附表1(村級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書申 請 單 位_(章)法定代表人_(章)（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 年 月 日華容縣衛(wèi)生局制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：開業(yè)日期 年 月醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱：登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)：設(shè)置審批機(jī)關(guān)： 設(shè)置審批文號：經(jīng)營性質(zhì)：營利性非營利性(政府辦）非營利性(非政府辦)（ ）設(shè)置單位： 組建負(fù)責(zé)人：機(jī)構(gòu)類別： 機(jī)構(gòu)級別：所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）隸屬關(guān)系中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 村屬 其它 （ ）主管單位名稱：服務(wù)對象： 社會內(nèi)

2、部境外人員社會 + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：網(wǎng)址或電子郵箱：電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女證件號碼證件號碼職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷 專業(yè)最高學(xué)歷 專業(yè)占地面積 M2建筑面積 M2綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 M2注冊資金：萬元資金總計： 萬元固定資金： 萬元流動資金： 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他服務(wù)核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注業(yè) 務(wù) 科 室（多個業(yè)務(wù)科室之間請用半角“，”隔開，如無業(yè)務(wù)科室請?zhí)睢盁o”）備注：注：業(yè)務(wù)科室指臨床科室和醫(yī)技科室。機(jī)構(gòu)分類登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：執(zhí)業(yè)許可證登記號：法定代表人：主要負(fù)責(zé)人：服務(wù)

3、對象設(shè)置單位：資金性質(zhì)注冊資金總額，投資渠道來源和性質(zhì)：收支結(jié)余的使用去向或盈余分配方式：其他需要說明的情況：注：投資渠道來源至政府機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體和其他社會組織及個人。資金性質(zhì)指財政投入、法人和個人投資、社會捐贈、貸款等。上一年度業(yè)務(wù)概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放病床數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項補(bǔ)助集資捐款貸 款其它經(jīng)常性撥款?？铋T 診收入分類（萬元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號費(fèi)診療費(fèi)其 他住

4、院收入分類（萬元）藥品費(fèi)其中：西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出（萬元）人 員 開 支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計算機(jī)應(yīng) 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫(yī)療統(tǒng)計病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營養(yǎng)膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務(wù)管理 人事管理 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見申請校驗登記提交的文件、證 件1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書 （ ）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本 （ ）3、縣衛(wèi)生監(jiān)督中心日常監(jiān)督意見書 （ ）4、主要負(fù)責(zé)人身份證、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件（ ）村民委員會(街道居委會)意 見 年 月 日所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院意見 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督員核查意見核查人： 年 月 日醫(yī) 政 股審核意見 年 月 日衛(wèi) 生 局主管領(lǐng)導(dǎo)意 見簽 字： 年 月 日校驗結(jié)論登記事項_年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結(jié)果(劃) 合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因 1、不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)2、評審不合格3、未參加評審4、發(fā)布非法醫(yī)療廣告5、使用未經(jīng)