鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(RQLQ)

1、變應(yīng)性鼻炎患者生存質(zhì)量調(diào)查問卷填寫日期：年 月 日調(diào)查者姓名： 性別：男女 年齡： 歲 電話號(hào)碼：職業(yè)：家庭住址：就您所知：1、您是否對(duì)某些物質(zhì)過敏？若是，請(qǐng)指出過敏物：2、您家里人或親戚有過敏性疾病的病史嗎？請(qǐng)?zhí)钔昝恳粋€(gè)選項(xiàng)，勿缺漏，謝謝！活動(dòng)我們希望你能回想一下你的鼻 /眼睛癥狀對(duì)你生活所造成困擾的情形，我們想了解您所做的 哪些事但又受到你的鼻 /眼睛癥狀限制。你所受的限制是指你比平時(shí)更少做，或者做得不 好，或者沒有平時(shí)那么有趣。這些活動(dòng)應(yīng)該是你經(jīng)常要做的，或者對(duì)你的日常生活是重要 的，并且在整個(gè)研究過程中你會(huì)經(jīng)常地去做。以下是一些由于鼻/眼睛癥狀限制的活動(dòng)列表。我們希望能有助于你找出你在

2、過去的7天里因?yàn)槟愕谋?眼睛癥狀而受到限制的 3個(gè)主要活動(dòng)。1、騎自行車2、閱讀3、購物4、做家庭維修5、做家務(wù)活6、進(jìn)出空調(diào)房間7、看電視8、運(yùn)動(dòng)或鍛煉9、晨練10、使用電腦11、乒乓球12、與寵物玩耍13、與兒女們或?qū)O子們玩耍14、參加團(tuán)體式體育運(yùn)動(dòng)15、駕駛16、唱歌17、進(jìn)行正常的社交活動(dòng)18、性生活19、羽毛球20、聊天21、吃東四22、使用吸塵器23、拜訪朋友或親戚24、外出散步25、帶孩子上下學(xué)26、戶外活動(dòng)27、工作28、坐在戶外29、帶孩子上公園30、置身于吸煙環(huán)境在下劃線上寫下你 3個(gè)最主要的活動(dòng)，然后在方框中用“標(biāo)出在過去的7天里該項(xiàng)活動(dòng)在多大程度上受你的鼻/癥狀所困擾。

3、沒有幾乎沒 有些 中等程 十分 很 極度未做困擾后困擾困擾度困擾困擾困擾困擾活動(dòng)012345691、2、3、 睡眠在過去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛癥狀而被以下睡眠問題所困 擾？沒有幾乎沒困擾有困擾014、入睡困難5、夜間醒來6、夜間睡眠欠佳有些中等程十分很極度困擾度困擾困擾困擾困擾23456非鼻/眼癥狀在過去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛癥狀而被以下問題所困擾?沒有幾乎沒有些中等程十分很極度困擾后困擾困擾度困擾困擾困擾困擾01234567、精力不足8、口渴9、工作能力下降10、疲倦11、注意力難以集中12、頭痛13、疲憊不堪實(shí)際問題在過去的7 天里，你在多大程度上因你的鼻/

4、 眼癥狀而被以下問題所困擾？沒有幾乎沒有些中等程十分很極度困擾有困擾困擾度困擾困擾困擾困擾012345614、因?yàn)椴坏貌粠Ъ埥砘蚴峙炼械讲槐?5、需要揉擦鼻/ 眼16、需要反復(fù)地擤鼻涕鼻部癥狀在過去的7 天里，你在多大程度上被下列癥狀所困擾？沒有幾乎沒有些中等程十分很極度困擾有困擾困擾度困擾困擾困擾困擾012345617、鼻不通氣/ 鼻塞18、流鼻水流鼻水19、打噴嚏打噴嚏20、鼻涕倒流至咽喉鼻涕倒流至咽喉眼部癥狀在過去的7 天里，你在多大程度上被下列癥狀所困擾?沒有幾乎沒有些中等程十分很極度困擾有困擾困擾度困擾困擾困擾困擾012345621、眼癢22、流淚23、眼痛24、眼痛情感在過去的7天里，你有多少時(shí)候由于你的鼻沒有幾乎沒 有些困擾后困擾 困擾/眼癥狀受到以下情感問題所困擾？中等程度困擾3十分困擾4很極度