塵肺病診療方案

1、塵肺病診療方案塵肺病又稱肺塵埃沉著病，是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。塵肺按其吸入粉塵的種類不同，可分為無機塵肺和有機塵肺。在生產勞動中吸入無機粉塵所致的塵肺，稱為無機塵肺。吸入有機粉塵所致的塵肺稱為有機塵肺，如棉塵肺、農民肺等。按2013年頒布的國家職業(yè)病分類和目錄職業(yè)性塵肺病包括：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺和根據塵肺病診斷標準和塵肺病理診斷標準可以診斷的其他塵肺病。一、病因1 .生產性環(huán)境中很少有單純石英粉塵存在，通常是多種粉塵存在，應考慮混合

2、粉塵會有聯(lián)合作用。2 .作業(yè)人員的個體因素和健康狀況對塵肺發(fā)生也起一定作用。3 .粉塵中游離二氧化硅含量越高，發(fā)病時間越短，病變越嚴重。4 .矽肺發(fā)生病變程度與肺內粉塵蓄積量有關，蓄積量主要取決于粉塵的濃度、分散度，接塵時間和防護措施。粉塵濃度越高，分散度越大，接塵工齡越長，防護措施差，吸入并蓄積在肺內的粉塵量越大，越易發(fā)生矽肺，病情越嚴重。二、臨床表現(xiàn)（一）塵肺病無特異性的臨床癥狀，其臨床表現(xiàn)多與合并癥有關。1 .咳嗽早期塵肺患者咳嗽多不明顯，但隨著病程的進展，患者多合并慢性支氣管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明顯加重?？人耘c季節(jié)、氣候等有關。2 .咳痰咳痰主要是呼吸系統(tǒng)對粉塵的不斷

3、清除所引起的。一般咳痰量不多，多為灰色稀薄痰。如合并肺內感染及慢性支氣管炎，痰量則明顯增多，痰呈黃色黏稠狀或塊狀，常不易咳出。3 .胸痛塵肺患者常常感覺胸痛，胸痛和塵肺臨床表現(xiàn)多無相關或平行關系。部位不一，且常有變化，多為局限性。一般為隱痛，也可脹痛、針刺樣痛等。4 .呼吸困難隨肺組織纖維化程度的加重，有效呼吸面積減少，通氣/血流比例失調，呼吸困難也逐漸加重。合并癥的發(fā)生可明顯加重呼吸困難的程度和發(fā)展速度。5 .咯血多見于合并結核，單純塵肺病可由于呼吸道長期慢性炎癥引起黏膜血管損傷，痰中帶少量血絲，也可能由于大塊纖維化病灶的溶解破裂損及血管而使咯血增多。6 .其他除上述呼吸系統(tǒng)癥狀外，可有程度

4、不同的全身癥狀，常見有消化功能退。（二）體征早期患者一般狀態(tài)尚好，晚期則營養(yǎng)欠佳。晚期患者，特別是并發(fā)肺結核或肺部感染時，肺部可聽到啰音。有肺氣月中、氣胸、肺源性心臟病時，可出現(xiàn)相應的體征。（三）X線表現(xiàn)接觸石英粉塵，特別是吸入高濃度石英粉塵所致典型矽肺的X線表現(xiàn)是首先在兩上肺野出現(xiàn)圓形小陰影。兩側基本對稱，以外側更為明顯。但肺尖不受累及，如肺尖出現(xiàn)陰影則并發(fā)肺結核的可能性較大。隨病情的發(fā)展，除兩上肺野外，中、下肺野也出現(xiàn)圓形小陰影，肺內小陰影增多、變大，密集度增高。嚴重的病例，兩肺密集陰影，恰似漫天風雪（暴雪狀）。隨小陰影的增多，肺紋理發(fā)生變形、中斷，直至不能辨認。大陰影經過幾年的演變，有向

5、肺門和縱隔移動的趨勢，并有肺門上抬，肺下部氣月中加重，殘留的肺紋拉直呈垂柳樣。在肺的周邊部可見疤性肺氣月中，其間有殘留的肺段間隔線。在接觸高濃度的石英粉塵、病情嚴重的病例，可因矽結節(jié)中心壞死后發(fā)生矽結節(jié)鈣化，并常伴有肺門淋巴結蛋殼樣鈣化。在出現(xiàn)矽結節(jié)鈣化后，病情常變緩和，可多年處于穩(wěn)定狀態(tài)。三、診斷按國家職業(yè)衛(wèi)生標準標準GBZ70-2015塵肺病的診斷標準進行。1 .診斷原則根據可靠的生產性礦物性粉塵接觸史，以技術質量合格的X射線高千伏或數字化攝影（DR后前位胸片表現(xiàn)作為主要依據，結合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學、塵肺流行病學調查、職業(yè)健康檢查資料，參考臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病后，對照塵肺

6、診斷標準片，方可診斷。勞動者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查符合塵肺病特征，沒有證據否定其與接觸粉塵之間必然聯(lián)系的應當診斷為塵肺病。2 .診斷分級有下列表現(xiàn)之一者塵肺壹期：1 .有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區(qū)；2 .接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小陰影，分布范圍達到1個肺區(qū)，或小陰影密集度達到0/1,分布范圍至少達到2個肺區(qū)，同時出現(xiàn)胸膜斑。有下列表現(xiàn)之一者塵肺貳期：1 .有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)。2 .接觸石棉粉塵，有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達到4個肺

7、區(qū)，同時出現(xiàn)胸膜斑并已累及部分心緣或膈面。有下列表現(xiàn)之一者塵肺叁期：1 .有大陰影出現(xiàn)，其長徑不小于20mm短徑不小于10mm2 .有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集；3 .有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影；4 .接觸石棉粉塵，有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，同時單個或兩側多個胸膜斑長度之和超過單側胸壁長度的二分之一或累及心緣使其部分顯示蓬亂。塵肺病診斷結論的表述是：具體塵肺病名稱+期別，如矽肺壹期、煤工塵肺貳期等。四、鑒別診斷塵肺病的鑒別診斷主要是排除其他類似塵肺X線表現(xiàn)的其他常見疾病，主要是:1 .肺結核結核是塵肺常見的并發(fā)

8、癥，正確的診斷對塵肺病的治療和預后有重要意義活動性肺結核臨床上多有明顯的結核中毒癥狀，如疲乏無力，不同程度的發(fā)熱、盜汗、心悸、食欲不振。一般以長期、低熱多見。急性血行播散性肺結核在X線胸片上可表現(xiàn)為全肺均勻一致的散在結節(jié)，類似二期矽肺的X線改變。診斷依據詳細的臨床病史和體檢，患者有明顯的癥狀，發(fā)熱呈高熱弛張型。實驗室檢查可見紅細胞沉降率增快，結核菌素試驗（PPD呈強陽性反應，痰結核菌涂片及培養(yǎng)為結核感染的直接證據。2 .肺癌肺癌在塵肺中的重要性不僅是鑒別診斷，更重要的是粉塵接觸可引起肺癌，且矽塵也被認為是人類致癌物。塵肺病和肺癌的鑒別診斷除臨床癥狀外，主要是X線胸片上大陰影的鑒別。根據月中瘤的

9、發(fā)生部位可分為中央型、周圍型和彌漫型。典型中央型的X線表現(xiàn)為向肺內突出的肺門月中塊，在突變的后期月中塊常包括轉移的淋巴結，還可合并阻塞性肺炎和肺不張。周圍型主要表現(xiàn)為肺內結節(jié)或月中塊，多呈類圓形，邊緣呈分葉狀有細小的毛刺，月中塊內很少有鈣化。彌漫型多見于支氣管肺泡細胞癌，在兩肺形成廣泛的結節(jié)性或浸潤性病變。結節(jié)的大小多在15m於間，密度均勻，輪廓清楚，有融合傾向。其在兩肺內的分布常不對稱和不均勻，在一部分肺內病變較密集，當融合時病灶內有支氣管空氣征。CT對發(fā)現(xiàn)密度較低及處于隱蔽部位如心臟旁、脊柱旁的月中瘤有一定價值，對隱性肺癌的發(fā)現(xiàn)也有幫助。實驗室痰脫落細胞學檢查：應多次送檢以提高陽性率。胸腔

10、積液檢查多呈血性，可找到月中瘤細胞。纖維支氣管鏡檢查和肺活體組織病理檢查可得到確診。五、并發(fā)癥1 .呼吸系統(tǒng)感染主要是肺感染，包括曲菌感染，是塵肺患者常見的并發(fā)癥。2 .肺結核國內報道矽塵作業(yè)工人合并結核15-60%3 .自發(fā)性氣胸為肺組織和臟層胸膜破裂，空氣進入胸腹腔形成氣胸。4 .肺癌及胸膜間皮瘤主要見于石棉作業(yè)工人及石棉肺患者。5 .慢性肺源性肺心病見于部分晚期患者，這是因為慢性支氣管炎使氣道狹窄，通氣阻力增加，產生阻塞性肺氣月中，肺動脈壓升高，而致慢性肺心病。6 .呼吸衰竭上呼吸道及肺部感染、氣胸等誘因是導致發(fā)生失代償性呼吸衰竭的主要原因，濫用鎮(zhèn)靜及安眠類藥物也是導致塵肺患者呼吸哀竭的

11、原因之一。六、治療方案塵肺的治療是脫離粉塵污染環(huán)境，治療和預防各種并發(fā)癥為主，防止并發(fā)癥會延緩塵肺的進展。目前塵肺病強調早期治療、綜合治理，包括：(一)基礎治療：營養(yǎng)、運動康復、氧療等。(二)抗肺部纖維化藥物治療：臨床證明漢防己甲素、克矽平、尼達尼布、叱非尼酮、磷酸哌喳、檸檬酸鋁等有不同程度抑制肺纖維化的作用。(三)肺泡灌洗治療其原理是可直接將潴留在肺內的粉塵顆粒及周圍的“吞塵細胞”釋放出的刺激纖維化增生因子等消除，起到病因治療的作用，以減輕臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，延長患者壽命，提高生活質量，是目前有效的治療方法。因為塵肺病主要是肺組織彌漫性纖維化，具纖維化是不可逆的，所以治療主要目的是阻止延

12、緩其纖維化進一步發(fā)展，防治并發(fā)癥出現(xiàn)。目前，國內肺泡灌洗治療分兩種方法，包括全麻下肺泡灌大容量洗術和纖維支氣管鏡下肺泡灌治療術(BADo1.全麻下肺泡大容量灌洗術大多數省份的職防院所開展多年，國內技術成熟，適應癥包括：(1)年齡65歲以下、無活動性肺結核、肺大泡、心臟病或其它實質臟器疾病的各期塵肺煤工塵肺、矽肺、鑄工塵肺、電焊工塵肺、水泥塵肺等各種無機粉塵所致的各期塵肺及肺內粉塵沉著癥。塵肺各期均有適應癥。(2)肺泡蛋白沉積癥。(3)黏液黏稠癥。(4)慢性非局限性化膿性支氣管擴張癥。(5)慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎。(6)吸入性肺炎(含吸入粉末或液體狀異物的消除)。(7)放射性粉塵吸入

13、。2.另一種方法就是應用纖維支氣管鏡在局麻下灌洗，是在纖維支氣管鏡檢查基礎上發(fā)展起來的一項新技術。這種方法優(yōu)點較多，是國內近年開展的新項目，技術難度相對較大，其特點是：(1)提高了治療的安全性，因患者處于清醒狀態(tài)，隨時可以和患者交流，在術中如果有意外可隨時停止治療。(2)節(jié)省醫(yī)療費用明顯，每個患者比全麻下肺泡大容量灌洗術節(jié)省費用60008000元。(3)拓寬了塵肺灌洗治療的適應癥，對叁期塵肺或有些合并癥不能進行全麻下灌洗的部分患者，可以進行應用纖維支氣管鏡局麻下肺泡大容量灌洗治療。3 .技術方案：(1)依據國家職業(yè)病分類和目錄，塵肺病包括以下13種：矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺及依據GBZ70塵肺病的診斷和GBZ25塵肺病理診斷標準可以診斷的塵肺病。(2)住院完善相關檢查，評估心、肺功能，掌握適應癥，進行麻醉。(3)全麻下灌洗在手術室進行，利用雙腔管插管單側肺灌洗。一般灌洗液為37度生理鹽水6000ml至20000ml之間，視患者肺功能和順應性不同，直至灌洗液清亮為目標。(4)氣管鏡下灌洗在肺灌洗室進行，應用纖維支氣管鏡在左右肺18段依次進行肺泡灌洗，一般灌洗液為37度生理鹽水4000ml至10000ml之間，視患者肺功能和順應性不同，直至灌洗液清亮為目標。4 .手術效果評價(1)