住院病案首頁(修訂稿)

1、 醫(yī)院出院病人調(diào)查表（2009版） 年 季 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)4表 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2009 號(hào) 組織機(jī)構(gòu)代碼- 有效期至：2011年 醫(yī)院名稱_ _ 1.1 病案號(hào)_1.2 第_次住院1.3 醫(yī)療付款方式 1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 2城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 3新農(nóng)合 4其他社會(huì)保險(xiǎn) 5商業(yè)健康保險(xiǎn) 6自費(fèi) 9其他1.4 性別(0未知的性別, 1男, 2女 9未說明的性別) 1.5 出生日期年月日 1.6年齡 1.7 婚姻狀況(1未婚, 2已婚, 3離婚, 4喪偶 9其他) 1.8 職業(yè)代碼 2.1 入院日期 年月日 2.2 入院科別代碼 2.3 出院日期 年月日 2.4 出院科別

2、代碼 2.5 入院時(shí)情況(1危, 2急, 3一般)2.6 入院后確診日期 年月日3.1 出院時(shí)主要診斷(填I(lǐng)CD10編碼) 3.2 治療結(jié)果(1治愈, 2好轉(zhuǎn), 3未愈, 4死亡, 9其他)3.3 中醫(yī)診斷(填TCD編碼)：主病， 主癥3.4 出院時(shí)其它診斷1(填I(lǐng)CD10編碼) 3.5 治療結(jié)果(1治愈, 2好轉(zhuǎn), 3未愈, 4死亡, 9其他)3.6 出院時(shí)其它診斷2(填I(lǐng)CD10編碼) 3.7 治療結(jié)果(1治愈, 2好轉(zhuǎn), 3未愈, 4死亡, 9其他) 3.8 醫(yī)院感染名稱(填I(lǐng)CD10編碼) 3.9 治療結(jié)果(1治愈, 2好轉(zhuǎn), 3未愈, 4死亡, 9其他)3.10 損傷和中毒外部原因(

3、填I(lǐng)CD10編碼V01-Y98) 4.1入院與出院診斷符合情況(0未做, 1符合, 2不符合, 3不肯定) 4.2術(shù)前與術(shù)后診斷符合情況(0未做, 1符合, 2不符合, 3不肯定) 4.3臨床與病理診斷符合情況(0未做, 1符合, 2不符合, 3不肯定) 4.4 搶救次數(shù)， 4.5搶救成功次數(shù) 5.1 主要手術(shù)與操作編碼(填I(lǐng)CD-9-CM3編碼) 5.2 手術(shù)及操作日期 年月日5.3 切口愈合等級(jí)(1/甲 2/乙 3/丙 4/甲 5/乙 6/丙 7/甲 8/乙 9/丙)5.5 其他手術(shù)與操作編碼(填I(lǐng)CD-9-CM3編碼) 6.0 病案質(zhì)量(1甲，2乙，3丙) 7.0 住院費(fèi)用總計(jì)(元) 7

4、.1床 位 7.2診 察 7.3西藥 7.4中成藥 7.5中草藥 7.6檢查 7.7治 療 7.8 手 術(shù) 7.9 化驗(yàn)7.10護(hù) 理 7.11輸 血 7.12麻醉7.19其 它 單位負(fù)責(zé)人： 統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人： 填表人： 聯(lián)系電話： 報(bào)出日期： 年 月 日填表說明：1、本表要求二級(jí)及以上醫(yī)院（含未定等級(jí)的政府辦縣及縣以上醫(yī)院）報(bào)送出院病人個(gè)案數(shù)據(jù)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門每季向衛(wèi)生部報(bào)送轄區(qū)內(nèi)3級(jí)醫(yī)院個(gè)案數(shù)據(jù)庫，年底報(bào)送830家樣本醫(yī)院中二級(jí)醫(yī)院個(gè)案數(shù)據(jù)庫。2、本表摘自住院病案首頁和病人住院費(fèi)用清單。中醫(yī)醫(yī)院摘自中醫(yī)住院病案首頁，中醫(yī)診斷主病和主癥僅要求中醫(yī)醫(yī)院出院病人填寫。3、本表為季報(bào)，季后1個(gè)月內(nèi)報(bào)

5、送本季度數(shù)據(jù)。通過國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)報(bào)送。 醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼： ）（征求意見稿）住 院 病 案 首 頁（病人存檔及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)用）病案號(hào)： 第 次住院 姓名： 性別： 1.男 2.女 出生日期： 年 月 日 出生地： ?。ㄊ校?縣籍貫： 婚姻： 1.未 2.已 3.離 4.喪偶 民族： 國(guó)籍： 身份證號(hào)： 職業(yè)： 現(xiàn)住址： 電話： 郵編： 工作單位及地址： 單位電話： 郵編： 聯(lián)系人姓名： 關(guān)系： 地址： 電話： 入院途徑： 1.急診 2.門診 3.轉(zhuǎn)入 4.其他 ， 入院日期： 年 月 日 時(shí) 入院科別： 病室 轉(zhuǎn)科科別： 出院日期： 年 月 日 時(shí) 出院科別： 病室 患者住院天數(shù): 天門（

6、急）診診斷： 入院時(shí)病情： 1.危 2.急 3.一般入院診斷： 入院診斷日期： 年 月 日住院期間是否告病危：1.是 2.否出院診斷出院情況ICD-101.治愈2.好轉(zhuǎn)3.未愈4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：醫(yī)院感染：1.無 2.有 ， 病理診斷：損傷、中毒的外部原因： 尸檢：1.是 2.否 藥物過敏： HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 梅毒抗體 0.未做 1.陰性 2.陽性血型： 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 6.未做 RH： 1.陰 2.陽輸血品種：1.紅細(xì)胞 單位 2.血小板 人份 3.血漿 ml 4.全血 ml 5.自體血回輸 ml6.其他 ml 輸血反應(yīng)： 1

7、.是 2.否 3.未輸輸液反應(yīng)： 1.是 2.否 3.未輸 出院去向：1.轉(zhuǎn)院 ，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱： 2.回常駐地 3.非醫(yī)囑離院 4.死亡 5. 轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) ，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱： 是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：1.無 2.有 ，目的: 隨診：1.是 2.否 隨診期限： 周 月 年手術(shù)操作日期手術(shù)類別手術(shù)操作名稱手術(shù)操作醫(yī)師麻醉方式切口愈合等級(jí)麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3術(shù)者助助/手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例：1.是 2.否 新生兒出生體重： 克（g） 新生兒入院體重： 克（g）醫(yī)療付款方式：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新農(nóng)合 4.商業(yè)保險(xiǎn) 5.公

8、費(fèi)醫(yī)療 6.自費(fèi)醫(yī)療 7.異地醫(yī)療保險(xiǎn) 8.其他 住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _1.醫(yī)療類：（1）一般治療費(fèi)： （2）特殊治療費(fèi)： （3）診療費(fèi)： （4）手術(shù)費(fèi)： （5）麻醉費(fèi)： （6）接生費(fèi)： （7）嬰兒費(fèi)： 2.輔助醫(yī)療類：（8）輔助醫(yī)療費(fèi)： （9）輸氧費(fèi)： （10）呼吸機(jī)費(fèi)： （11）監(jiān)護(hù)儀費(fèi)： （12）調(diào)溫費(fèi)： 3.檢查檢驗(yàn)類：（13）化驗(yàn)費(fèi)： （14）放射費(fèi)： （15）核素費(fèi)： （16）超聲費(fèi)： （17）病理費(fèi)： （18）內(nèi)鏡檢查費(fèi)： （19）其他檢查費(fèi)： 4.護(hù)理類：（20）護(hù)理費(fèi)： （21）護(hù)理治療費(fèi)： 5.西藥類：（22）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）6.中藥類：（23）中成藥費(fèi)

9、： （24）中草藥費(fèi)： 7.耗材類：（25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （26）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （27）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 8.血液制品類：（28）輸血費(fèi)： 9.床位類：（29）床位費(fèi)： （30）陪床費(fèi)： 10.其他類：（31）其他費(fèi)： 科主任或主（副主）任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 住院醫(yī)師： 實(shí)習(xí)醫(yī)師： 責(zé)任護(hù)士： 病案質(zhì)量： 1.甲 2.乙 3.丙 質(zhì)控醫(yī)師： 質(zhì)檢日期： 醫(yī)院（機(jī)構(gòu)代碼： ）住 院 病 案 附 頁（醫(yī)療質(zhì)量管理用）病案號(hào)： 第 次住院 患者診斷情況：入院診斷診斷名稱ICD-10出院診斷診斷名稱ICD-10主要診斷主要診斷其他診斷其他診斷本次住院患者手術(shù)操作情況：填

10、寫項(xiàng)目手術(shù)操作1手術(shù)操作2手術(shù)操作3手術(shù)操作4手術(shù)操作名稱ICD-9-CM-3編碼擇期手術(shù)1.是 2.否1.是 2.否1.是 2.否1.是 2.否手術(shù)開始時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 年 月 日 時(shí) 分 年 月 日 時(shí) 分 年 月 日 時(shí) 分手術(shù)結(jié)束時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物給藥時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分麻醉開始時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分麻醉結(jié)束時(shí)間 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分 時(shí) 分麻醉方式麻醉分級(jí)切口部位切口清潔程度NNIS分級(jí)有無重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃1.無 2.有 1.無 2.有 1.無 2.有 1.無 2.有 重返手術(shù)室目的手術(shù)部位感染1.無 2.

11、有 1.無2.有 1.無2.有 1.無2.有 患者入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）情況：次數(shù)ICU類型入住時(shí)間轉(zhuǎn)出時(shí)間有無再次入住ICU計(jì)劃及原因1 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.無 2.有 ，原因： 2 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.無 2.有 ，原因： 3 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.無 2.有 ，原因： 4 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.無 2.有 ，原因： 5 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.無 2.有 ，原因： 6 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.無 2.有 ，原因： 患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況：ICU類型使用器械類型開始使用時(shí)間結(jié)束使用

12、時(shí)間是否發(fā)生器械相關(guān)感染 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 年 月 日 時(shí) 分 月 日 時(shí) 分1.是 2.否 醫(yī)院感染情況：1.有 2.無 細(xì)菌名稱：1. 2. 3. 4. 患者護(hù)理相

13、關(guān)情況：是否發(fā)生壓瘡：1.是 2.否 是否住院期間發(fā)生 1.是 2.否 壓瘡分期：1期 2期 3期 4期 住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床：1.是 2.否 住院期間跌倒或墜床的傷害程度：1. 一級(jí) 2. 二級(jí) 3. 三級(jí) 4.未造成傷害 跌倒或墜床的原因：1.健康原因 2.治療、藥物、麻醉原因 3.環(huán)境因素 4.其他原因 住院期間身體約束：1.有 2.無 次數(shù)身體約束方式約束使用工具身體約束原因身體約束方式：1.一處 2.兩處 3.三處 4.其他約束使用工具：1.軟式管 2.硬式管 3.背心4.老人椅 5.約束帶 6.其他身體約束原因：1.認(rèn)知障礙 2.可能跌倒 3.行為紊亂 4.治療需要 5.躁動(dòng)

14、 6.醫(yī)療限制 7.其他12345住院病案首頁部分項(xiàng)目說明一、住院費(fèi)用住院總費(fèi)用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和。共分為以下10個(gè)費(fèi)用類型：（一）醫(yī)療類：指發(fā)生在臨床及醫(yī)技科室的檢查及治療項(xiàng)目。1.一般治療費(fèi)：包括換藥、穿刺、切開引流等項(xiàng)目費(fèi)用。2.特殊治療費(fèi)：包括放射治療、介入治療、射頻治療、血液透析治療等項(xiàng)目費(fèi)用。3.診療費(fèi)：住院期間發(fā)生的診療費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、搶救費(fèi)等項(xiàng)目費(fèi)用。4.手術(shù)費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)，按照手術(shù)項(xiàng)目的收費(fèi)。5.麻醉費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)等有創(chuàng)操作，進(jìn)行麻醉等收費(fèi)。6.接生費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行剖宮產(chǎn)或者自然分娩，按照手術(shù)項(xiàng)目的收費(fèi)。7.嬰兒費(fèi)：為娩出嬰兒進(jìn)

15、行相應(yīng)處理，按照物價(jià)部門的單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目。（二）輔助醫(yī)療類：發(fā)生在輔助科室的診療項(xiàng)目。1.輔助醫(yī)療費(fèi)：包括理療、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理治療、高壓氧治療、激光治療費(fèi)等。2.輸氧費(fèi)：患者在住院期間進(jìn)行吸氧治療所產(chǎn)生的費(fèi)用。3.呼吸機(jī)費(fèi)：患者在住院期間使用呼吸機(jī)支持治療的費(fèi)用。4.監(jiān)護(hù)儀費(fèi)：患者在住院期間使用監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的費(fèi)用。5.調(diào)溫費(fèi)：包括取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等。（三）檢查檢驗(yàn)類：發(fā)生在臨床檢驗(yàn)、影像科和病理科等科室的檢查項(xiàng)目。1.化驗(yàn)費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查費(fèi)用。2.放射費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查等影像學(xué)檢查費(fèi)用。3.核素費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。4.超聲費(fèi)：患者住

16、院期間進(jìn)行超聲波檢查項(xiàng)目費(fèi)用（包括B型超聲檢查、彩色多普勒超聲、超聲心動(dòng)圖及其它超聲波檢查）。 5.病理費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。6.內(nèi)鏡檢查費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行內(nèi)鏡有關(guān)檢查（包括氣管鏡、胃鏡、腸鏡、宮腔鏡等）項(xiàng)目費(fèi)用7.其他檢查費(fèi)：未能歸入以上項(xiàng)目的檢查費(fèi)用。（四）護(hù)理類：發(fā)生在臨床科室的護(hù)理及護(hù)理治療項(xiàng)目。1.護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用。2.護(hù)理治療費(fèi)：皮下注射、靜脈注射、導(dǎo)尿、灌腸等由護(hù)士進(jìn)行的治療項(xiàng)目費(fèi)用。（五）西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品，無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品。1.西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。2.抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用。

17、（六）中藥類： 1.中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。2.中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。（七）耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)項(xiàng)目。1.手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（如冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等）。2.治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（如一次性血液透析管路、人工肝臟等）。3.檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（

18、如一次性窺器）。（八）血液制品類：輸血費(fèi)：患者住院期間使用血液制品所產(chǎn)生的費(fèi)用。（九）床位類： 1.床位費(fèi)：患者住院期間床位費(fèi)用總和。2.陪床費(fèi)：患者住院期間陪護(hù)人員床位費(fèi)用總和。（十）其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。二、重返手術(shù)室患者同一次住院過程中，手術(shù)后重返手術(shù)室進(jìn)行第二次或兩次以上手術(shù)的情況。三、麻醉分級(jí)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級(jí)：（1）P1：正常的患者；（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（NNIS分級(jí)）：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為4級(jí)。具