具備達標排放能力的，且受到生態(tài)環(huán)境部 門處罰的排污單位，

5、應選擇“是”，其他選“否二（13）排污單位屬于固定污染源排污許可分類管理名錄中排污許可重點管理的，選擇“重 點”：簡化管理的，選擇“簡化（14）對于有主要污染物總量控制指標計劃的排污單位，須列出相關文件文號（或者其他能夠 證明排污單位污染物排放總量控制指標的文件和法律文書），并列出上一年主要污染物總量指標： 對于總量指標中包括自備電廠的排污單位，應當在備注欄對自備電廠進行單獨說明。（二）主要產(chǎn)品及產(chǎn)能表2主要產(chǎn)品及產(chǎn)能信息表序號主要生 產(chǎn)單元 名稱主要工藝 名稱 （1）生產(chǎn)設施 名稱 （2）生產(chǎn)設施 編號設施參數(shù)（3）產(chǎn)品 名稱 （4）瑟計量 單位設計年生產(chǎn) 時間（h）（6）是否屬于淘汰 或落

6、后生產(chǎn)工 藝裝備、落后 產(chǎn)品其他參數(shù)名稱計量單位是否注：（1）指主要生產(chǎn)單元所采用的工藝名稱。（2）指某生產(chǎn)單元中主要生產(chǎn)設施（設備）名稱。（3）指設施（設備）的設計規(guī)格參數(shù)，包括參數(shù)名稱、設計值、計量單位。（4）指相應工藝中主要產(chǎn)品名稱。（5）指相應工藝中主要產(chǎn)品設計產(chǎn)能。（6）指相應工藝的設計年生產(chǎn)時間。（7）按照國務院經(jīng)濟綜合宏觀調控部門會同國務院有關部門發(fā)布的產(chǎn)業(yè)政策目錄來確定。（三）主要原輔材料及燃料表3主要原輔材料及燃料信息表序號主要生產(chǎn)單元種類（1）名稱（2）設計年最大使 用計量單位（3）有毒有害物質 （4）成分占比（%）其他信息原料及輔料1如有原料輔料2燃料序號燃料名稱灰分琉分

7、(%、mg/m3)揮發(fā)分熱值(MJ/kg、 MJ/m3)年最大使用量 （萬 t/a、 萬 m3/a）其他信息12注：（1）指材料種類，選填“原料”或者輔料二（2）指原料、輔料名稱。（3）指萬t/a、萬m'/a等。（4）指有毒有害物質或者元素，及其在原料或者輔料中的成分占比，如氟元素（0.居）。）產(chǎn)排污環(huán)節(jié)、污染物及污染防治設施表4廢片產(chǎn)排污環(huán)節(jié)、污染物及污染防治設施信息表序 O生產(chǎn)設施編號生產(chǎn)設施名稱（1）對應產(chǎn)污 環(huán)節(jié)名稱 （2）污染物 種類（3）排放 形式 （4）污染防治設施有組織排 放口編號 （6）排放口 名稱排放口 設置是否 符合要求 （7）排放口 類型污染防 治設施 編號污染

8、防治 設施名稱 （5）污染防 治設施 工藝是否為可 行技術是否 如否，應 當提供相 關證明 材料口是否口主要排放口 般排放口注：（1）指主要生產(chǎn)設施。（2）指生產(chǎn)設施對應的主要產(chǎn)污環(huán)節(jié)名稱。（3 ）以相應排放標準中確定的污染因子為準o<4）指有組織排放或者無組織排放。（5）污染防治設施名稱，對于有組織廢氣，以火電行業(yè)為例，污染防治設施名稱包括三電場靜電除塵器、四電場靜電除塵靜、普通袋式除塵 器、覆膜濾料袋式除塵器等。（6）排放口編號可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)有編號進行填寫或者由排污單位自行編制。（7）指排放口設置是否符合排放口規(guī)范化整治技術要求等相關文件的規(guī)定。表5廢水類別、污染物及污

9、染防治設施信息表序 號廢水 類別 (1)污染物 種類 (2)污染防治設施排放 去向 (4)排放方式 (5)排放 規(guī)律 (6)排放口 編號 (7)排放口 名稱排放口 設置是否 符合要求 (8)排放口類型污染防治 設施名稱 (3)污染防 治設施 編號污染防治 設施工藝是否為可行 技術是否如否，應當提供相關證 明材料間接排放 口直接排放 口其他口主要排放口 般排放口注：(1)指產(chǎn)生廢水的工藝、工序，或者廢水類型的名稱。(2)以相應排放標準中確定的污染因子為準。(3)指主要污水處理設施名稱，如“綜合污水處理站”“生活污水處理系統(tǒng)”等。(4)包括廢水在廠區(qū)內(nèi)的排放去向，如去車間或者生產(chǎn)設施廢水處理系統(tǒng)、

10、去生活污水處理系統(tǒng)、去生產(chǎn)廢水處理系統(tǒng)、去廠內(nèi)綜合污水處理站等： 也包括廢水出廠界后的排放去向，如去工業(yè)園區(qū)集中污水處理廠、市政污水處理廠、進入海域，進入江河、湖、庫等水環(huán)境：以及不外排，如全部在工序 內(nèi)部循環(huán)使用、全廠廢水經(jīng)處理后全部回用不向環(huán)境排放。(5)間接排放是指廢水出廠界后進入工業(yè)園區(qū)集中污水處理廠等，不直接排入環(huán)境水體的排放方式，其中車間或生產(chǎn)設施排放口也選擇“間接排放”； 直接排放是指廢水出廠界后直接排入環(huán)境水體的排放方式；其他未出廠界的廢水排放方式均選擇“其他”。(6)包括連續(xù)排放、周期性排放、沖擊型排放。(7)排放口編號可按照地方生態(tài)環(huán)境主管部門現(xiàn)有編號進行填寫或者由排污單位

11、自行編制。(8)指排放口設置是否符合排放口規(guī)范化整治技術要求等相關文件的規(guī)定。二、大氣污染物排放（-）排放口表6大G排放口基本情況表序號排放口編號排放口名稱污染物種類排放口地理坐標（1）排氣筒高度（m）排氣筒出口內(nèi)徑 （m） （2）經(jīng)度緯度自動生成自動生成自動生成。/H0 fH 注：（1）指排氣筒所在地經(jīng)緯度坐標，可通過全國排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。 （2）對于不規(guī)則形狀排氣筒，填寫等效內(nèi)徑。表7廢氣污染物排放執(zhí)行標準表序號排放口編號排放口名稱污染物種類國家或者地方污染物排放標準（1）環(huán)境影響評價審 批意見要求（2）承諾更加嚴格排 放限值（3）名稱濃度限值 （m

12、g/Vm'）速率限值 （kg/h）自動生成自動生成自動生成注：（1）指對應排放口須執(zhí)行的國家或者地方污染物排放標準的名稱、編號及濃度限值。（2）新增污染源必填。（3）如火電廠超低排放濃度限值。(二)有組織排放信息表8大G污染物有組織排放表序號排放口 編號排放口 名稱污染物 種類申請許可排放 濃度限值 (mg/V/w3)申請許可排 放速率限值 (kg/h)申請年許可排放量限值(t/a)申請?zhí)厥鈺r段排 放濃度限值 (mg/Vm 0 (1)申請?zhí)厥鈺r段 許可排放量 限值(t/a) (2)第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口自動生成自動生成自動生成主要排放口合計顆粒物so：NOiVOCs一

13、般排放口自動生成自動生成自動生成 i股排放口合計顆粒物so：。二VOCs序號排放口 編號排放口 名稱污染物 種類申請許可排放 濃度限值 (mg/V/7?3)申請許可排 放速率限值 (kg/h)申請年許可排放量限值(t/a)申請?zhí)厥鈺r段排 放濃度限值 (mg/Vm ) (1)申請?zhí)厥鈺r段 許可排放量 限值(t/a) (2)第一年第二年第三年第四年第五年全廠有組織排放總計(3)全廠有組織排放總計(3)顆粒物so：NOxVOCs注：(1) (2)指地方政府制定的環(huán)境質量限期達標規(guī)劃、重污染天氣應對措施中對排污單位有更加嚴格的排放控制要求。(3) “全廠有組織排放總計”指的是，主要排放口與般排放口之和

14、數(shù)據(jù)。申請年許可排放限值計算過程：(包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結果的描述等內(nèi)容)申請?zhí)厥鈺r段許可排放限值計算過程：(包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結果的描述等內(nèi)容)(三)無組織排放信息表9大G污染物無組織排放表序號產(chǎn)污環(huán)節(jié) (1)無組織排放編號 (2)污染物種類主要污染防治 措施國家或者地方污染物排放標準其他 信息年許可排放量限值(t/a)申請?zhí)厥鈺r段許可排 放量限值(t/a)名稱濃度限值 (mg/Mn3)第一年第二年第三年第四年第五年1自動生成自動生成自動生成2全廠無組織排放總計全廠無組織排放總計顆粒物so：NO,VOCs注：(1)主要可分為設備與管線組件泄漏、儲罐泄漏、

15、裝卸泄漏、廢水集輸儲存處理、原輔材料堆存及含VOCS物料的存儲、輸送、投料、裝卸等環(huán)節(jié)。(2)如果是廠房、設備、罐區(qū)等的無組織排放，則采用設備編號；如果是廠界無組織排放，則由企業(yè)自行編號。）排污單位大氣排放總許可量表1。排污單位大氣排放總許可量序號污染物種類第一年（t/a）第二年（t/a）第三年（t/a）第四年（t/a）第五年（t/a）1顆粒物2SO 二3N0x4VOCs5注：本表應填寫式8和式9中“全廠有組織排放總計”與“全廠無組織排放總計”之和，且與排污單位已有的依法分解落實到本單位的重點污染物排放 總量控制指標取嚴后的數(shù)值。21三、水污染物排放（-）排放口表11廢水直接排放口基本情況表序

16、號排放口編號排放口名稱排放地理坐標（1）外排去向排放規(guī)律間歇排 放時段受納環(huán)境水體信息匯入受納環(huán)境水體處 地理坐標 （4）其他信息經(jīng)度緯度名稱（2）受納水 體功能 目標 （3）經(jīng)度緯度1自動生成自動生成O ?”自動生成自動生成O ?2 雨 水 排 口手動填寫手動填寫手動填寫手動填寫手動填寫制螞填寫手動填寫手動填寫手動填寫注：（1）對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標；可通過全國排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（2）指受納水體的名稱，如南沙河、太子河、溫榆河等。（3）指對于直接排放至地表水體的排放口，其所處受納水體功能類別，如用類、IV類、V類等。

17、（4）對于直接排放至地表水體的排放口，指廢水匯入地表水體處經(jīng)緯度坐標：可通過全國排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。廢水向海洋排放的，應當填寫岸邊排放或者深海排放。深海排放的，還應當說明排放口的深度、與岸線直線距離。在其他信息中填寫。表12廢水車間或者生產(chǎn)設施排放口及間接排放口基本情況表序O排放口編號排放口名稱排放口地理坐標（1）排放去向排放規(guī)律間歇 排放 時段受納污水處理廠信息經(jīng)度緯度名稱（2）污染物排水協(xié)議規(guī)定 的濃度限值 （mg/L）（如有）（3）國家或者地方污染物 排放標準濃度限值 （mg/L） （4）1自動生成自動生成。f “O ，”自動生成自動生成2注：（1）

18、對于排至廠外城鎮(zhèn)或者工業(yè)污水集中處理設施的排放口，指廢水排出廠界處經(jīng)緯度坐標；對納入管控的車間或者生產(chǎn)設施排放口，指廢水 排出車間或者生產(chǎn)設施邊界處經(jīng)緯度坐標；可通過全國排污許可證管理信息平臺中的GIS系統(tǒng)點選后自動生成經(jīng)緯度。（2）指廠外城鎮(zhèn)或者工業(yè)污水集中處理設施名稱，如酒仙橋生活污水處理廠、宏興化工園區(qū)污水處理廠等。（3）屬于選填項，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值要求。（4）指污水處理廠廢水排入環(huán)境水體時應當執(zhí)行的國家或地方污染物排放標準濃度限值（mg/L） °表13廢水污染物排放執(zhí)行標準表序 O排放口編號污染物種類國家或者地方污染物排放標準（1）排水協(xié)議

19、規(guī)定的 濃度限值（如有） （2）環(huán)境影響評價審 批意見要求（3）承諾更加嚴格排放 限值名稱濃度限值（mg/L）1自動生成自動生成2注：（1）指對應排放口須執(zhí)行的國家或者地方污染物排放標準的名稱及濃度限值。（2）屬于選填項，指排污單位與受納污水處理廠等協(xié)商的污染物排放濃度限值要求。（3）新增污染源必填。（二）申請排放信息表14廢水污染物排放序號排放口編號排放口名稱污染物種類申請排放濃度限 值（mg/L）申請年排放量限值（t/a） （1）申請?zhí)厥鈺r段排 放量限值第一年第二年第三年第四年第五年主要排放口1自動生成自動生成自動生成2主要排放口合計CODcr自動生成自動生成自動生成自動生成自動生成浙'一般排放口1自動生成自動生成自動生成2一般排放口合計CODcrNH-N全廠排放口全廠排放口合計CODcrNH-N注：排入城鎮(zhèn)集中污水處理設施的生活污水無需申請許可排放量。申請年許可排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結果的描述等內(nèi)容）申請?zhí)厥鈺r段許可排放量限值計算過程：（包括方法、公式、參數(shù)選取過程，以及計算結果的描述等內(nèi)容）四、環(huán)境管理要求（-）自行監(jiān)測表15自行監(jiān)測及記錄信息表序號污染源 類別排放口 編號排放口名稱監(jiān)測內(nèi)容 （1）污染物 名稱測施 監(jiān)設自動監(jiān) 測是否 聯(lián)網(wǎng)自動監(jiān)測 儀器名稱自動監(jiān)測 設施安裝 位置自動監(jiān)測設 施是否符合 安