病例對照研究[3]課件

1、病例對照研究3實習(xí)五實習(xí)五 病例對照研究病例對照研究病例對照研究3目的要求目的要求v掌握病例對照研究的掌握病例對照研究的基本原理基本原理v掌握掌握指標(biāo)的計算方法指標(biāo)的計算方法和和資料整理分析方法資料整理分析方法v熟悉研究設(shè)計的基本原則和實施步驟熟悉研究設(shè)計的基本原則和實施步驟v熟悉病例對照研究文獻評閱的方法熟悉病例對照研究文獻評閱的方法病例對照研究3回顧回顧流行病學(xué)流行病學(xué)研究方法研究方法觀察法觀察法描述流行病學(xué)描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)分析流行病學(xué)橫斷面調(diào)查橫斷面調(diào)查監(jiān)測監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究產(chǎn)生假設(shè)產(chǎn)生假設(shè)病例對照研究病例對照研究隊列研究隊列研究檢驗假設(shè)檢驗假設(shè)實驗法實驗法實驗流行病學(xué)實驗

2、流行病學(xué)驗證假設(shè)驗證假設(shè)數(shù)理法數(shù)理法理論流行病學(xué)理論流行病學(xué)病例對照研究3 如何運用所學(xué)過的三種流如何運用所學(xué)過的三種流行病學(xué)方法探討肺癌與吸行病學(xué)方法探討肺癌與吸煙的關(guān)系煙的關(guān)系? ?病例對照研究3吸煙吸煙/ /不吸煙人群中肺癌患者比例不吸煙人群中肺癌患者比例肺癌患者肺癌患者/ /正常人中吸煙的比例正常人中吸煙的比例肺癌患者在研究人群中所占比例肺癌患者在研究人群中所占比例病例對照研究3病例對照研究原理示意圖病例對照研究原理示意圖a ac cb bd da/a+ca/a+cb/b+db/b+d疾病疾病暴露暴露人數(shù)人數(shù)比較比較可比性可比性病例對照研究3病例對照研究特點病例對照研究特點v觀察法觀察

3、法：在疾病發(fā)生后進行：在疾病發(fā)生后進行, ,已經(jīng)有一批可供已經(jīng)有一批可供選擇的病例選擇的病例; ;v有對照有對照：研究對象按：研究對象按發(fā)病與否發(fā)病與否分成病例組與分成病例組與對照組對照組; ;v由果及因由果及因：被研究因素的暴露情況：被研究因素的暴露情況, ,是由研究是由研究對象從現(xiàn)在對過去的對象從現(xiàn)在對過去的回顧回顧; ;v探索檢驗探索檢驗病因假說病因假說病例對照研究3優(yōu)點：優(yōu)點：v特別適用于特別適用于罕見病罕見病研究（往往唯一可行）研究（往往唯一可行）; ;v省錢、省力、省時間省錢、省力、省時間，易于組織實施；，易于組織實施；v可同時研究多個暴露因素與某疾病的聯(lián)系，可同時研究多個暴露因素

4、與某疾病的聯(lián)系，特別適用于特別適用于探索性病因研究探索性病因研究；v不僅應(yīng)用于病因探討，還可不僅應(yīng)用于病因探討，還可廣泛應(yīng)用廣泛應(yīng)用于許多于許多方面，如疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查。方面，如疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查。病例對照研究3缺點：缺點：v不適于不適于研究人群中暴露比例很低的因素；研究人群中暴露比例很低的因素；v不能計算不能計算發(fā)病率，只能計算發(fā)病率，只能計算OROR值；值；v選擇偏倚、回憶偏倚選擇偏倚、回憶偏倚難以避免難以避免；v論證論證因果關(guān)系因果關(guān)系能力能力不如隊列研究。不如隊列研究。病例對照研究3匹配（匹配（matching）v定義：定義：v要求對照在某些因素或特征上與病例

5、要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致保持一致。v目的：目的：v提高研究效率提高研究效率v控制混雜因素控制混雜因素v匹配因素：匹配因素：v混雜因素混雜因素：已知的，可疑的：已知的，可疑的v復(fù)合因素：年齡復(fù)合因素：年齡+性別性別病例對照研究3研究類型研究類型病例對照研究病例對照研究成組的病例成組的病例- -對照研究對照研究（病例與對照不匹配）（病例與對照不匹配）匹配的病例匹配的病例- -對照研究對照研究（病例與對照匹配）（病例與對照匹配）頻數(shù)匹配頻數(shù)匹配/ /成組匹配成組匹配Frequency matching個體匹配個體匹配Individual matching病例對照研究3v頻數(shù)匹配：頻數(shù)

6、匹配：v匹配的因素在病例組和對照組所占的匹配的因素在病例組和對照組所占的比例比例一一致致v個體匹配：個體匹配：v以個體為單位進行匹配以個體為單位進行匹配v配對配對（Pair matching） 病例對照研究3匹配的缺點匹配的缺點v增加增加了選擇對照的了選擇對照的難度難度v不能分析不能分析： 匹配因素與疾病的匹配因素與疾病的關(guān)系關(guān)系 匹配因素與其他因子的匹配因素與其他因子的交互作用交互作用v匹配過頭匹配過頭病例對照研究3匹配過頭匹配過頭(overmatching) 把把不必要不必要的項目列入匹配，企圖使病例與的項目列入匹配，企圖使病例與對照盡量一致，就可能徒然對照盡量一致，就可能徒然丟失信息丟失

7、信息，增增加工作難度加工作難度，結(jié)果反而，結(jié)果反而降低了研究效率降低了研究效率。病例對照研究3幾種情況不應(yīng)匹配：幾種情況不應(yīng)匹配：v研究因素與疾病因果鏈中的中間變量不應(yīng)匹配。研究因素與疾病因果鏈中的中間變量不應(yīng)匹配。如吸煙對血脂有影響，而血脂與心血管疾病有如吸煙對血脂有影響，而血脂與心血管疾病有病因關(guān)系，如果研究吸煙與心血管病的病例對病因關(guān)系，如果研究吸煙與心血管病的病例對照研究中，按血脂水平將病例與對照配對，則照研究中，按血脂水平將病例與對照配對，則吸煙與疾病的關(guān)聯(lián)消失。吸煙與疾病的關(guān)聯(lián)消失。v只與可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹只與可疑病因有關(guān)而與疾病無關(guān)的因素不應(yīng)匹配。配。如避孕藥的

8、使用與宗教信仰有關(guān)，但宗教如避孕藥的使用與宗教信仰有關(guān)，但宗教信仰與研究的疾病并無關(guān)聯(lián)，故不應(yīng)將宗教信信仰與研究的疾病并無關(guān)聯(lián)，故不應(yīng)將宗教信仰作為匹配因素。仰作為匹配因素。只與疾病有關(guān)而與可疑病因無關(guān)的因素。只與疾病有關(guān)而與可疑病因無關(guān)的因素。病例對照研究3資料分析資料分析描述性統(tǒng)計描述性統(tǒng)計 （1 1）描述研究對象的一般特征）描述研究對象的一般特征 （2 2）均衡性檢驗）均衡性檢驗統(tǒng)計性推斷統(tǒng)計性推斷 （1 1）將資料整理為四格表）將資料整理為四格表/ /列聯(lián)表；列聯(lián)表； （2 2）暴露比例差異的顯著性檢驗；）暴露比例差異的顯著性檢驗； （3 3）估計暴露因素疾病之間的聯(lián)系強度；）估計暴露

9、因素疾病之間的聯(lián)系強度； （4 4）結(jié)果解釋。）結(jié)果解釋?？赡艽嬖谀男┢校靠赡艽嬖谀男┢?？ 得出什得出什么結(jié)論？么結(jié)論？病例對照研究3不同類型資料的分析不同類型資料的分析病例對照研究3一、成組匹配或不匹配資料的分析一、成組匹配或不匹配資料的分析病例對照研究3病例組和對照組暴露率的比較：病例組和對照組暴露率的比較：暴露與疾病的聯(lián)系強度：暴露與疾病的聯(lián)系強度：OR=病例組暴露比值病例組暴露比值/對照組暴露比對照組暴露比 =(a/c)/(b/d)=ad/bc OR的的 95%CI：2(1 1.96 /),ULO RO RO R病例對照研究3關(guān)聯(lián)強度指標(biāo)關(guān)聯(lián)強度指標(biāo)v相對危險度相對危險度（RR）

10、暴露組的發(fā)病率暴露組的發(fā)病率/ /死亡率與非暴露組的發(fā)病率死亡率與非暴露組的發(fā)病率/ /死亡率之比值，說明暴露組發(fā)病死亡率之比值，說明暴露組發(fā)病/ /死亡的概率死亡的概率/ /危險危險性是非暴露組的多少倍。性是非暴露組的多少倍。 病例對照研究能否計算病例對照研究能否計算RRRR值？值？ 不能。病例對照研究一般缺乏暴露與非暴露的不能。病例對照研究一般缺乏暴露與非暴露的總體人數(shù)，且不能計算發(fā)病率總體人數(shù)，且不能計算發(fā)病率/ /死亡率，故不能直死亡率，故不能直接計算接計算RRRR值。只能通過計算值。只能通過計算OROR來估計來估計RRRR。病例對照研究3v優(yōu)勢比優(yōu)勢比（odds ratio, OR)

11、 表示病例組某因素的暴露比值與對照組該因表示病例組某因素的暴露比值與對照組該因素暴露比值之比。素暴露比值之比。與與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露組患某種疾病的危險性為非暴一樣，優(yōu)勢比反映暴露組患某種疾病的危險性為非暴露組的多少倍。露組的多少倍。 如果能滿足如果能滿足2個條件個條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 （3.0 3.0 高度有害高度有害OR1OR1OR1，疾病的危險度因暴露而增加，疾病的危險度因暴露而增加，是危險因素，暴露與疾病之間為是危險因素，暴露與疾病之間為“正正”關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)OROR值不同范圍表明不同程度危險性值不同范圍表明不同程度危險性病例對照研究3課

12、題一課題一 某研究調(diào)查了原發(fā)性肝癌病人某研究調(diào)查了原發(fā)性肝癌病人150150例，例，并在人群中隨機抽取了并在人群中隨機抽取了160160例健康者作為對例健康者作為對照。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌病人中照。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌病人中HBVHBV感染感染者有者有134134人，對照中有人，對照中有HBVHBV感染者感染者6969人。人。問題：問題：1.1.請根據(jù)上述資料列出四格表。請根據(jù)上述資料列出四格表。2.2.請根據(jù)資料計算請根據(jù)資料計算 、OROR、OR95%CIOR95%CI，并對計，并對計算結(jié)果進行解釋。算結(jié)果進行解釋。2病例對照研究3HBVHBV感染與原發(fā)性肝癌資料整理表感染與原發(fā)性肝癌資料

13、整理表病例對照研究3解答解答=73.136=73.136OR(a/c)/(b/d)= ad/bc11.04511.045OR95%CI6.0286.02820.237 20.237 (P0.01)(P0.01)病例對照研究3v =73.136 (P0.01) =73.136 (P0.01)，拒絕無效假設(shè)，兩組，拒絕無效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，即暴露率在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，即HBVHBV感染感染與原發(fā)性肝癌間有聯(lián)系；與原發(fā)性肝癌間有聯(lián)系；vOR=11.045OR=11.045表明表明HBVHBV感染是原發(fā)性肝癌的危險因感染是原發(fā)性肝癌的危險因素，素， HBVHBV感染者患原發(fā)性

14、肝癌的危險性是無感染者患原發(fā)性肝癌的危險性是無HBVHBV感染者的感染者的11.04511.045倍，其倍，其95%95%可信范圍是可信范圍是(6.028(6.028，20.237)20.237)。2病例對照研究3二、二、1 1：1 1配對資料的分析配對資料的分析病例對照研究3病例組和對照組暴露率的比較：病例組和對照組暴露率的比較： 暴露與疾病的聯(lián)系強度：暴露與疾病的聯(lián)系強度： OR的95%CI：22()/()bcbc22(1)/()bcbc2(1 1.96/),ULOR OROR( (適用于大樣本適用于大樣本) )( (校正公式校正公式,b+c40),b+c40)/ORc b病例對照研究3課

15、題二課題二 一項關(guān)于口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配對一項關(guān)于口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的配對病例對照研究，共病例對照研究，共9090對，病例與對照均有雌激對，病例與對照均有雌激素暴露史者有素暴露史者有3939對，兩組均無暴露史者對，兩組均無暴露史者6 6對，對，病例組有暴露史而對照組無暴露史者病例組有暴露史而對照組無暴露史者4444對，其對，其余為對照組有暴露史而病例組無暴露史者。余為對照組有暴露史而病例組無暴露史者。問題：問題：1.1.請根據(jù)上述資料列出四格表。請根據(jù)上述資料列出四格表。2.2.請根據(jù)資料計算請根據(jù)資料計算 、OROR、OR95%CIOR95%CI，并對計算，并對計算結(jié)果進行

16、解釋。結(jié)果進行解釋。2病例對照研究3口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系資料整理表口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系資料整理表病例對照研究3解答解答22()/()bcbc= = 41.1 (p0.01)41.1 (p0.01)OR= c/b = 44OR= c/b = 44OR95%CI OR95%CI 13.882 13.882 140.071140.071病例對照研究3v =41.1 (P0.01) =41.1 (P0.01)，拒絕無效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)，拒絕無效假設(shè)，兩組暴露率在統(tǒng)計學(xué)上有顯著性差異，即口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌間計學(xué)上有顯著性差異，即口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌間有聯(lián)系；有聯(lián)系；vOR=44OR

17、=44表明口服雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險因素，口表明口服雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險因素，口服雌激素者患子宮內(nèi)膜癌的危險性是無口服雌激素者服雌激素者患子宮內(nèi)膜癌的危險性是無口服雌激素者的的4444倍，其倍，其95%95%可信范圍是可信范圍是(13.822(13.822，140.071)140.071)。2病例對照研究3三、分層資料分析三、分層資料分析 分層分析分層分析: 按照某種特征（如年齡、性別等）把按照某種特征（如年齡、性別等）把研究人群分為不同的層次（層），然后分別分析研究人群分為不同的層次（層），然后分別分析各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。各層中暴露與疾病的關(guān)聯(lián)。 意義：意義：既可以既可以識別識別混

18、雜因素，也可以混雜因素，也可以控制控制混雜，混雜，排除排除混雜因素的干擾，混雜因素的干擾，提高提高檢驗效率。檢驗效率。舉例：一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗死的研究，考慮年舉例：一項關(guān)于口服避孕藥與心肌梗死的研究，考慮年齡為齡為混雜因素混雜因素，則按年齡大小進行分層分析。，則按年齡大小進行分層分析?？诜茉兴幙诜茉兴?心肌梗死心肌梗死 年齡年齡病例對照研究3混雜因素混雜因素(confounding factor)v定義定義：亦稱外來因素，是指與研究因素和研究：亦稱外來因素，是指與研究因素和研究疾病均有關(guān)，若在比較的人群中分布不均，可疾病均有關(guān)，若在比較的人群中分布不均，可歪曲（夸大或縮小）研究因素

19、與疾病之間真正歪曲（夸大或縮?。┭芯恳蛩嘏c疾病之間真正聯(lián)系的因素。聯(lián)系的因素。v基本特征（基本特征（必須同時具備必須同時具備）：）： （1）是所研究疾病的獨立危險因素；）是所研究疾病的獨立危險因素； （2）與所研究的暴露因素存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系；）與所研究的暴露因素存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系； （3）不應(yīng)是暴露因素與疾病因果鏈中的一個環(huán)節(jié)）不應(yīng)是暴露因素與疾病因果鏈中的一個環(huán)節(jié)或中間變量。或中間變量。病例對照研究3v分類：分類： （1 1）其他未知的病因因素的相關(guān)因素或代表）其他未知的病因因素的相關(guān)因素或代表因素因素（與人口統(tǒng)計學(xué)有關(guān)的因素）（與人口統(tǒng)計學(xué)有關(guān)的因素）； （2 2）暴露因素以外的其他病因因素或危

20、險因）暴露因素以外的其他病因因素或危險因素。素。v控制方法控制方法： （1 1）研究設(shè)計階段：）研究設(shè)計階段：限制限制、匹配匹配、隨機化隨機化； （2 2）資料分析階段：）資料分析階段：標(biāo)準(zhǔn)化率分析標(biāo)準(zhǔn)化率分析、分層分分層分析析、多因素分析多因素分析。病例對照研究3分層分析步驟分層分析步驟按可能的混雜因素分層，每層整理成一個按可能的混雜因素分層，每層整理成一個四格表，計算每層的四格表，計算每層的 值和值和OROR；判斷是否；判斷是否為混雜因素；為混雜因素；進行齊性檢驗進行齊性檢驗 （1 1）若兩組資料同質(zhì)，可計算合并）若兩組資料同質(zhì)，可計算合并OROR值、合并值、合并 值和值和ORORMHMH

21、95%CI95%CI； （2 2）若兩組資料不同質(zhì)，不宜合并計）若兩組資料不同質(zhì)，不宜合并計算，可計算算，可計算SMRSMR推斷總的關(guān)系。推斷總的關(guān)系。22病例對照研究3病例對照研究分層資料整理表病例對照研究分層資料整理表1 1 分層資料的整理分層資料的整理不匹配分層資料分析步驟病例對照研究32 2 計算各層的計算各層的OROR值值 當(dāng)兩層的當(dāng)兩層的OROR值接近時，說明兩個資料是同質(zhì)的值接近時，說明兩個資料是同質(zhì)的3 3 計算總的計算總的OROR值值/iiiiiO Ra db c()()iiiMHiiia dtO Rb ct病例對照研究34 4 計算總的卡方值計算總的卡方值5 5 估計總估計

22、總OROR值值95%95%的可信區(qū)間的可信區(qū)間2(1 1.96 /),M HULM HOROROR22()()iiMHiaE aVa病例對照研究3課題三課題三 一項關(guān)于口服避孕藥（一項關(guān)于口服避孕藥（OCOC）與心肌梗死（）與心肌梗死（MIMI）的病例對照研究，年齡可能是混雜因素，試用如的病例對照研究，年齡可能是混雜因素，試用如下資料進行相關(guān)分析：下資料進行相關(guān)分析： 口服避孕藥分為服口服避孕藥分為服OCOC與未服與未服OCOC，年齡分為，年齡分為4040歲和歲和4040歲兩層。服歲兩層。服OCOC組中組中MIMI患者患者3939人，其中人，其中4040歲者歲者2121人；服人；服OCOC組中

23、對照組中對照2424人，其中人，其中4040歲歲者者1717人。未服人。未服OCOC組中組中MIMI患者患者114114人，其中人，其中4040歲歲者者2626人；未服人；未服OCOC組中對照組中對照154154人，其中人，其中4040歲者歲者5959人。人。病例對照研究3問題：問題：1 1 以是否服以是否服OCOC對對MIMI的影響分組，列出四格表，的影響分組，列出四格表，計算計算OROR值并解釋其含義。值并解釋其含義。2 2 以非暴露組人群為例，列出四格表，計算年以非暴露組人群為例，列出四格表，計算年齡與齡與MIMI關(guān)系的關(guān)系的OROR值。值。3 3 以對照組人群為例，列出四格表，計算年齡

24、以對照組人群為例，列出四格表，計算年齡與口服避孕藥關(guān)系的與口服避孕藥關(guān)系的OROR值。值。4 4 按年齡分層，看口服避孕藥與按年齡分層，看口服避孕藥與MIMI的關(guān)系，請的關(guān)系，請列出分析表格，分別計算不同層是否服列出分析表格，分別計算不同層是否服OCOC與與MIMI關(guān)系的關(guān)系的OROR值。值。病例對照研究3解答解答問題問題1 1口服口服OCOC與與MIMI關(guān)系整理表關(guān)系整理表 =7.70 (p0.01)OR=ad/bc=39154/24114=2.202病例對照研究3問題問題2 2年齡與年齡與MIMI關(guān)系整理表關(guān)系整理表2 =7.27 (p0.01)OR=ad/bc=2695/5988=0.4

25、8年齡與年齡與MIMI有聯(lián)系有聯(lián)系( (小年齡有保護作用小年齡有保護作用) )病例對照研究3問題問題3 32年齡與年齡與OCOC關(guān)系整理表關(guān)系整理表 =8.89 (p0.01)OR=ad/bc=1795/759=3.91年齡與口服避孕藥有聯(lián)系（小年齡是危險因素）年齡與口服避孕藥有聯(lián)系（小年齡是危險因素）病例對照研究3問題問題4 4按年齡分層口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系整理表按年齡分層口服避孕藥與心肌梗死關(guān)系整理表 OR1=2.80 OR2=2.78病例對照研究3()()iiiM Hiiia dtO Rb ct22()()iiMHiaEaVa2(1 1.96 /),M HULM HOROROR總的總

26、的OROR值值=2.79總的卡方值總的卡方值=11.79 p0.01總總OROR值的值的95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間=(1.55, 5.01)病例對照研究3結(jié)論結(jié)論: :v問題問題1 1從總體上分析口服避孕藥與從總體上分析口服避孕藥與MIMI的關(guān)系，得出有統(tǒng)的關(guān)系，得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果，但不知道此聯(lián)系有否受年齡的干擾；計學(xué)意義的結(jié)果，但不知道此聯(lián)系有否受年齡的干擾；v問題問題2 2在非暴露組中研究年齡與在非暴露組中研究年齡與MIMI的關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計的關(guān)系，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡與學(xué)意義，說明年齡與MIMI有聯(lián)系；有聯(lián)系；v問題問題3 3在對照組中分析了年齡與口服避孕藥的關(guān)系，結(jié)在對照組

27、中分析了年齡與口服避孕藥的關(guān)系，結(jié)果亦有統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡與口服避孕藥也有聯(lián)系。果亦有統(tǒng)計學(xué)意義，說明年齡與口服避孕藥也有聯(lián)系。v以上分析表明：以上分析表明：年齡既與暴露因素（口服避孕藥）有關(guān)，年齡既與暴露因素（口服避孕藥）有關(guān)，又與結(jié)果變量（又與結(jié)果變量（MIMI）有關(guān)，而且也不是口服避孕藥與）有關(guān)，而且也不是口服避孕藥與MIMI聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，可認(rèn)為年齡是研究聯(lián)系的中間環(huán)節(jié)，可認(rèn)為年齡是研究OCOC與與MIMI關(guān)系時的關(guān)系時的混混雜因素雜因素?？捎梅謱臃治龇椒刂颇挲g的混雜作用?？捎梅謱臃治龇椒刂颇挲g的混雜作用。病例對照研究3v問題問題4 4在分析在分析OCOC作用的時候，按不同年齡分

28、層，使作用的時候，按不同年齡分層，使年齡狀況在兩組間分布均衡，從而可排除不同年齡年齡狀況在兩組間分布均衡，從而可排除不同年齡狀況的干擾，增強組間的可比性，使?fàn)顩r的干擾，增強組間的可比性，使OCOC與與MIMI的關(guān)系的關(guān)系更接近真實情況。更接近真實情況。v以上分析可看出：以上分析可看出：分層后的分層后的OROR值為值為2.792.79，如不分層，如不分層分析，則分析，則OROR值為值為2.202.20，說明由于混雜因素年齡的作，說明由于混雜因素年齡的作用，使得暴露因素口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)聯(lián)趨用，使得暴露因素口服避孕藥與心肌梗死的關(guān)聯(lián)趨向于向于1 1，即年齡因素削弱了口服避孕藥與心肌梗死，即年

29、齡因素削弱了口服避孕藥與心肌梗死之間的關(guān)聯(lián)。之間的關(guān)聯(lián)。病例對照研究3四、分級暴露資料的分析四、分級暴露資料的分析v若能獲得某暴露不同暴露水平的資料，可用以分析疾病和暴若能獲得某暴露不同暴露水平的資料，可用以分析疾病和暴露的劑量反應(yīng)關(guān)系，以增加因果推斷的依據(jù)；露的劑量反應(yīng)關(guān)系，以增加因果推斷的依據(jù)；v分析步驟：分析步驟： （1 1）將資料整理歸納成列聯(lián)表；）將資料整理歸納成列聯(lián)表； （2 2）做卡方檢驗；）做卡方檢驗； （3 3）計算各分組的）計算各分組的OROR值值 通常以不暴露或最低水平的暴露為參照通常以不暴露或最低水平的暴露為參照； （4 4）趨勢檢驗）趨勢檢驗病例對照研究3病例對照研究

30、分級資料整理表病例對照研究分級資料整理表注注: : 表中表中a a0 0、b b0 0分別相當(dāng)于四格表的分別相當(dāng)于四格表的c c和和d d，即不同暴露水平的分級與無暴露史或最低水平的暴露比較。即不同暴露水平的分級與無暴露史或最低水平的暴露比較。 病例對照研究3 趨勢性檢驗222112/Tn TnV221232/1Vn nnTTnn10tiiiTa X20tiiiTm X230itiiTm X病例對照研究3課題四課題四 某醫(yī)院一項飲酒與食管癌關(guān)系的病例對某醫(yī)院一項飲酒與食管癌關(guān)系的病例對照研究得到如下結(jié)果：照研究得到如下結(jié)果： 飲酒量和食管癌的關(guān)系飲酒量和食管癌的關(guān)系病例病例 對照對照合計合計

31、飲酒量飲酒量(ml/(ml/日日) ) 0 100 200 300 合計合計24 10 22 54 11041 20 23 26 11065 30 45 80 220病例對照研究3解答解答210.12221.562313.49OR3=3.55 OR395%CI=(1.78，7.06)(P=0.21)飲酒量飲酒量100100OR1=0.85 OR195%CI=(0.34，2.12)(P=0.73)飲酒量飲酒量200200OR2=1.63 OR295%CI=(0.76，3.53) 飲酒量飲酒量300300(p0.0001)病例對照研究3215.14217.602趨勢性檢驗趨勢性檢驗(P0.01)

32、2總的總的 檢驗檢驗(p0.01)病例對照研究3 由以上結(jié)果可以看出，飲酒是食管癌的危險由以上結(jié)果可以看出，飲酒是食管癌的危險因素。本例以不飲酒者為參照，各級結(jié)果中，只有因素。本例以不飲酒者為參照，各級結(jié)果中，只有300300劑量組有統(tǒng)計學(xué)意義，飲酒量劑量組有統(tǒng)計學(xué)意義，飲酒量300mL/300mL/日者日者與與不飲酒者食管癌的患病率無顯著性差異。不過，不飲酒者食管癌的患病率無顯著性差異。不過，100100、200200、300300組組OROR值分別為值分別為0.850.85、1.631.63和和3.553.55，隨著飲酒量的增加而遞增，呈現(xiàn)，隨著飲酒量的增加而遞增，呈現(xiàn)明顯的劑明顯的劑量量

33、反應(yīng)關(guān)系反應(yīng)關(guān)系, ,即即隨著飲酒量的增加隨著飲酒量的增加, ,研究對象患食管癌研究對象患食管癌的危險性增加的危險性增加。故為減少發(fā)生食管癌的可能性，。故為減少發(fā)生食管癌的可能性，人們應(yīng)減少飲酒量甚至戒酒。人們應(yīng)減少飲酒量甚至戒酒。病例對照研究3偏倚及其控制偏倚及其控制（一）選擇偏倚（一）選擇偏倚 由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上由于選入的研究對象與未選入的研究對象在某些特征上存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于研究的存在差異而引起的誤差。這種偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計階段設(shè)計階段。 入院率偏倚入院率偏倚/ Berkson偏倚偏倚 病例不是全體病人的隨機樣本，對照亦不是全體目標(biāo)人

34、病例不是全體病人的隨機樣本，對照亦不是全體目標(biāo)人群的隨機樣本；群的隨機樣本； 設(shè)計階段盡量采用隨機選擇研究對象，在多個醫(yī)院選擇設(shè)計階段盡量采用隨機選擇研究對象，在多個醫(yī)院選擇對象等方法以減少偏倚程度。對象等方法以減少偏倚程度。病例對照研究3不同人群骨和運動器官疾病與呼吸道疾病之間關(guān)系的不同人群骨和運動器官疾病與呼吸道疾病之間關(guān)系的OR值值呼吸道呼吸道疾病疾病一般人群一般人群骨和運動器官疾骨和運動器官疾病病住院病人住院病人骨和運動器官疾骨和運動器官疾病病+-合計合計+-合計合計+1720722451520-1842376256018219237合計合計2012583278423234257OR1

35、.064.06病例對照研究3現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚/ 奈曼偏倚奈曼偏倚 明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例，或做隊列研究，同時將明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例，或做隊列研究，同時將暴露程度、時間和結(jié)局聯(lián)系起來做結(jié)論。暴露程度、時間和結(jié)局聯(lián)系起來做結(jié)論。檢出征候偏倚檢出征候偏倚 / 暴露偏倚暴露偏倚 延長收集病例的時間，使其超過由早期向中、晚期發(fā)生延長收集病例的時間，使其超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間，則檢出病例中暴露者的比例會趨于正常。的時間，則檢出病例中暴露者的比例會趨于正常。時間效應(yīng)倚倚時間效應(yīng)倚倚 盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，或開展觀察期充分盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)，或

36、開展觀察期充分長的縱向調(diào)查。長的縱向調(diào)查。病例對照研究3（二）信息偏倚（二）信息偏倚 又稱觀察偏倚或測量偏倚，是在又稱觀察偏倚或測量偏倚，是在收集整理信息過程收集整理信息過程中中由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。由于測量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 回憶偏倚（回憶偏倚（recall bias） 選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)，將有助于減少回憶偏倚。 調(diào)查偏倚調(diào)查偏倚 盡量采用客觀指征，選擇合適的人選參加調(diào)查，做好盡量采用客觀指征，選擇合適的人選

37、參加調(diào)查，做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)，采取復(fù)查等做好質(zhì)量控制，檢查條件調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)，采取復(fù)查等做好質(zhì)量控制，檢查條件盡量一致，使用精良的檢查儀器等。盡量一致，使用精良的檢查儀器等。病例對照研究3（三）混雜偏倚（三）混雜偏倚 當(dāng)我們研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由當(dāng)我們研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素于某個既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴有聯(lián)系的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響稱之為混雜偏露因素與疾病的聯(lián)系，這種現(xiàn)象或影響稱之為混雜偏倚，該外來因素叫混雜因素。倚，

38、該外來因素叫混雜因素。病例對照研究3病例對照研究3作業(yè)：作業(yè)：P39 P39 課題五課題五 病例對照研究3補充習(xí)題補充習(xí)題v（二）單選題（二）單選題v1. 病例對照研究的缺點是：病例對照研究的缺點是：CvA、不適于研究發(fā)病率低的疾病、不適于研究發(fā)病率低的疾病 B、選擇合適的病例與對照、選擇合適的病例與對照困難困難vC、不能判定某因素與疾病的可能因果關(guān)系、不能判定某因素與疾病的可能因果關(guān)系 D、很難避免某些偏倚、很難避免某些偏倚的發(fā)生的發(fā)生vE、不適于對一種疾病的多種病因進行同時研究、不適于對一種疾病的多種病因進行同時研究v2. 以下哪項不屬于病例對照研究的特點以下哪項不屬于病例對照研究的特點 EvA、是在疾病發(fā)生以后進行的、是在疾病發(fā)生以后進行的vB、研究對象是按有無患有所研究的疾病分成病例組和對照組、研究對象是按有無患有所研究的疾病分成病例組和