負(fù)壓封閉引流技術(shù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)以醫(yī)用泡沫作為中介,利用高負(fù)壓,能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物

1、負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD對(duì)各種復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)的臨床研究摘要 目的本文通過(guò)介紹負(fù)壓封閉引流技術(shù)的組成及使用方法、作用機(jī)制、相關(guān)理論基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展、存在的問(wèn)題及應(yīng)用中的注意事項(xiàng)等,為復(fù)雜創(chuàng)面的治療提供依據(jù)。方法通過(guò)回顧性比較分析我院30例復(fù)雜創(chuàng)面的病例,總結(jié)VSD技術(shù)軟組織缺損修復(fù)與重建的臨床特點(diǎn)。結(jié)果取得了用傳統(tǒng)方法治療復(fù)雜創(chuàng)面無(wú)法達(dá)到的優(yōu)良效果。結(jié)論VSD是外科引流技術(shù)的革新,能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,該技術(shù)操作簡(jiǎn)便,易于掌握,療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療。關(guān)鍵詞 負(fù)壓封閉引流技術(shù);復(fù)雜創(chuàng)面;修復(fù);臨床研究負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage,V

2、SD是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法,相對(duì)于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言VSD技術(shù)是一種革命性的進(jìn)展。該技術(shù)于1992年由德國(guó)ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士所首創(chuàng),最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年,裘華德教授等在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)這一新型引流技術(shù)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將其應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活方面取得了良好的效果。經(jīng)過(guò)近十幾年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展,VSD技術(shù)已成為處理骨科和外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式1。筆者回顧性地在參考大量文獻(xiàn)和我院臨床資料的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步闡明負(fù)壓封閉引流技術(shù)的作用機(jī)制、特點(diǎn)和臨床療效,以資推廣和普及。1 V

3、SD技術(shù)的材料及組成部分醫(yī)用泡沫:我院采用的是比利時(shí)Polymedics N.V公司生產(chǎn)的PVA,是一種泡沫型聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(PVA泡沫,色白,海綿樣,質(zhì)地柔軟富有彈性,抗張力強(qiáng),其內(nèi)密布大量彼此相通的直徑0.21.0mm的空隙,有極好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。有3種規(guī)格:10cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm、5cm×15cm×0.9cm,使用時(shí)酌情修剪。多側(cè)孔引流管:德國(guó)B.Braun公司生產(chǎn)的CH14-18多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管,長(zhǎng)50cm,其一端14cm 范圍內(nèi)有密集的側(cè)孔,引流時(shí)把

4、多側(cè)孔引流管穿入醫(yī)用泡沫內(nèi),現(xiàn)有已穿入CH-18多側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫供應(yīng),使用方便。透性黏貼薄膜:美國(guó)3M公司生產(chǎn)的透明敷料,其成分為聚安脂,是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜,成品裝在無(wú)菌塑料袋內(nèi),供一次性使用。負(fù)壓源:采用病房床頭中心負(fù)壓源或負(fù)壓引流瓶。2 對(duì)象與方法2.1 臨床資料:本組30例四肢不同部位創(chuàng)面的病例,男26例,女4例,年齡35 80歲,平均43歲。小腿9例,前臂3例,足部10例,手部2例,臀部3例,骶尾部3例。其中四肢開(kāi)放性外傷13例(手部皮膚脫套傷2例、小腿3例傷5例、足部輾挫傷3例、前臂輾挫傷2例、大腿壓砸傷1例、骨筋膜室綜合癥1例、感染性12例(癰2例、膿腫2例

5、、傷口感染4例、骨髓炎3例骶尾部和臀部褥瘡4例。創(chuàng)面積5cm×4cm×1cm20cm×19cm×8cm不等,平均12.5cm×12cm×4cm。本組30例因不同原因造成的復(fù)雜創(chuàng)面患者皆需先清創(chuàng)換藥待創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后行二期縫合和植皮或肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等。2.2 治療方法: 徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織,異常分泌物和異物等,開(kāi)放所有腔隙,確保軟組織和骨組織床的血供。清洗創(chuàng)周皮膚。按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料,使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。每1根引流管周圍的VSD敷料不宜超過(guò)2cm,即約45cm寬

6、的VSD敷料塊中必須有一根引流管。遇大面積創(chuàng)口時(shí)以引流管串聯(lián)并合,降低引流管數(shù)量,引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料,把設(shè)計(jì)好的VSD敷料加以縫合固定,使敷料完全覆蓋創(chuàng)面,如創(chuàng)面較深,須將VSD敷料填充底部,不留死腔。擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚,用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵,耐心、細(xì)致、靈活地完成密封工作可以用“疊瓦法”粘貼敷料。用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)面邊緣處,即用薄膜將引流管包繞,多余的薄膜對(duì)貼成系膜狀,可以有效地防止引流管出薄膜處的松動(dòng)和漏氣,或“戳孔法”密封引流管,遇到特殊部位如手足部就用包餃子法粘貼,半透膜的覆蓋范圍

7、應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚2cm 的范圍。根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口,引流管接負(fù)壓裝置,開(kāi)放負(fù)壓。將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125-450mmHg的壓力,負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷,薄膜下無(wú)液體積聚。確保負(fù)壓封閉引流正常后,57天拆除VSD敷料,有時(shí)最短23天,最長(zhǎng)不超過(guò)10天。檢查創(chuàng)面,如果肉芽組織生長(zhǎng)飽滿,鮮紅嫩活,隨即植皮閉合創(chuàng)面,否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流,有時(shí)要更換敷料23次,多時(shí)甚至45次,直至創(chuàng)面新鮮再行植皮手術(shù),修復(fù)創(chuàng)面。3 結(jié)果本組30例患者中有25例一次性肉芽組織生長(zhǎng)良好,顆粒飽滿,鮮紅嫩活,予以游離植皮如拉網(wǎng)植皮、郵票法、皮片植皮等,再次VSD敷料覆蓋密封

8、,7天后均一次全部成活,療效顯著。另5例中有2例褥瘡和3例外傷并感染的患者,由于創(chuàng)面較大、較深或感染較重、血運(yùn)欠佳,再一次清創(chuàng)后,其中2例行肌皮瓣轉(zhuǎn)移,繼續(xù)負(fù)壓閉式引流一周,示肉芽組織鮮活平整,植皮,同前法以VSD敷料覆蓋密封,7天后拆除負(fù)壓封閉引流,所植皮膚基本成活,有2例患者再延長(zhǎng)5天后痊愈。所有患者的不同復(fù)雜創(chuàng)面均達(dá)到治愈,治療時(shí)間最短者14天,最長(zhǎng)者22天,平均治愈時(shí)間18天。4 討論4.1 作用機(jī)制:負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD的原理是利用醫(yī)用高分子泡沫材料作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面間的中介,高負(fù)壓經(jīng)過(guò)引流管傳遞到醫(yī)用泡沫材料,且均勻分布在醫(yī)用泡沫材料的表面,由于泡沫材料的高度可塑性,負(fù)壓可以

9、到達(dá)被引流區(qū)的每一點(diǎn),形成一個(gè)全方位的引流。較大快的、質(zhì)地不太硬的塊狀引出物在高負(fù)壓作用下被分割和塑形成顆粒狀,經(jīng)過(guò)泡沫材料的孔隙進(jìn)入引流管,再被迅速吸收收集容器。而可能堵塞引流管的大塊引出物則被泡沫材料阻擋,只能附著在泡沫材料表面,在去除或更換引流時(shí)于泡沫材料一起離開(kāi)機(jī)體。通過(guò)封閉創(chuàng)面與外界隔絕,防止污染和交叉感染,并保證負(fù)壓的持續(xù)存在。持續(xù)負(fù)壓使創(chuàng)面滲出物立即被吸走,從而有效保持創(chuàng)面清潔并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。由于高負(fù)壓經(jīng)過(guò)作為中介的柔軟的泡沫材料均勻分布于被引流區(qū)的表面,可以有效地防止傳統(tǒng)負(fù)壓引流時(shí)可能發(fā)生的臟器被吸住或受壓而致的缺血、壞死、穿孔等并發(fā)癥。不言而喻,在這個(gè)高效引流系統(tǒng)中,被引流區(qū)

10、的滲出物和壞死組織將及時(shí)地被清除,被引流區(qū)內(nèi)可達(dá)到“零積聚”,創(chuàng)面能夠很快地獲得清潔的環(huán)境。在有較大的腔隙存在時(shí),腔隙也將因高負(fù)壓的存在而加速縮小。對(duì)淺表創(chuàng)面,透性粘貼薄膜和泡沫材料組成復(fù)合型敷料,使局部環(huán)境更接近生理性的濕潤(rùn)狀態(tài)。高負(fù)壓同時(shí)也有利于局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退,并刺激肉芽組織生長(zhǎng)。組織學(xué)檢查證實(shí),由于負(fù)壓的作用,降低了組織間壓力,同時(shí)使傷口周圍的氧張力下降,刺激修復(fù)的啟動(dòng)信號(hào),有利于及時(shí)清除壞死組織,促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其它酶的釋放,傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解,可增強(qiáng)膠原組織的生長(zhǎng),并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境,進(jìn)行自溶性清創(chuàng)2,原癌基因c2fos、基質(zhì)金屬蛋白酶(

11、MMP等的表達(dá)均下降,c2fos的減少又部分或完全阻斷了MMPs 的表達(dá),使創(chuàng)面細(xì)胞表達(dá)的膠原成分得到了保護(hù),膠原的降解受到了控制,阻止了膠原蛋白的喪失,從而加速了慢性創(chuàng)面的愈合3;封閉式負(fù)壓引流避免了傷口表面神經(jīng)末梢暴露而發(fā)生壞死,而感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)不僅可以將感覺(jué)信號(hào)傳入中樞神經(jīng),而且參與皮膚的多種反應(yīng),它可以分泌出各種遞質(zhì),介導(dǎo)皮膚中的大量細(xì)胞在傷口的愈合中起作用,如它所分泌的神經(jīng)肽,感覺(jué)神經(jīng)肽參與修復(fù)過(guò)程中的炎性反應(yīng),介導(dǎo)生長(zhǎng)因子在信號(hào)網(wǎng)絡(luò)中起作用。另外,神經(jīng)肽對(duì)免疫系統(tǒng)亦有作用,如巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞等,使之發(fā)揮了其應(yīng)有的功能,促進(jìn)傷口愈合4。負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快

12、,增生期膠原合成出現(xiàn)較早,修復(fù)期可見(jiàn)到收縮性纖維合成增強(qiáng)。有學(xué)者認(rèn)為這一技術(shù)能顯著提高創(chuàng)面的血流量,促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除。能加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)和修復(fù)細(xì)胞增殖,又能增加毛細(xì)血管流量,促進(jìn)毛細(xì)血管新生,還能降低創(chuàng)面中基質(zhì)免疫蛋白酶活性,增加纖維連接蛋白含量。4.2 優(yōu)越性:.3 注意事項(xiàng):(1早期合理應(yīng)用:對(duì)有明顯適應(yīng)證的患者早期使用可起到事半功倍的療效,而對(duì)創(chuàng)面小、無(wú)明顯感染或無(wú)嚴(yán)重感染威脅的且經(jīng)濟(jì)狀況差的患者,酌情使用。(2徹底清創(chuàng),不留死腔,注重血運(yùn): 引流不能代替清創(chuàng),適度的清創(chuàng)仍是必要的,良好的血運(yùn)是肉芽組織生長(zhǎng)的基礎(chǔ),必要是還得重建血運(yùn)。(3配合抗感染治療:盡管VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓

13、、相對(duì)隔離和清潔狀態(tài),抗厭氧菌治療也不應(yīng)忽視6。(4每天吸出的滲出物中含大量蛋白、液體、電解質(zhì)等,應(yīng)防止發(fā)生負(fù)氮平衡和酸堿、水電解質(zhì)紊亂,加強(qiáng)患者全身營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)抗病能力。(5認(rèn)為床頭中心負(fù)壓吸引較理想,如無(wú)條件可用電動(dòng)吸引,但噪音較大。吸引壓力維持在-125 -450mmHg之間。引流物不多時(shí)使用負(fù)壓引流瓶較方便,每日小于20ml量時(shí)可以拆管。(6若吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷,敷料干硬、引流管堵塞或封閉漏氣、出血,應(yīng)及時(shí)處理如經(jīng)管注射生理鹽水、沖管、更新管道或重新封閉、查看出血原因等。(7一般一次VSD敷料57天后拆除,有時(shí)也23天,最長(zhǎng)不超過(guò)10天,視創(chuàng)面需要,必要時(shí)可能使用VSD敷料2

14、3次,甚至45次。(8盡管VSD有著與傳統(tǒng)療法難以達(dá)到的優(yōu)勢(shì),但只是一個(gè)過(guò)渡手段,最終還需二期手術(shù)植皮。4.4 結(jié)論:負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD以醫(yī)用泡沫作為中介,利用高負(fù)壓,能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。VSD是外科引流技術(shù)的革新,臨床實(shí)踐證明,該技術(shù)療效顯著可靠、安全、應(yīng)用簡(jiǎn)便,對(duì)治療各種復(fù)雜創(chuàng)面是一種簡(jiǎn)單而有效的治療方法,療效遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)治療。也使醫(yī)療費(fèi)用得以降低,明顯減輕了病人的痛苦,值得在臨床上廣泛推廣和應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.2 Wound Care. Vacuum2assisted complex wound closure with elastic vessel loop augmentationJ. a novel technique, 2003,12(6: 212-213.3 Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmo2 spheric pre