院前急救病歷書(shū)寫基本規(guī)范(演示稿).ppt

1、院前急救病歷書(shū)寫基本規(guī)范阪務(wù)科由完附院前急救病歷書(shū)寫基本規(guī)范制訂 必須符合衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基本規(guī)范 的要求。院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承 載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計(jì)歸類、 特殊情況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。基本要求第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過(guò)程 中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書(shū)寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在 急救現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng) 救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸 納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條院前急救病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、 及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。第四條院前急救病歷一式兩份，書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、 黑色

2、鋼筆或圓珠筆書(shū)寫。第五條院前急救病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外 文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可 以使用外文。第六條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并 由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前 完成院前急救病歷并上交。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng) 經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽 名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任 本專業(yè)的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。第七條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū) 寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員 簽名，并保持記錄清楚、可辨。第八條 病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和

3、時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。第九條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行 的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽 署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親 屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者, 在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下, 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍?護(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情 況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的, 由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章浣嘛急救病歷不 寫要求及南客第

4、十條院前急救病案組成（-）二般四目（包括醫(yī)院名班和急救站編號(hào)、病案 書(shū)寫旦期 病案翁衰、五類時(shí)間 姓爸 性別、年齡、教 治地點(diǎn)、皇份、民族、國(guó)籍、現(xiàn)場(chǎng)地窟、呼救原因、送在 地點(diǎn)、患為配合、聯(lián)系人及電話）、病史提供人。（-）病案表格（包括疾病類型、病情、救治結(jié)果）0（三）病歷記錄（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏 臺(tái)翹褊及髀翳口醯蠹初步診斷（印象）（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：病歷續(xù)頁(yè)等。第十一條院前急救病歷書(shū)寫范圍,一律要求填寫院前）口、死亡、(二)如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止,可不填 寫院前急救病歷。(=)中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)

5、患者本人,退車者可不填寫院前急救病歷。第十二條院前急救病歷基本要求(-)病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語(yǔ)句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫，無(wú)正式中文 譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(二)病歷各項(xiàng)不能為空,如無(wú)法獲得，在該項(xiàng)中書(shū)寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò) 字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人 簽名c不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字i亦c第十三條一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容（-）醫(yī)院名稱要求注明全稱，中文書(shū)寫。病案編號(hào)： 急救站編號(hào)-年月號(hào)-病歷流水號(hào)（在去年病歷位數(shù)前加一 位零）。如00 - 200806 - 078

6、9（二）各項(xiàng)時(shí)間1、來(lái)電時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、到達(dá)病人身邊時(shí)間、離 現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間如實(shí)填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場(chǎng)救治不來(lái)院、死亡未接回、拒絕來(lái)院繼續(xù)救治、 轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間一項(xiàng)用一表示（急救車輛 仍要求完成GPS操作或反饋該項(xiàng)時(shí)間）。M病歷中憶錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯 照生書(shū)寫日期右時(shí)間，采用為小耐刷憶錄，系使 用以、入化錄方法。叢2。夕耳6月72日來(lái)電時(shí)間27：36 炎 27 嫡 36 今。族除90：之后要忒左跨躍時(shí)間上標(biāo)颯聲（W，跨耳修的可堵哈）用（床跨可傳的可為喈J日。為：出發(fā)時(shí)間月5日）23： 56,刎達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 時(shí)間6日。，OS5、癡嗓書(shū)寫時(shí)冏碓寫“耳、機(jī)日，醫(yī) 護(hù)

7、簽名時(shí)間嫉寫“耳、用、日、時(shí)、合”，息方 知情告知簽室時(shí)間嫉寫“耳、用、日、時(shí)、今”。（）其它一薇我相關(guān)項(xiàng)K）7、意老勝名、但別、耳齡、救治地點(diǎn)（依址，、聯(lián)系人及電話要用文莊和故生書(shū)寫。系能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書(shū)寫無(wú)名氏，如為多個(gè) 無(wú)名氏患者，應(yīng)書(shū)寫無(wú)名氏1、無(wú)名氏2 ；年齡不 詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無(wú)， 該項(xiàng)應(yīng)填寫“無(wú)。2、身份、民族、國(guó)籍、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、呼救原因、送往地 點(diǎn)、在相應(yīng)的項(xiàng)目上用選擇。選擇跟有：的 其它要用文字進(jìn)行書(shū)寫。身份、民族、國(guó)籍若不詳， 要在其它后注明不詳。3、病情選填要求，依據(jù)采集的病史、查體的結(jié)果等選 擇輕、中、重、救前死亡。不詳只適用拒絕救

8、治 無(wú)法獲取病歷資料的患者；無(wú)特殊只適用于正常或殘 障棄嬰（無(wú)急癥）、無(wú)病或殘障流浪人員。診斷如為“心 搏呼吸停止，現(xiàn)場(chǎng)救治成功，病情應(yīng)選擇重。貝貝/籥薪鸚整要求昏迷, 精神疾病、 舐金明無(wú)親屬號(hào)或座加完整,拒絕院前;作選填，并在告 療晶番i和偉蘸 兀主，：THtDP兀曰！J/口7J/3電P7U/口）了tU忠百， 十巳把 .適用于不配合或拒絕提供病史資料、拒絕體格檢查 患者及親屬。6、病史提供人為現(xiàn)場(chǎng)病史主要提供者。第十四條院前急救病歷書(shū)寫要求(-)主訴書(shū)寫及要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、 部位、程度和持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的概括。2、書(shū)寫格式為主要癥狀或體征+時(shí)間，高度概

9、括, 文字簡(jiǎn)要。正確與寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。錯(cuò)誤書(shū)寫：陳舊心梗2年,昏迷10分鐘。3、主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。 如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)。4、病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。(二)現(xiàn)病史書(shū)寫及要求現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊 前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過(guò)程的記述，簡(jiǎn)明 扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、 可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩 解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀

10、出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn) 及演變過(guò)程。5、診療經(jīng)過(guò)：何處、何時(shí)就診，做過(guò)何種檢查, 何種治療，藥物應(yīng)用及效果。6、一般情況：與本次主訴有關(guān)的。7、凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng) 詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。描述記錄注意要點(diǎn)：先記錄本病的陽(yáng)性癥狀，后記錄 本病的陰性癥狀,避免陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀交叉描述。 現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中 記錄。（三）既往史書(shū)寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如再生障礙性貧血 等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷 史、輸血史，傳染病史等。（四）藥敏史必須用文字記錄，如青霉素、無(wú)、 不詳、未發(fā)現(xiàn)等。（五）體

11、格檢查書(shū)寫及要求1、體格檢查項(xiàng)目無(wú)法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明未直、拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合。2、選擇未查項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查。3、心電圖、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng) 目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在其它處記錄。4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷 為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。用循環(huán)、 呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)5個(gè)參數(shù)分別按輕重程度記為 2分、1分和。分,5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分9 - 10分為輕度、 8 - 7分為中、重度，46分為極重度

12、。5、輔助檢查心電圖和簡(jiǎn)易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾 病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特 別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡(jiǎn)易血糖儀進(jìn)行血糖 測(cè)量。檢直結(jié)果寫在“輔助檢查欄內(nèi)。6、救前死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼 吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢直；其 它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。（六）初步診斷書(shū)寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書(shū)寫全稱，不能縮 寫、使用符號(hào)或英文（無(wú)正式譯名的疾病除外）書(shū)寫。如 慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病 理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功 能3

13、級(jí)）。3、凡不能明確初步診斷的，可書(shū)寫為xx （癥狀或體征）原因待食；若考慮為某種疾病的 可能，在疾病名稱后加？表示。如頭暈原因待 查（高血壓病？頸椎??？）。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存 時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí) 按疾病的可能性大小排列。5、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情 況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時(shí)一定要慎重， 除非有明確的診斷依據(jù)。7、各類救前死亡”的診斷書(shū)寫要求：如 為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：救?死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明確病 史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診 叱二”宣告死亡的時(shí)間記錄在診斷

14、后，并加括號(hào)。（七）救治措施書(shū)寫要求1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，在相應(yīng) 項(xiàng)目的文字上用選擇,如：止血、包扎等。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫 明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點(diǎn) 滴（標(biāo)明帶液）3、如救治措施不在上述范圍內(nèi)，應(yīng)在其它：后用文 字書(shū)寫注明。4、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。（A）醫(yī)護(hù)簽名及日期時(shí)間書(shū)寫要求1、醫(yī)護(hù)簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名， 不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時(shí)間，指院前病歷書(shū)寫、簽名完成的日期及時(shí)間。第十五條知情告知簽字書(shū)寫要求（-）告知患者的內(nèi)容，要在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字下

15、打/ 7 aI凡是正常完成的院前急救病案，第一項(xiàng)是必告知 內(nèi)谷。2、如告知內(nèi)容不在已有項(xiàng)目中，應(yīng)在其它：后 詳細(xì)書(shū)寫注明。（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人 與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在責(zé)任人簽 字：處用文字加以說(shuō)明。（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間。第十七條病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫要求現(xiàn)場(chǎng)（首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)（院）途中）病情有變化者 應(yīng)記載在病歷續(xù)頁(yè)上?，F(xiàn)場(chǎng)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)呼吸心跳停止，要求標(biāo)明呼吸心跳停止時(shí)間，以此時(shí)間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?。并有完整的醫(yī)護(hù)簽名及完成日期時(shí)間。院前搶救記錄書(shū)寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶

16、救記錄書(shū)寫 內(nèi)容及要求執(zhí)行。1其他院前副醫(yī)療文書(shū)第十七條院前告知書(shū)使之急救醫(yī)生在急救現(xiàn)場(chǎng)或轉(zhuǎn) 送途中根據(jù)檢查結(jié)果向患者告知病情及計(jì)劃實(shí)施的急救措 施的書(shū)面記錄，內(nèi)容包括病危通知、擬進(jìn)行的特殊檢查治 療、搬運(yùn)、轉(zhuǎn)送過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)、擬送往的醫(yī)院、患者 意愿、患者或委托人簽字、告知人簽字、告知日期和時(shí)間。第十八條院前急救特殊檢查、治療同意書(shū)是指在院前實(shí)施的特殊檢查、治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、 治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、治療項(xiàng)目的名稱、目的、可能出 現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)生簽名等。特殊檢查、 治療的含義依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)第88條）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十條 院前院內(nèi)交接記錄（記載在病歷續(xù)