高敏肌鈣蛋白的應用

1、高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白T T的應用的應用Contents Contents 為何要使用肌鈣蛋白為何要使用肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白T T如何解讀高敏肌鈣蛋白如何解讀高敏肌鈣蛋白T T檢測結(jié)果檢測結(jié)果Contents Contents 為何要使用肌鈣蛋白為何要使用肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白T T如何解讀高敏肌鈣蛋白如何解讀高敏肌鈣蛋白T T檢測結(jié)果檢測結(jié)果急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)(MI)后心臟標志物的分泌后心臟標志物的分泌心臟標記物升高量與心肌壞死

2、程度成正比 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106. 心臟標志物檢測的歷史心臟標志物檢測的歷史AST, angiotensin sensitivity test; CK, creatine kinase; INH, immunoassay; LD, lactate dehydrogenase肌鈣蛋白生理肌鈣蛋白生理 (Troponin)(Troponin)肌纖維由平行的粗絲和細絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復合體；細肌纖維由平行的粗絲和細絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復合體；細 絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成絲由肌動蛋白，原肌球蛋白和

3、肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在: :肌鈣蛋白肌鈣蛋白C C結(jié)合結(jié)合CaCa離子離子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白I I是肌動蛋白抑制亞基是肌動蛋白抑制亞基 僅存在于心肌中僅存在于心肌中肌鈣蛋白肌鈣蛋白T T是原肌球蛋白結(jié)合亞基是原肌球蛋白結(jié)合亞基, , 推動肌肉收縮推動肌肉收縮僅存在于心肌中僅存在于心肌中心心 肌肌 纖纖 維維 肌鈣蛋白肌鈣蛋白是特異性最好的心臟標志物是特異性最好的心臟標志物 Mgb60g/L18/21CKMB7.5g/L3/21cTnI2.5g/L0/21cTnT0.1g/L0/21相對升高相對升高0.1

4、110100骨骼肌損傷骨骼肌損傷(Marathon Runners馬拉松選手馬拉松選手) n = 414343名馬拉松選手奔跑名馬拉松選手奔跑3 3天后，血液中肌鈣蛋白濃度未有升高天后，血液中肌鈣蛋白濃度未有升高肌紅蛋白和肌紅蛋白和CKMBCKMB則有升高則有升高Clin Chem 43;3:458-466; 1997心肌損傷后，肌鈣蛋白心肌損傷后，肌鈣蛋白T T濃度升高時間早，持續(xù)時間長濃度升高時間早，持續(xù)時間長是理想的心肌損傷標志物蛋白蛋白分子量分子量(KD）最早被最早被檢測時間檢測時間*持續(xù)可檢持續(xù)可檢測時間測時間靈敏度靈敏度特異性特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（脂肪酸結(jié)合蛋白（Fatty aci

5、d binding protein）121.5-2小時小時8-12小時小時肌紅蛋白（肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時小時8-12小時小時心肌型肌酸激酶同功酶心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時小時1-2天天肌鈣蛋白肌鈣蛋白T（Troponin T）383-4小時小時7-14天天肌酸激酶肌酸激酶(CK)964-6小時小時2-3天天天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小時小時3-5天天乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時小時5-7天天+ French J and White H Heart 2004;

6、90(1): 99106. * *癥狀出現(xiàn)后時間癥狀出現(xiàn)后時間檢測檢測推薦等級推薦等級證據(jù)強度證據(jù)強度推薦推薦Myocardial Myocardial necrosis necrosis cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IB B推薦用于所有具有推薦用于所有具有ACSACS癥狀的患者癥狀的患者進行心梗診斷時，生物標志物檢測應結(jié)合進行心梗診斷時，生物標志物檢測應結(jié)合臨床病史、體檢和心電圖檢測臨床病史、體檢和心電圖檢測cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IA A心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標志心臟肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標志物物當心臟肌鈣蛋白不可用時，可用當心臟

7、肌鈣蛋白不可用時，可用CKMBCKMB替代替代cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IC C應在就診入院時即采集血樣檢測，并根據(jù)應在就診入院時即采集血樣檢測，并根據(jù)臨床情況進行連續(xù)檢測臨床情況進行連續(xù)檢測對于絕大多數(shù)患者，至少應在入院時和對于絕大多數(shù)患者，至少應在入院時和6 69 9小時內(nèi)檢測兩次小時內(nèi)檢測兩次cTn (mCKMB)cTn (mCKMB)I IC C對于有對于有ACSACS病史的患者，病史的患者，2424小時內(nèi)檢測出小時內(nèi)檢測出一次肌鈣蛋白（或一次肌鈣蛋白（或CKMBCKMB）高于）高于9999百分位參百分位參考值，即應懷疑心肌梗死可能考值，即應懷疑心肌梗死可能肌鈣蛋

8、白是診斷心梗的最佳生物標志物肌鈣蛋白是診斷心梗的最佳生物標志物2007年NACB指南推薦不穩(wěn)定心絞痛和非不穩(wěn)定心絞痛和非STST段抬高心肌梗死患者的管理段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南早期危險分層推薦早期危險分層推薦Class I 對于所有表現(xiàn)為胸部不適的懷疑ACS患者均應進行心臟標志物檢測 心臟特異性肌鈣蛋白是最佳的標志物 癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)心臟標志物檢測陰性的患者，應在812小時內(nèi)復測心臟標志物Class IIa 心臟標志物至少應連續(xù)檢測23次，間隔68小時，以評估梗死范圍和壞死程度Class IIb 患者癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標 （如肌紅蛋白

9、）聯(lián)合檢測 患者癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)，應綜合判斷肌鈣蛋白2小時變化情況和肌紅蛋白2小時變化情況 患者癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)，可同時檢測肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標志物肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標志物 2007年ESC 指南 心臟肌鈣蛋白是最佳的診斷心肌損傷的標志物 比傳統(tǒng)心臟酶譜（如CK和CKMB）有更好的靈敏度和特異性 肌紅蛋白對于心肌細胞損傷的靈敏度和特異性不佳，ESC不推薦用于常規(guī)診斷和危險分層 肌鈣蛋白診斷心肌梗死的參考值應使用健康人群99百分位參考值 99百分位參考值的檢測偏異度應小于10 肌鈣蛋白檢測的血樣應正確采集 應在60分鐘內(nèi)得到檢測結(jié)果 如

10、果初次檢測陰性，應在612小時內(nèi)復查 結(jié)合其他心肌缺血癥狀（胸痛，ST段改變），肌鈣蛋白陽性可診斷心梗ACS ACS 診斷過程中肌鈣蛋白的使用診斷過程中肌鈣蛋白的使用2007年ESC指南推薦 診斷流程 就診就診詢問病史詢問病史心電圖心電圖生化檢測生化檢測危險分層危險分層診斷診斷治療治療胸悶，胸胸悶，胸痛痛懷疑懷疑ACSACS（急性冠脈綜合癥）（急性冠脈綜合癥）持續(xù)持續(xù)STST段抬高段抬高ST/TST/T段異常段異常心電圖正常心電圖正常TroponinsTroponins陽性陽性TroponinsTroponins陰性陰性X2X2 高危高危 低危低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不穩(wěn)定性心

11、絞痛不穩(wěn)定性心絞痛介入治療介入治療 非介入治療非介入治療STST段抬高心梗段抬高心梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660Contents Contents 為何要使用肌鈣蛋白為何要使用肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白T T如何解讀高敏肌鈣蛋白如何解讀高敏肌鈣蛋白T T檢測結(jié)果檢測結(jié)果MIMI早期診斷所遇到的挑戰(zhàn)早期診斷所遇到的挑戰(zhàn)肌紅蛋白肌紅蛋白/CKMB敏感性敏感性特異性特異性高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白T敏感性敏感性特異性特異性肌鈣蛋白肌鈣蛋白敏感性

12、敏感性 特異性特異性為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白 高敏肌鈣蛋白帶來檢驗的進步高敏肌鈣蛋白帶來檢驗的進步 更高的敏感性更高的敏感性 更佳的準確度更佳的準確度 高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益 提前診斷心梗時間提前診斷心梗時間 發(fā)現(xiàn)更多心?；颊甙l(fā)現(xiàn)更多心?；颊邽楹我褂酶呙艏♀}蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白 高敏肌鈣蛋白帶來檢驗的進步高敏肌鈣蛋白帶來檢驗的進步 更高的敏感性更高的敏感性 更佳的準確度更佳的準確度 高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益 提前診斷心梗時間提前診斷心梗時間 發(fā)現(xiàn)更多心?；颊甙l(fā)現(xiàn)更多心梗患者制作工藝不斷進步，肌鈣蛋白檢測水平不

13、斷提高制作工藝不斷進步，肌鈣蛋白檢測水平不斷提高第一代第一代19891989年年ELISA Troponin TELISA Troponin T第一代心臟特異性單克隆抗體第一代心臟特異性單克隆抗體第二代第二代19931993年年Enzymun TroponinEnzymun TroponinElecsys Troponin T Elecsys Troponin T 第二代心臟特異性單克隆抗體第二代心臟特異性單克隆抗體 （定標液：牛肌鈣蛋白）（定標液：牛肌鈣蛋白）第三代第三代19961996年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin T第二代心臟特異性單克隆抗體第二

14、代心臟特異性單克隆抗體 （定標液（定標液, ,人基因重組肌鈣蛋白）人基因重組肌鈣蛋白）第四代第四代20052005年年ElecsysElecsysTroponin TTroponin T不受肝素干擾不受肝素干擾第五代第五代20102010年年ElecsysElecsys Troponin Troponin T Thshs最低檢測濃度最低檢測濃度: 0.003 ng/ml: 0.003 ng/ml第第9999百分位數(shù)百分位數(shù): 0.014 ng/ml: 12hTnT gen 4TnT hs 每個心臟標志物都應建立參考決定范圍，且是基于正常健康無心臟疾病每個心臟標志物都應建立參考決定范圍，且是基于

15、正常健康無心臟疾病史的人群（參考人群）史的人群（參考人群） 對于心臟肌鈣蛋白和對于心臟肌鈣蛋白和CK-MBCK-MB值的升高應定義為測量值超過參考對照組的值的升高應定義為測量值超過參考對照組的第第9999百分位數(shù)百分位數(shù) 每個檢測第每個檢測第9999百分位數(shù)變異系數(shù)百分位數(shù)變異系數(shù)CVCV應應 10%10%NACB/IFCCNACB/IFCC指南對于指南對于ACSACS心臟標志物檢測的建議心臟標志物檢測的建議檢測檢測9999百分位參考值變異系數(shù)百分位參考值變異系數(shù)(CV)10%(CV)10%Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circ

16、ulation 2007, 352-355NACB： National Academy of Clinical Biochemistry美國臨床生化科學院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine國際臨床化學學會 初步結(jié)果 (445 人) 第99百分位數(shù) = 0.014 ng/ml cTnT-hscTnT-hs正常人群中第正常人群中第9999百分位數(shù)百分位數(shù): :0.014 ng/ml0.014 ng/mlConfidential: For Internal Use Only來自來自54

17、6位健康志愿者位健康志愿者TnT-hsTnT-hs檢測檢測10% CV10% CV為為0.013 ng/ml0.013 ng/ml小于99百分位參考值,符合指南對于檢測標準的要求10% CV at 10% CV at 0.013n0.013ng/ml g/ml TnT-hs 在第在第99百分位數(shù)的百分位數(shù)的URL值時能小于值時能小于10% CV ( 14 pg/ml) 為何要使用高敏肌鈣蛋白為何要使用高敏肌鈣蛋白 高敏肌鈣蛋白帶來檢驗的進步高敏肌鈣蛋白帶來檢驗的進步 更高的敏感性更高的敏感性 更佳的準確度更佳的準確度 高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益高敏肌鈣蛋白帶來臨床的獲益 提前診斷心梗時間提前診

18、斷心梗時間 發(fā)現(xiàn)更多心?；颊甙l(fā)現(xiàn)更多心?；颊遚TnT-hscTnT-hs更低的檢測閾值更低的檢測閾值即使輕微心梗也能早期發(fā)現(xiàn)即使輕微心梗也能早期發(fā)現(xiàn)最低檢測閾值最低檢測閾值: 3ng/L: 3ng/L世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織AMI AMI 診斷值診斷值: 100 ng/L: 100 ng/L胸痛發(fā)作Time嚴重心梗輕度心梗輕微心梗9999t t百分位百分位MI MI 參考值參考值: 14 ng/L: 14 ng/LTroponin高靈敏度心臟肌鈣蛋白高靈敏度心臟肌鈣蛋白T T檢測的分析驗證檢測的分析驗證研究目的研究研究 高靈敏度心臟肌鈣蛋白T檢測的分析驗證 Analytical Validat

19、ion of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay Giannitsis E, Kurz K, Hallermayer K, Jarausch J, Jaffe A, Katus H. Clin. Chem. Volume 56: 2, 2010.目的目的評價Elecsys TnT-hs 檢測的分析表現(xiàn)并在診斷非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面與目前的第四代cTnT檢測進行比較納入標準納入標準正常參考: 在2個不同的中心招募了616位健康個體臨床評價: 明確有非-STEMI的患者. 診斷是基于心肌缺血的臨床表現(xiàn)或癥狀,且第四代cT

20、nT檢測在癥狀發(fā)生后 0.03 g/L且有明顯的上升和/或下降Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010cTnT-hscTnT-hs可比第四代可比第四代cTnTcTnT多發(fā)現(xiàn)多發(fā)現(xiàn)2020NSTEMINSTEMI患者患者 應用應用cTnT-hscTnT-hs連續(xù)采樣后，最終診斷連續(xù)采樣后，最終診斷UAUA的患者數(shù)從的患者數(shù)從3131下降至下降至2222，而，而NSTEMINSTEMI患者數(shù)則相應地升高患者數(shù)則相應地升高應用第四代應用第四代cTnTcTnT的的10%CV10%CV和和cTnT-hscTnT-hs的第的第9999百分位數(shù)對患者分類百分

21、位數(shù)對患者分類 100120020406080cTnT admcTnT-hs adm cTnT finalTnT-hs final STEMINSTEMIUAP non cardiac 17171717212121212057324531462255cTnT-hscTnT-hs最終確認的最終確認的NSTEMINSTEMI患患者數(shù)比第四代檢測多者數(shù)比第四代檢測多20%20%(55 vs 46)(55 vs 46)入院時入院時cTnT-hscTnT-hs確認了比第四代確認了比第四代cTnTcTnT更多數(shù)量的更多數(shù)量的NSTEMINSTEMI患者患者(p=0.0004(p=0.0004) () (4

22、5 45 vs 20)vs 20)Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010發(fā)生發(fā)生NSTEMI患者，患者，cTnT-hs (% 陽性陽性)依據(jù)發(fā)生癥狀后的時間依據(jù)發(fā)生癥狀后的時間%cTnT-hscTnT-hs診斷診斷NSTEMINSTEMI時間較第四代肌鈣蛋白時間較第四代肌鈣蛋白T T縮短縮短2.922.92小時小時 入院后時間入院后時間應用應用 cTnT-hscTnT-hs診診斷的時間明顯短斷的時間明顯短于第四代于第四代cTnT cTnT (71.5(71.5vs 246.9, vs 246.9, p0.01)p0.01)0204060801

23、00admission1h2h3h4h5h6h24hcTnT-hs early ( 4h)cTnT-hs early ( 4h)cTnT hs late ( 4h)Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010cTnT-hscTnT-hs早期診斷早期診斷NSTEMINSTEMI靈敏度優(yōu)于靈敏度優(yōu)于cTnTcTnTUAPn=31Evolving non-STEMI n=26p valueBaseline resultscTnT 0.01 g/L3 of 31 (9.7%)2 of 26 (7.7%)1.0cTnT-hs 14 ng/L7 of 31 (

24、22.6%)16 of 26 (61.5%)0.007Follow-up samples within 3 hourscTnT 0.01 g/L1 of 31 (3.2%)11 of 12 (91.7%)0.0001cTnT-hs 14 ng/L7 of 30 (23.3%)13 of 13 (100%)0.0001cTnT 0.01 g/L & delta 20%1 of 1 (100%)11 of 12 (91.7%)1.0cTnT-hs 14 ng/L & delta 20%3 of 7 (42.8%)11 of 13 (84.6%)0.122cTnT-hs 14 ng/L & delt

25、a 117%0 of 309 of 13 (69.2%)0.0001Follow-up samples within 6 hourscTnT 0.01 g/L4 of 31 (12.9%)26 of 26 (100%)0.0001cTnT-hs 14 ng/L9 of 31 (29%)25 of 25 (100%)0.0001cTnT 0.01 g/L & delta 20%4 of 31 (12.9%)26 of 26 (100%)0.0001cTnT-hs 14 ng/L & delta 20%4 of 9 (44.4%)24 of 25 (96%)0.002cTnT-hs 14 ng/L

26、 & delta 117%0 of 3019 of 25 (76%)10 to 2010 to 20 不可使用不可使用 20 20試劑檢測標準試劑檢測標準9999百分位參考值下可檢測到的正常人百分位參考值下可檢測到的正常人群比值群比值% % Level 4 (third generation, hs)Level 4 (third generation, hs) 95 95 Level 3 (second generation, Level 3 (second generation, hs)hs)75 to 9575 to 95 Level 2 (first generation, hs)Lev

27、el 2 (first generation, hs) 50 to 7550 to 75 Level 1 (contemporary)Level 1 (contemporary) 500.1ng/ml高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白T T 0.014ng/ml 0.014ng/ml 結(jié)果解讀：結(jié)果解讀： 肌鈣蛋白異常升高，存在心肌壞死。是否為心肌梗死，應連續(xù)檢肌鈣蛋白異常升高，存在心肌壞死。是否為心肌梗死，應連續(xù)檢測高敏肌鈣蛋白測高敏肌鈣蛋白T T，并結(jié)合病史體征、，并結(jié)合病史體征、ECGECG和影像學證據(jù)綜合判斷和影像學證據(jù)綜合判斷 后續(xù)步驟：后續(xù)步驟： 間隔間隔3 3，6 6，9 9，1212小時

28、，連續(xù)檢測高敏肌鈣蛋白小時，連續(xù)檢測高敏肌鈣蛋白T T，并結(jié)合病史體，并結(jié)合病史體征、征、ECGECG和影像學證據(jù)。若高敏肌鈣蛋白和影像學證據(jù)。若高敏肌鈣蛋白T T持續(xù)升高幅度持續(xù)升高幅度20% 20%, 20%,則急性心則急性心肌梗死可能性大肌梗死可能性大高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白T T升高的非缺血性心臟病原因升高的非缺血性心臟病原因 急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病, ,包括卒中或包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 浸潤性疾病浸潤性疾病, ,如淀粉樣變性、血如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病色病、肉狀瘤病、硬皮病 炎癥性疾病炎癥性疾病, ,如心肌炎、心肌擴如心肌炎、心肌擴張性疾病、心

29、內(nèi)膜炎、心包炎張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎 藥物毒性或毒素藥物毒性或毒素 危重患者危重患者, ,尤其是呼吸衰竭或膿尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者毒癥患者 燒傷患者燒傷患者, ,尤其是燒傷尤其是燒傷30%30%體表體表面積者面積者 過度勞累者過度勞累者 心臟挫傷心臟挫傷, ,或由手術、消融、或由手術、消融、起起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷搏器等引起的心臟創(chuàng)傷 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主動脈夾層主動脈夾層 主動脈瓣膜疾病主動脈瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或緩慢性心律失?？焖倩蚓徛孕穆墒С? ,或心臟或心臟傳導阻滯傳導阻滯 心尖球形綜合征心尖球形綜合征 橫紋肌溶解伴心肌損傷橫紋肌溶解伴心肌損傷 肺栓塞、嚴重肺動脈高壓肺栓塞、嚴重肺動脈高壓 腎功能衰竭腎功能衰竭如何解讀高敏肌鈣蛋白如何解讀高敏肌鈣蛋白T T檢測結(jié)果檢測結(jié)果 檢測結(jié)果：檢測結(jié)果： 高敏肌鈣蛋白高敏肌鈣蛋白T T 0.014ng/ml 0.