腹部切口裂開原因及防治

1、腹部切口裂開原因及防治    【關(guān)鍵詞】 腹部切口腹部切口裂開在臨床上并不少見，筆者收集我院普外科自1993年12月2004年9月共收治的腹部切口裂開患者27例，現(xiàn)將診治情況分析如下。1 臨床資料我院普外科自1993年12月2004年9月共行腹部手術(shù)3018例，切口裂開27例，切口裂開率0.89%（27/3018），其中上腹手術(shù)2180例，切口裂開20例，切口裂開率0.92%（20/2180），下腹手術(shù)838例，切口裂開7例，切口裂開率0.83%（7/838），男女比為4.41（225）。惡性腫瘤患者501例，切口裂開13例，切口裂開率2.6%（13/5

2、01）。10歲以下兒童切口裂開2例，均為腸梗阻行腸切除術(shù)后患者。其中24例為急性完全或部分裂開，3例為慢性裂開，急性裂開者均行急診清創(chuàng)縫合術(shù)，置減張線34針，死亡1例。慢性裂開者保守治療，死亡1例。均死于多器官功能衰竭。形成切口疝2例，均為慢性裂開患者。行急診清創(chuàng)縫合者無一例切口再裂開。2 討論2.1 切口裂開原因 切口裂開有患者個(gè)體因素的原因，也有術(shù)者操作技術(shù)的原因。在諸多因素中，可能某一因素在這個(gè)個(gè)體中起了主要作用，再加上其他因素的作用而致切口裂開。首先患者因素營養(yǎng)不良、糖尿病、氣管炎、黃疸、腫瘤、腹脹、缺氧，低蛋白血癥、感染、切口血腫、電解質(zhì)紊亂等均為切口裂開的因素。術(shù)者操作因素，筆者認(rèn)

3、為與以下因素有關(guān)：（1）縫合過密、過疏或縫線太緊、太松，縫針太淺，致組織缺血、撕裂或組織間有空隙致腹腔內(nèi)組織外突。（2）術(shù)中操作切口保護(hù)欠佳，污染嚴(yán)重致切口內(nèi)殘留有致病菌，形成毒素致切口愈合不良而裂開。有學(xué)者認(rèn)為1切口裂開大多發(fā)生在術(shù)后35天，有人認(rèn)為大多發(fā)生在術(shù)后810天，本組病例，切口裂開時(shí)間5天者7例，5天者20例。筆者認(rèn)為由于縫合技術(shù)所致切口裂開者大多發(fā)生在手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后5天，而感染患者個(gè)體因素所致者大多在810天。（3）不合理地應(yīng)用電刀，使組織變性壞死，尤其對(duì)肥胖患者，易致脂肪液化進(jìn)而致切口裂開。我科自1996年以來腹部手術(shù)均應(yīng)用電刀，切口裂開率無明顯增多。所以只要合理使用電刀，避免

4、不規(guī)范操作，不會(huì)對(duì)切口愈合產(chǎn)生太大影響。如避免使用電凝時(shí)掃描式來回反復(fù)燒灼止血，使燒灼面積廣泛（組織損傷深，范圍廣而易影響愈合）。另外有人認(rèn)為對(duì)腱膜組織盡量不用電刀，有利于防止切口裂開2。（4）術(shù)后治療護(hù)理不到位，如液體補(bǔ)充不足，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥等致愈合不良；或鎮(zhèn)痛不理想，認(rèn)為患者能耐受則不用止痛劑；或術(shù)后腹脹處理不及時(shí)、不規(guī)范，腹脹持續(xù)增高，腹壁血運(yùn)受影響而影響愈合。往往其中一個(gè)環(huán)節(jié)注意不夠，就會(huì)導(dǎo)致切口裂開的發(fā)生。（5）切口的選擇，本組病例中縱切口裂開26例，斜切口裂開1例，為膽管炎行膽囊切除膽總管空腸吻合術(shù)后患者。一般認(rèn)為縱切口較斜切口易裂開，與切口應(yīng)力方向有關(guān)，上腹切口較下腹切口

5、易裂開，但亦有相反報(bào)道。2.2 切口裂開的預(yù)防主要是針對(duì)致切口裂開原因，有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化治療。如術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正電解質(zhì)紊亂，戒煙，胃腸減壓，置尿管，練習(xí)床上大小便，停用阿司匹林、潘生丁等藥物，預(yù)防術(shù)后切口血腫。有污染的切口，術(shù)前預(yù)防性地應(yīng)用抗生素防止切口感染。減少切口污染，術(shù)中合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防切口感染的發(fā)生，合理使用電刀，電切、電凝不可混用，杜絕電凝切開組織，功率不可過大，有目的地置減張縫線，但不主張盲目地應(yīng)用減張線而徒增患者痛苦，延長住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在完善的麻醉下手術(shù)，縫合切口，松緊、疏密、縫針深淺要適宜，腹壁嚴(yán)密止血，對(duì)肥胖有污染切口可視情況皮下置引流片。理想的鎮(zhèn)痛，

6、有效的胃腸減壓，咳嗽時(shí)切口保護(hù)，腹帶的有效固定，適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，早日排氣，預(yù)防腸管粘連梗阻，保持大便通暢，必要時(shí)灌腸，補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡，避免負(fù)氮平衡，影響切口愈合，禁食時(shí)間長者更應(yīng)注意，完全胃腸外營養(yǎng)支持。2.3 治療主張徹底清創(chuàng)縫合、全層縫合，置減張線，要求盡量在全麻下進(jìn)行，切口部分裂開者，未裂開部分亦不牢固，為確保安全應(yīng)將切口全部以刀柄劃開，徹底清除壞死感染、變性組織及線結(jié)。將腹膜及腹白線或前后鞘做一層間斷縫合，須全部置線后依次打結(jié)，不可邊縫合邊打結(jié)。再縫合皮膚，皮下組織一般不縫合。本組急性裂開者，全部行清創(chuàng)縫合，置減張線，均愈合良好，減張線于術(shù)后14天拆除，無再裂開者。著重強(qiáng)

7、調(diào)置減張線，有報(bào)道，再裂開死亡率高達(dá)63%，故應(yīng)引起高度重視。大部分患者腹腔或切口處腸管網(wǎng)膜粘連較重，除非腸梗阻腹壓持續(xù)增高，一般不至于腸管外脫，故大部分人主張用凡士林紗布外敷。若切口滲液不多，再加蝶形膠帶固定。本組2例非手術(shù)治療，傷口愈合分別長達(dá)27天及45天，且均形成切口疝。故筆者認(rèn)為只要患者全身情況允許，局部粘連不重，以手術(shù)為宜，手術(shù)并不提高死亡率，相反保守治療因患者住院臥床時(shí)間長并發(fā)癥較多，往往死于并發(fā)癥。本組3例保守治療，死亡1例，故醫(yī)生在保守治療無效的情況下應(yīng)及時(shí)行二次手術(shù)，避免增加患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。3 結(jié)論切口裂開是患者全身因素與術(shù)者操作技術(shù)及術(shù)后護(hù)理等綜合因素作用的結(jié)果，故對(duì)切口裂開的高危人群，術(shù)前糾正一般情況