胸外重癥監(jiān)護患者合并急性呼吸衰竭的回顧性分析

1、胸外重癥監(jiān)護患者合并急性呼吸衰竭的回顧性分析    西雙版納州人民醫(yī)院外4科  云南666100魏超華 許洪鋒 楊  陽【摘要】目的探討胸外重癥監(jiān)護患者發(fā)生急性呼吸衰竭的病因及死亡危險因素,總結分析臨床治療的有效方法。 方法對2006-2008年醫(yī)院外科110例胸外重癥監(jiān)護圍術期合并急性呼吸衰竭患者,分為死亡組(40例) 和生存組(70 例) ,從抗感染治療、機械輔助通氣、液體管理、營養(yǎng)支持方面進行回顧性比較。  結果死亡組中無創(chuàng)通氣構成比及時間均顯著低于生存組( P 值均< 0. 05) ，生存組每日進量和每日液體凈

2、量均顯著少于死亡組( P值均< 0.05) ，生存組早期采用腸內營養(yǎng)的構成比顯著高于死亡組(P< 0.01)。   結論外科危重患者急性呼吸衰竭可由全身多種疾病引起，當合并其他疾病時死亡風險進一步增高。應采取積極治療原發(fā)病、控制感染、科學的機械通氣輔助策略、嚴格液體管理等綜合方案治療危重患者急性呼吸衰竭?！娟P鍵詞】急性呼吸衰竭；病因；死亡危險因素；治療  呼吸衰竭（respiratory failure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜

3、合征。呼吸衰竭是外科臨床常見的并發(fā)癥,也是術后死亡的主要原因之一1,2因此,及早發(fā)現、合理處理急性呼吸衰竭具有重要的臨床意義?，F回顧性分析醫(yī)院2006-2008 年110例胸外重癥監(jiān)護圍術期合并急性呼吸衰竭患者的資料，提高臨床治療質量及降低病死率提供參考。1 對象與方法1.1 研究對象及分組本組110例患者，男81例，女29例；年齡在25歲至85 歲之間，平均年齡為(70 ±11)歲。急性生理功能和慢性健康狀況評分(APACH評分)1324分，平均評分為(19.6±5.2) 分。ICU入住天數為(8.4±2.5)天。60 例最終發(fā)展為多臟器功能衰竭綜合征(MODS

4、)，51 例為大手術后，3 例是創(chuàng)傷患者，28例合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) ，15 例合并膿毒癥，22 例合并氣道阻塞，68 例存在肺部感染?；颊呔霞毙院粑ソ叩脑\斷標準，其中型呼吸衰竭78例，型呼吸衰竭32例。死亡40例(死亡組) ，生存70例(生存組)。兩組間年齡、性別構成比、呼吸衰竭分型構成比、APACHE評分的差異均無統(tǒng)計學意義( P 值均> 0. 05) ，見表1。表1  兩組患者一般資料比較     組別N年齡(歲)男/女APACHE評分型呼吸衰竭型呼吸衰竭n(%)n(%)死亡4072 1129/1121.5 7.4

5、26(65.0)14(35.0)生存7069 1055/1418.0 6.448(68.6)22(31.4) 1.2 治療方法積極治療引起呼吸衰竭的原發(fā)病。對于嚴重外科感染患者，及時引流膿腫或清除灶病，解決造成感染的原發(fā)疾病或并發(fā)癥。對于感染性疾病引起的呼吸衰竭或呼吸衰竭合并感染時，給予強有力的抗生素治療。在獲得病原菌藥敏試驗結果之前，根據感染部位和臨床資料綜合分析，經驗性使用強效廣譜抗生素，盡早有效地控制感染，預防病情進一步惡化，然后根據藥敏試驗結果調整用藥。痰液引流和咳痰是治療呼吸衰竭的關鍵。常規(guī)拍背助咳，濕化氣道，祛痰平喘，徹底清除氣道分泌物。對處于誤吸危險、面罩維持氣道困難以

6、及需要長時間機械通氣的患者，盡早建立人工氣道以維持氣道通暢。采取半臥位體位，避免胃內容物反流，注意囊上腔的引流。保持患者自主呼吸，減少鎮(zhèn)靜劑的應用，避免使用肌松劑。對痰液阻塞、肺不張引起的呼吸衰竭行纖維支氣管鏡治療。機械通氣已成為急性呼吸衰竭治療的主要手段。首先根據插管和機械通氣的指征，評估是否行有創(chuàng)或無創(chuàng)輔助通氣。采取肺保護性通氣策略3：小潮氣量通氣(6 mL/ kg) ，限制的平臺壓(<35cmH2O,1cmH2O =0.098 kPa) ，可允許的高碳酸血癥，最佳的呼氣末正壓( PEEP) 值。復張肺泡，盡可能低的吸氧濃度( FiO2 )。對發(fā)生急性呼吸衰竭的外科手術患者盡早行無創(chuàng)

7、通氣，氣管插管患者一旦病情穩(wěn)定應及早脫機鍛煉，早期拔管，輔以無創(chuàng)通氣。糾正低血壓性休克，維持血流動力學穩(wěn)定。在維持循環(huán)穩(wěn)定、保證器官灌注的前提下,采取限制性的液體管理，即利尿和限制補液。合并低蛋白血癥時，可通過補充白蛋白等膠體溶液和應用利尿劑，有助于實現液體負平衡。并改善患者的氧合和肺損傷。對于消化道可耐受的患者應盡早予口服、鼻飼或空腸造漏營養(yǎng)等腸內營養(yǎng)支持治療，因外科等因素無法予腸內營養(yǎng)支持的患者，應給予充分的腸外營養(yǎng)支持。1. 3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 10. 0統(tǒng)計學軟件。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用 檢驗。并采用Logistic回歸分析多個危險因素與病死率的相關性。2 結

8、果2.1 病因構成及死亡危險因素的Logistic 回歸分析病因構成：肺源性67例(60. 9 %) ，非肺源性43例(39.1 %) 。以死亡為應變量( y) ，年齡(x1)、胰腺炎(x2 )、MODS (x3)、COPD (x4)、膿毒癥( x5)、大手術( x6)、創(chuàng)傷( x7 )、氣道阻塞( x8 )、肺部感染( x9 )為自變量，進行Logistic 回歸分析。發(fā)現MODS( = 14. 756) 、膿毒癥( = 19. 159) 、肺部感染( = 27. 534) 與預后有關( P <0.01)。2.2 兩組肺部與肺外感染構成比及抗生素使用與病原菌藥敏試驗結果一致的構成比死亡

9、組的肺部、肺外感染的構成比分別為37.5 %(15/ 40) 和62.5 %(25/ 40) ,均顯著高于生存組的27.1%(19/70) 和44.3 %(31/ 70, P 值均< 0. 05) 。死亡組抗生素使用與病原菌藥敏試驗結果一致的構成比為67.5 %(27/ 40) ，與生存組68.6%(48/ 70) 的差異無統(tǒng)計學意義( P > 0.05) 。2.3 兩組機械通氣情況比較死亡組中有創(chuàng)通氣構成比及時間均顯著高于生存組(P值均<0.05)，無創(chuàng)通氣構成比及時間均顯著低于生存組(P值均<0.05 ) 。生存組呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生率顯著低于死亡組(

10、P< 0.05)。見表2 。 表2 機械通氣情況比較     組別N有創(chuàng)通氣構成比n(%)無創(chuàng)通氣構成比n(%)有創(chuàng)通氣時間無創(chuàng)通氣時間VAP發(fā)生率n(%)死亡4034(85.0)11(27.5%)7.89 6.512.05 1.2021(52.5%)生存7038(54.3)48(68.6%)4.43 2.6818.0 1.8627(38.6%) 2.4 兩組液體管理方面比較兩組每日出量的差異無統(tǒng)計學意義( P >0.05) ，生存組每日進量和每日液體凈量均顯著少于死亡組( P值均< 0.05) ，生存組利尿劑使用率

11、顯著高于死亡組( P < 0. 05) ，見表3。表3 兩組每日液體進、出量、凈量、利尿劑使用率比較     組別N每日進量每日出量每日液體凈量利尿劑使用率n(%)死亡401758 2641619 221179 4313(32.5)生存701558 2201693 258-135 3833(47.1%) 3 討論呼吸衰竭是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，不僅是呼吸系統(tǒng)的功能衰竭，全身多種疾病都可導致該病，當合并其他疾病時死亡風險進一步增高。本研究顯示MODS ( = 14. 756)、膿毒癥( = 19. 159) 、肺部感染( = 2

12、7. 534)與急性呼吸衰竭的預后相關( P 值均<0.05) ，因此對于急性呼吸衰竭患者的治療，不僅要針對呼吸系統(tǒng),而且需采用一個全身性的治療方案4。本次研究生存組中無創(chuàng)通氣構成比及無創(chuàng)通氣時間均顯著高于死亡組( P值均<0.05) ，每日進量和每日液體凈量均顯著低于死亡組( P值均<0.05) ，利尿劑使用率顯著高于死亡組( P <0.05) 。提示無創(chuàng)通氣和嚴格的液體管理可提高患者的生存率和有效改善急性呼吸衰竭患者的預后。有關研究已經證實無創(chuàng)通氣是治療發(fā)生急性呼吸衰竭的外科手術患者的有效方法8，而且盡早使用無創(chuàng)通氣可以改善患者的血氣分析參數和呼吸狀況，減少呼吸肌疲

13、勞，降低插管率,防止病情進一步惡化。感染是急性呼吸衰竭患者死亡的獨立危險因素，因此早期徹底地治療外科原發(fā)疾病，可以中斷呼吸衰竭的發(fā)展進程4。同時使用強效廣譜的抗生素，盡早有效地控制感染,以預防病情進一步惡化。合理的液體管理也是治療急性呼吸衰竭的重要環(huán)節(jié)，有研究顯示體液平衡可顯著影響急性呼吸衰竭患者的預后，體內水分過多與患者病死率增加顯著相關，相反水分較少可提高肺功能，減少機械通氣輔助時間。不增加其他臟器衰竭的機會。還有研究提示早期營養(yǎng)支持有助于改善急性呼吸衰竭患者的臨床轉歸，降低因營養(yǎng)不良引起呼吸肌無力導致的脫機困難，對改善病情、減少費用都有積極作用5。急性呼吸衰竭的治療中還有許多重要環(huán)節(jié)，如保護其他臟器功能及維持內環(huán)境穩(wěn)定5。因此胸外重癥監(jiān)護患者合并急性呼吸衰竭的治療是一個復雜課題，積極治療原發(fā)病,控制感染，引流痰液，應用科學的機械通氣輔助策略、采用嚴格的液體管理及早期給予營養(yǎng)支持等綜合治療是疾病好轉的有效措