強(qiáng)直性脊柱炎的診治進(jìn)展

1、 概述強(qiáng)直性脊柱炎：與人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA-B27）相關(guān)，病因不明的以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病特征性病理改變：肌腱、韌帶、骨附著點(diǎn)病變多發(fā)于10-40歲，男：女 5-10：1 發(fā)病率：0.3%（400萬(wàn)）；1%-3% HLA-27（+） 中歐發(fā)病率高：0.86%NoImage強(qiáng)直性脊柱炎對(duì)患者造成嚴(yán)重影響HLA-B27與SpA1診斷關(guān)注問(wèn)題5炎性腰背痛2AS診斷與鑒別3nr-axSpA和AS的關(guān)系4HLA-B27與SpA關(guān)系 脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好發(fā)下肢不 對(duì)稱(chēng)性寡關(guān)節(jié)炎為特征 脊柱關(guān)節(jié)炎包括： 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱關(guān)節(jié)炎（uSpA) 銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA

2、） 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA） 炎性腸病關(guān)節(jié)炎（IBDA） Reiter綜合征 AS是脊柱關(guān)節(jié)炎家族中的一種AS遺傳性 HLA-B27在AS發(fā)病作用只占遺傳總危險(xiǎn)性的16%， 與疾病相關(guān)，與性別、年齡無(wú)關(guān) 中國(guó)人和日本人最常見(jiàn)亞型是B*2704HLA-B27的陽(yáng)性率：正常人群：6%-8% AS人群：90%：ReA和炎性腸病患者：60%-80% PsA患者：50%AS遺傳性同卵雙生子的患病一致率為75%，非同卵雙生子僅為13%。高度提示遺傳的作用父母患AS且HLA-B27陽(yáng)性，基因遺傳給子女幾率50%，但并非都會(huì)發(fā)生AS。AS病人子女發(fā)病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27陽(yáng)性，可能性增加到1

3、/5 祖父?jìng)鹘o孫子機(jī)會(huì)少于1/202009ASAS炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)腰背痛在普通人群發(fā)生率高達(dá)80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn)，ASAS標(biāo)準(zhǔn)如下： 發(fā)病年齡33個(gè)月）且背痛發(fā)生個(gè)月）且背痛發(fā)生4545歲的患者，若患者滿(mǎn)足下列歲的患者，若患者滿(mǎn)足下列任一項(xiàng)：炎性背痛；任一項(xiàng)：炎性背痛；HLA-B27HLA-B27陽(yáng)性；影像學(xué)證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性；影像學(xué)證實(shí)骶髂關(guān)節(jié)炎未治療的AS疾病進(jìn)程 AS應(yīng)早期治療如何診斷AS？ -1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線(xiàn)片（必要條件）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上，單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)： 炎性下背痛持續(xù)3個(gè)月 必要條件+臨床 腰椎活動(dòng)受限 表現(xiàn)中1項(xiàng) 擴(kuò)胸度減少 Van der S,

4、et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-81984年紐約標(biāo)準(zhǔn)不利于早期診斷敏感性83%，特異性98%尤其對(duì)早期或不典型者易漏診 （10%的SpA表現(xiàn)不典型） 如何診斷早期的SpA？nr-axSpA和AS的關(guān)系 nr-axSpA：無(wú)放射學(xué)改變中軸脊柱關(guān)節(jié)炎； 兩者間在臨床特征、疾病負(fù)擔(dān)、NSAID和 TNF 治療反應(yīng)率均相近 部分既無(wú)放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎也無(wú)MRI下炎癥的 nr-axSpA患者，MRI下存在結(jié)構(gòu)性病變 研究認(rèn)為兩者是同一類(lèi)疾病(axSpA)的不同亞組；部分研究強(qiáng)烈支持nr-axSpA是AS的早期階段 nr-axSpA的疾病負(fù)擔(dān)與AS相當(dāng) GESPI

5、C和Kiltz為登記研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RCT入組標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疾病活動(dòng)度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5nr-axSpA的疼痛水平與AS相當(dāng) GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14中軸SpA分類(lèi)及可能的進(jìn)展規(guī)律2年內(nèi)年內(nèi)10%2年內(nèi)年內(nèi)20%如如CRP增高，增高，2年內(nèi)年內(nèi)20%Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51.放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎顯現(xiàn)的時(shí)間依賴(lài)性nr-axS

6、pA進(jìn)展為AS的比例DESIR隊(duì)列：早期axSpA的脊柱放射學(xué)進(jìn)展（EULAR2015年）方法：納入小于3年病程IBP臨床疑診axSpA患者608人每年隨訪(fǎng)一次頸椎和腰椎X線(xiàn)片兩名閱片師分別獨(dú)立進(jìn)行mSASSS評(píng)分（0-72分），記算1年和2年的放射學(xué)進(jìn)展評(píng)分對(duì)基線(xiàn)時(shí)是否符合ASAS axSpA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、影像支（改良紐約修定標(biāo)準(zhǔn)mNYC和/或ASAS定義的MRI骶髂關(guān)節(jié)炎陽(yáng)性）、臨床支（CRP+/-），是否有骨贅亞組進(jìn)行分層分析結(jié)論：在早期結(jié)論：在早期axSpA患者患者2年的隨訪(fǎng)中可以觀(guān)察到脊柱放射學(xué)的年的隨訪(fǎng)中可以觀(guān)察到脊柱放射學(xué)的進(jìn)展，符合紐約修定標(biāo)準(zhǔn)以及基線(xiàn)存在骨贅的患者放射學(xué)進(jìn)展進(jìn)展，

7、符合紐約修定標(biāo)準(zhǔn)以及基線(xiàn)存在骨贅的患者放射學(xué)進(jìn)展較快。較快。時(shí)間時(shí)間 (年年)放射影像學(xué)所放射影像學(xué)所示骶髂關(guān)節(jié)炎示骶髂關(guān)節(jié)炎韌帶骨贅韌帶骨贅骨化骨化有放射影像學(xué)改變階段有放射影像學(xué)改變階段無(wú)放射影像學(xué)改變階段無(wú)放射影像學(xué)改變階段MRI所示骶髂關(guān)節(jié)炎所示骶髂關(guān)節(jié)炎R(shí)udwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-81984修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) 未治療的SpA影像學(xué)變化階段 早期或稱(chēng)SpA早期治療非常重要早期治療非常重要7年或或2009年ASAS中軸型SpA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（起病年齡45歲，腰背痛3個(gè)月）* SpA特征：n 炎性腰背痛（IBP）n

8、關(guān)節(jié)炎n 起止點(diǎn)炎（跟腱）n 眼葡萄膜炎n 指（趾）炎n 銀屑病n 克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎n 對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好n SpA家族史n HLA-B27陽(yáng)性n CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+1條條SpA特征特征 *HLA-B27陽(yáng)性陽(yáng)性+ 2條條SpA特征特征 * *影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎），高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%, 特異性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年齡 45 歲.單獨(dú)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，

9、特異性為97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一項(xiàng)Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. ;68:777-783.骶髂關(guān)節(jié)MRI表現(xiàn)n 活動(dòng)性（急性）損傷n 脊髓水腫/骨炎n 滑膜炎n 附著點(diǎn)炎n 滑囊炎n 結(jié)構(gòu)破壞性（慢性）損傷n 軟骨下硬化n 侵蝕n 關(guān)節(jié)旁脂肪沉積n 骨橋/強(qiáng)直骨髓水腫骨髓水腫/骨炎骨炎最具有特征性：信號(hào)強(qiáng)弱反應(yīng)炎癥強(qiáng)度最具有特征性：信號(hào)強(qiáng)弱反應(yīng)炎癥強(qiáng)度位于關(guān)節(jié)周?chē)挥陉P(guān)節(jié)周?chē)鷰缀鯉缀?00%發(fā)展為平片下骶髂關(guān)節(jié)炎發(fā)展為平片下骶髂關(guān)節(jié)炎可于結(jié)構(gòu)性破壞同時(shí)存在可于結(jié)構(gòu)性破壞同時(shí)存在或2009年ASAS外周型SpA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)加上以下2條:

10、n 關(guān)節(jié)炎n 起止點(diǎn)炎n 指趾炎n IBP既往史n SpA家族史加上以下1條：n 銀屑病n 炎癥性腸病n 前驅(qū)感染n HLA-B27n 葡萄膜炎n 骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)證據(jù)（X線(xiàn)或MRI）Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. ;70:25-31.關(guān)節(jié)炎 或 附著點(diǎn)炎 或 指趾炎2009年ASAS中軸型SpA的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了HLA-B27和MRI對(duì)早期SpA的重要意義無(wú)影像結(jié)果時(shí)，如患者HLA-B27陽(yáng)性并有2個(gè)其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變?cè)缬谄狡?，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動(dòng)性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特征可診斷AS提高了Sp

11、A的敏感性和特異性強(qiáng)直性脊柱炎鑒別與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)?。嘿?lài)特綜合征（Reiter綜合征） 典型特征：關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征 多呈非對(duì)稱(chēng)性骶髂關(guān)節(jié)炎、非對(duì)稱(chēng)的韌帶骨贅強(qiáng)直性脊柱炎鑒別 銀屑病關(guān)節(jié)炎 2/3患者先有銀屑病，也可早于銀屑病或 同時(shí)遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累 非對(duì)稱(chēng)非邊緣性韌帶骨贅 腸病性關(guān)節(jié)炎 可以在IBD之前或者之后發(fā)生 性別上無(wú)差異 關(guān)節(jié)病變輕， 很少侵犯椎體前緣的上下角 （Romanus樣病變）強(qiáng)直性脊柱炎鑒別強(qiáng)直性脊柱炎鑒別 致密性骨炎 生育后女性多見(jiàn)， 病變位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形 關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無(wú)破壞，關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核X片示右骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，可

12、見(jiàn)低密度區(qū)，內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，右側(cè)髂骨明顯上移(圖a)，CT可見(jiàn)右骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)有大量死骨（圖b）及膿腫形成，伴有冷膿腫向前后方流注（圖c、d）AS與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別AS與彌漫性特發(fā)性骨肥厚鑒別DISH：至少4個(gè)連續(xù)椎體前縱韌帶骨化，椎間盤(pán)形態(tài)正常，無(wú)椎小關(guān)節(jié)硬化鑒別炎性下腰背痛纖維肌痛綜合征 休息時(shí)加重，隨伸展運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)而減輕，晨僵短，有精神壓力，11個(gè)壓痛點(diǎn)腰椎骨質(zhì)增生 休息后加重，活動(dòng)后減輕，但過(guò)多活動(dòng)加重，X線(xiàn)易鑒別SpA的治療目標(biāo)1治療關(guān)注問(wèn)題38ASAS/EULAR推薦的AS治療 2對(duì)于axSpA早期干預(yù)3抗TNF治療對(duì)AS放射學(xué)進(jìn)展的影響4SpA的治療目標(biāo)緩解癥狀體征(消除或盡可

13、能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)雜志2010;14(8):557-560 黃烽等,中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志 2011;91(11):725-729 AS治療流程明確診斷病情活動(dòng)評(píng)估中軸受累還是周?chē)袩o(wú)臟器受累ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指導(dǎo)教育指導(dǎo) 運(yùn)動(dòng)

14、運(yùn)動(dòng) 物理治療物理治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 患者協(xié)會(huì)患者協(xié)會(huì) 自助組織自助組織NSAIDs中軸疾病中軸疾病外周疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥手術(shù)手術(shù)柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑抑制劑沙利度胺強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)判斷BASDAI評(píng)價(jià)：大于4分表示病情活動(dòng) 僅主觀(guān)指標(biāo)，判斷正確率小于50%ASDAS評(píng)價(jià)：小于1.3單位 不活動(dòng) 1.32.1單位 中度活動(dòng) 2.13.5單位 高度活動(dòng) 大于3.5單位 極度活動(dòng) 全面、實(shí)用、敏感、正確率達(dá)72% 運(yùn)動(dòng)鍛煉作用： 可以緩解癥狀 防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾 提高生活質(zhì)量 增強(qiáng)肌肉力量 增加肺活量方式：體操、太極拳、游泳時(shí)間：每周至少5次，每次半

15、小時(shí)藥物治療 外周關(guān)節(jié)受累型非甾體類(lèi)抗炎藥柳氮磺吡啶來(lái)氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑 中軸受累型為主非甾體類(lèi)抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽藥物治療 合并頑固性肌腱端炎、髖關(guān)節(jié)受累、虹膜炎等 選用TNF抑制劑，越早使用，療效越明顯，越能降低復(fù)發(fā) 髖關(guān)節(jié)受累者預(yù)后差，需積極多藥聯(lián)合治療 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制劑藥物治療合并虹膜炎盡量減少眼的使用外用激素點(diǎn)眼液和散瞳劑或結(jié)膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后減量，34周后停用柳氮+TNF抑制劑（單抗類(lèi)療效好與融合蛋白）激素+MTX或來(lái)氟米特丙球藥物治療 晚期患者 鈣片 維生素D 雙膦酸鹽類(lèi) 關(guān)節(jié)置換或脊

16、柱矯形手術(shù)關(guān)注axSpA早期干預(yù)Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42.早期干預(yù)是否能夠提高臨床有效率？早期干預(yù)是否能夠改善停藥后復(fù)發(fā)？早期干預(yù)是否能夠預(yù)防結(jié)構(gòu)損傷？axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012

17、Jul 7. 早期axSpA停藥后復(fù)發(fā)率比長(zhǎng)病程患者低Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R439-44.與延遲使用TNF抑制劑相比，早期使用放射學(xué)進(jìn)展率更低Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.14121086420020406080100放射學(xué)放射學(xué)進(jìn)展率進(jìn)展率累積概率累積概率發(fā)病10年內(nèi)開(kāi)始TNFi治療發(fā)病10年后開(kāi)始TNFi治療Braun J et al. Ann Rhe

18、um Dis. 2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關(guān)節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS) 2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpATNFi治療顯著降低放射學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54.變量變量OR95% CIP值值基線(xiàn)mSASSS1.071.051.090.001基線(xiàn)ESR (mm/h)1.021.011.040.001基線(xiàn)BASDAI1.10.981.20.09吸煙 (包/天年)1.061.021.090.002男性 vs. 女性1.520.782.970.22發(fā)病年齡1.020.991.050.07病程1.010.991.030.26HLA-B271.080.542.170.82TNFi治療治療0.520.30.880.02NSAID指數(shù)1.010.991.010.15長(zhǎng)期使用抗TNF治療AS減少新骨形成Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis ;20148年