心臟標(biāo)志物的應(yīng)用

1、 心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用實(shí)驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)中心 孫悅玲孫悅玲概述 1954年,門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)作為首個心臟標(biāo)志物被應(yīng)用于臨床，半個世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)工作者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)許多心臟生物標(biāo)志物，其中部分心臟標(biāo)志物已在臨床實(shí)踐中逐步得到應(yīng)用，心臟標(biāo)志物為臨床提供了方便、非創(chuàng)傷性的診斷檢測依據(jù)。目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物 大致可分為三類： 一：是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物 二：是了解心臟功能的標(biāo)志物 三：是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物、一反映心肌組織損傷的標(biāo)志物1. 反映心肌缺血損傷的標(biāo)志物：如缺血修飾白蛋白、髓過氧化物酶、CD40配體等。2.心肌缺血壞死早期暨發(fā)病6h內(nèi)的標(biāo)志物：如肌紅蛋白

2、、脂肪酸結(jié)合蛋白、糖原磷酸化酶BB同工酶等。3.心肌組織損傷壞死的確定標(biāo)志物：如心肌肌鈣蛋白（cTn）等。 而AST、乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶和-羥丁酸脫氫酶等因靈敏度和特異性都相對較差，在心肌損傷的診斷檢測中已不再應(yīng)用或逐步停用。 近10年的臨床實(shí)踐證實(shí)：心肌肌鈣蛋白（cTn）是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時，也可以使用CKMB質(zhì)量檢測。 cTn檢測在急性冠狀動脈綜合征（ACS）中的臨床用途主要有：協(xié)助或確定診斷；危險性分類；估計病情；治療指導(dǎo)。在考慮心肌梗死（MI）診斷時，心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果的評價應(yīng)

3、結(jié)合臨床表現(xiàn)（病史、體格檢查）和心電圖（ECG）檢查的結(jié)果。cTn或CK-MB的檢測值高于參考范圍上限值的ACS病人存在心肌損傷，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或心電圖檢測結(jié)果，可以考慮診斷為心肌梗死（MI） ，屬高危險性。這些病人應(yīng)盡快得到有效治療，以減少危險性。 cTn的臨床應(yīng)用正在不斷增加。據(jù)不完全統(tǒng)計，美國約90的實(shí)驗(yàn)室已開展cTn的檢測，3年中增加了2倍；歐共體的2002年心肌標(biāo)志物室間質(zhì)評中，開展cTn檢測的實(shí)驗(yàn)室數(shù)超過3500個，比1999年增加123。我國的許多醫(yī)院也陸續(xù)開展了cTn檢測。 臨床現(xiàn)今應(yīng)用的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的檢測方法對心肌特異性都已達(dá)到1

4、00。由于目前的檢測方法在絕大多數(shù)健康人中檢測不到cTn，因此外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的cTn必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果。 cTn可以用高度敏感的免疫化學(xué)發(fā)光法作定量檢測，也可用固相免疫層析法作快速定量檢測，但固相免疫層析法的檢測靈敏度相對稍差，檢測范圍相對較窄。 檢測cTn I或cTn T在了解心肌損傷時的臨床價值相同。檢測cTn T的試劑生產(chǎn)商較少；而檢測cTn I的試劑很多，并得到廣泛應(yīng)用。各種cTn I分析方法測定結(jié)果之間存在明顯差異，最大甚至可達(dá)100倍左右。不同的cTn I檢測方法有著不同的臨界值，這一問題已引起檢驗(yàn)界的充分關(guān)注。在檢測標(biāo)準(zhǔn)化中存在的不少問題尚未得到很好解決。標(biāo)

5、準(zhǔn)化實(shí)現(xiàn)之前，參考范圍、臨床決定界限只能因檢測方法不同而異。 為使cTn臨床應(yīng)用更科學(xué)合理，國內(nèi)外的有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體如中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)學(xué)會、國際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）、美國臨床生化學(xué)會（NACB）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟學(xué)會（AHA）等先后發(fā)表許多有關(guān)cTn臨床應(yīng)用的建議或?qū)t性的重要文件。 國內(nèi)外的有關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體對疑為急性心肌損傷時檢測cTn的標(biāo)本采集時間的建議幾近一致。有臨床數(shù)據(jù)顯示，若急性心肌梗死（AMI）后60min內(nèi)得到治療，死亡率約為1；若AMI后6h才才得到治療，死亡率約為1012。假定這呈線性關(guān)系，則可推論AMI后得到治療的時間每延長30min，

6、死亡率約增加1。因此，上述文件都提出檢測cTn的檢測周轉(zhuǎn)時間（turn-aroundtime，TAT）應(yīng)不超過60min。心臟標(biāo)志物的檢測TAT是指從標(biāo)本采集到臨床醫(yī)生收到檢測結(jié)果報告的時間。 在臨床應(yīng)用cTn的檢測時，確定健康人群cTn參考范圍上限十分重要，這是判斷心肌損傷的臨界點(diǎn)。各生產(chǎn)廠商都是根據(jù)多個實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合研究的結(jié)果所確定的各自測定方法的cTn參考范圍上限。衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心和全國6個醫(yī)院曾聯(lián)合進(jìn)行了560例表面健康人調(diào)查；上海地區(qū)也曾進(jìn)行了358例表面健康人調(diào)查。兩項(xiàng)調(diào)查得到的cTnT參考范圍上限值都為0.01g/L。對cTn的分析精密度要求參考范圍上限值的CV10，但目前大部分檢

7、測方法仍達(dá)不到。二、了解心臟功能的標(biāo)志物 大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房的儲存水平而新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在于基因的表達(dá)水平。ANP或BNP的主要生理作用有：1.增加腎小球?yàn)V過，抑制鈉重吸收，促進(jìn)排鈉利尿。2.使血管平滑肌松弛，降低血壓，減輕心臟前負(fù)荷，并可抗血管組織增生和纖維化。3.抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性。4.抑制某些激素（內(nèi)皮素；血管加壓素等）的活性。5.抑

8、制中樞和外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性。6.抗心肌細(xì)胞脂肪的分解作用、抑制心肌細(xì)胞成纖維細(xì)胞DNA合成和細(xì)胞增殖、抑制心肌細(xì)胞肥大。7.參與凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的調(diào)節(jié)、減少內(nèi)皮功能損傷。 目前還沒有證據(jù)顯示BNP可應(yīng)用于普通人群篩查，以發(fā)現(xiàn)是否存在心功能不全。研究表明，采用EDTA抗凝的標(biāo)本在送實(shí)驗(yàn)室檢測前無需特殊處理；塑料或玻璃材料的樣品試管對標(biāo)本和檢測都沒有明顯影響。BNP在體外的穩(wěn)定性可以滿足日常檢測的要求。標(biāo)本采集時，患者應(yīng)取相同的體位，為避免晝夜節(jié)律影響，采樣時間也應(yīng)一致，以便比較。采集前應(yīng)休息10min，因?yàn)榛顒涌墒估c肽增高（ANP受運(yùn)動的影響最大）。某些藥物（糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、-阻滯

9、劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素激動劑等）會影響利鈉肽的量。飲食習(xí)慣（鈉的攝入）不同、妊娠后期、臨產(chǎn)前以及腎臟功能不全時，利鈉肽的量也可發(fā)生變化。月經(jīng)周期中利納肽的量無明顯變化。 利鈉肽的第一代的檢測方法主要是放射免疫分析法（RIA），受影響因素較多。RIA樣品需要量較多（1ml血漿），檢測前通常需要先萃取，這不但增加了一操作步驟，而且由于萃取的回收率通常只有8090，誤差C相對較大，降低了檢測的精密度。 利鈉肽第二代檢測方法為非競爭分析法，采用雙抗體夾心的免疫分析，無需萃取，抗體特異性高，其靈敏性、精密性和特異性比競爭法要好，但耗時仍較長（一般需要536h），難以適用于自動化。

10、利鈉肽第三代檢測方法主要是酶免疫分析法和化學(xué)發(fā)光分析法，直接采用血漿或血清，能在自動化分析儀上使用，檢測BNP僅需數(shù)分鐘，更適合于臨床常規(guī)檢測分析，得以在臨床廣泛應(yīng)用。臨床較常用的主要是BNP的檢測分析。三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物 近年來，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物在心血管疾病中的應(yīng)用受到廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥的過程。CRP是動脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。CRP在動脈粥樣硬化中的可能作用包括：1.激活補(bǔ)體系統(tǒng)。2.增加分子間黏附作用。3.增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用。4.刺激NO的生成。5.增強(qiáng)纖溶

11、酶原激活抑制物的表達(dá)和活性等。 CRP對心絞痛、急性冠脈綜合征等患者，具有預(yù)測心肌缺血復(fù)發(fā)危險和死亡危險的作用。研究表明，個體的CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病的關(guān)系密切；CRP水平與用于心血管疾病危險性評估的一些傳統(tǒng)指標(biāo)如年齡、吸煙、血膽固醇水平、血壓、糖尿病等之間沒有直接關(guān)系。前瞻性研究資料顯示，CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病預(yù)測指標(biāo)；CRP在代謝綜合征的幾乎所有過程中都起著重要的作用，這是CRP與LDL-ch明顯不同的另一個顯著特點(diǎn)。血脂評價加CRP評價可增加預(yù)測價值。 由于健康人體內(nèi)的CRP水平通常3mg/L，因此篩查一定要使用高敏感的檢測方法（hs-CRP，能檢測到0.3mg/

12、L的CRP）。hs-CRP的檢測費(fèi)用遠(yuǎn)小于其他心血管疾病檢查項(xiàng)目的費(fèi)用。從壽命延長和費(fèi)用/效果比值這兩項(xiàng)指標(biāo)來看，hs-CRP篩查是高度有效的。美國一些臨床醫(yī)師已將hs-CRP檢測作為每年健康體檢的內(nèi)容之一。 hs-CRP臨床應(yīng)用時，應(yīng)注意人群、性別、年齡、生活習(xí)慣等的差異；選用的檢測方法應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)化，使檢測結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。 目前一般認(rèn)為，用于心血管疾病危險性評估時，hs-CRP3.0mg/L為高度危險性。如果hs-CRP10mg/L，表明可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制以后重新采集標(biāo)本檢測。四、心臟標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物常常表現(xiàn)為多種臨床用途，例如心肌缺血損傷時除hs-C

13、RP和CKMBmass增高，心臟利鈉肽、hs-CRP在急性冠狀動脈綜合征（ACS ）的不同階段如ST段增高的MI（STEMI）、ST段不增高的MI（NSTEMI）、不穩(wěn)定心絞痛（UA）等也可出現(xiàn)異常變化，呈現(xiàn)出較好的短期和長期心臟事件預(yù)示價值；而心衰時cTn也可增高。心臟標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用正在引起重視。許多臨床研究結(jié)果表明，心臟生物標(biāo)志物的聯(lián)合應(yīng)用有利于提高心臟生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏性和特異性，有助于早期發(fā)現(xiàn)心臟疾病（ACS、心衰等）的病人，有助于使病人得到早期診斷和早期治療、有助于監(jiān)測病情，有助于估計病人的預(yù)后。五、檢測方式 檢測心臟標(biāo)志物采用中心化檢測或POCT的方式都可以。如果檢測T

14、AT（尤其是檢測心肌損傷標(biāo)志物時）不能達(dá)到60min的要求，應(yīng)考慮采用POCT方式，以滿足臨床對檢測速度的要求。POCT檢測結(jié)果應(yīng)采用定量方式；與中心化檢測的方法之間的偏倚應(yīng)20。POCT的檢測操作應(yīng)遵從生產(chǎn)商要求。小結(jié) 適用于臨床的心臟生物標(biāo)志物應(yīng)該具有較好的診斷、危險性分類和預(yù)后估計的價值；對臨床診治病人有較好的指導(dǎo)價值；分析檢測方法應(yīng)敏感、快速、便捷、費(fèi)用合理。心臟生物標(biāo)志物的正確應(yīng)用有助于明確診斷，避免漏診、誤診或某些患者盲目住院；有助于盡早進(jìn)行有效治療，減少并發(fā)癥；有助于避免其它更昂貴的檢查；從而可以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，節(jié)省相關(guān)費(fèi)用。心臟生物標(biāo)志物檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合病人病理生理變化

15、，使其成為觀察機(jī)體變化的重要手段。臨床疾病的發(fā)展是致病因素和機(jī)體的防御-修復(fù)機(jī)制之間的動態(tài)變化過程，生物標(biāo)志物只是部分反映了這一變化。心臟生物標(biāo)志物的應(yīng)用并不能替代認(rèn)真的臨床觀察、分析和判斷。 展望未來，臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究人員將繼續(xù)找尋更好的心臟標(biāo)志物；體外診斷（IVD）試劑儀器生產(chǎn)廠商將投入更多力量研發(fā)新的可靠的檢測項(xiàng)目；臨床醫(yī)生將根據(jù)循征醫(yī)學(xué)（EBM）的研究結(jié)果，在臨床實(shí)踐中選用最適合的檢測項(xiàng)目；檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)積極參與對這些檢測項(xiàng)目的應(yīng)用選擇和評價，特別重視檢測標(biāo)準(zhǔn)化，在心臟疾病的早期診斷、病情監(jiān)測、療效判斷和預(yù)后估計等諸方面共同發(fā)揮重要作用。心臟利鈉肽的主要臨床用途有：（1）臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭（CHF）的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷等。（2）評價心臟功能。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。（3）心血管