三同時(shí)驗(yàn)收申請(qǐng)表空

1、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱(chēng)：建設(shè)單位：（蓋章）建設(shè)地點(diǎn)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：郵政編碼：環(huán)保部門(mén)填寫(xiě)收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編號(hào)1 / 10國(guó)家環(huán)境保護(hù)部制說(shuō)明1、本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2、本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之 一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫(xiě)。3、表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。5、本表屬?lài)?guó)家級(jí)須一式 6 份，屬省級(jí)審批須一式 5 份，屬地市審批 一式 4 份。6、本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)， 在正式審批后分送有關(guān)部門(mén)存檔。2 / 10項(xiàng)目名稱(chēng)行

2、業(yè)主管部門(mén)行業(yè)類(lèi)別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建改擴(kuò)建技術(shù)改造 畫(huà)2）報(bào)告審批部門(mén)、文號(hào)及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門(mén)及時(shí)間 總投資概算萬(wàn)兀其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例100%實(shí)際總投資萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例100%實(shí)際環(huán)境 保護(hù)投資廢水治理萬(wàn)元廢氣治理萬(wàn)元噪聲治理萬(wàn)元固廢治理萬(wàn)元綠化、生態(tài):萬(wàn)元其它萬(wàn)元報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位開(kāi)工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位年工作時(shí)間3 / 10工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱(chēng)及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力）：4 / 10主要環(huán)境問(wèn)題及污染治理情況簡(jiǎn)介：（一）主要環(huán)境問(wèn)題：（二）污染治理情況：廢水排放情況總用水量 （噸/日）廢 氣 排 放

3、情 況廢氣產(chǎn)生量（Nm3/h）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（Nm3/h）設(shè)計(jì)處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（噸/日）固體 廢棄 物排 放情 況固廢產(chǎn)生量（噸 /年）排放口數(shù)量（個(gè)）綜合利用量（噸 / 年）固廢排放量（噸 / 年）5 / 10廢 水 監(jiān) 測(cè) 結(jié) 果排放口編 號(hào)污染物排放濃度（mg/L）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/L）排放 總量（噸 /年）允許排 放量（噸/年）排 放 去 向總 排 放 口廢氣 監(jiān) 測(cè) 結(jié) 果排放口編 號(hào)污染物排放濃度（mg/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（mg/Nm3）排放 總量（噸 /年）允許排放 量（噸/年）排氣筒 高度廠界噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果噪聲測(cè)點(diǎn) 編號(hào)監(jiān)測(cè)值dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)dB

4、（A）其它：1#廠 北晝夜2#廠 東晝夜3#廠 南晝夜4#廠西晝夜/年，其他項(xiàng)目總量單位注：1、廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克 均為噸/年；2、廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年。6 / 10表四7 / 10縣級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)意見(jiàn):經(jīng)辦人（簽字）：年月日8 / 10附件四:建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收登記表編號(hào)：2006001驗(yàn)收類(lèi)型：驗(yàn)收表審批經(jīng)辦人：建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位郵政編碼電話行業(yè)類(lèi)別項(xiàng)目性質(zhì)新建改擴(kuò)建技術(shù)改造設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工日期實(shí)際生產(chǎn)能力投入試生產(chǎn)日期報(bào)告書(shū)(表)審批部門(mén)文號(hào)時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門(mén)文號(hào)時(shí)間控制區(qū)環(huán)保驗(yàn)收審批部門(mén)文號(hào)時(shí)間報(bào)告書(shū)(表

5、)編制單位投資總概算萬(wàn)元環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位環(huán)保投資總概算萬(wàn)元比例環(huán)保設(shè)施施工單位實(shí)際總概算330萬(wàn)元環(huán)保設(shè)施監(jiān)測(cè)單位環(huán)保投資萬(wàn)元比例廢水治理廢氣治理噪聲治理固廢治理綠化及生態(tài)其他萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元萬(wàn)元新增廢水處理設(shè)施能力T/d新增廢氣處理設(shè)施能力年平均工作時(shí)h/a污 染控制 指標(biāo)控制項(xiàng)目原有排放量(1)新建部分產(chǎn)生量(2)新建部 分處理 削減量(3)以新帶 老削減 量(4)排放增減量(5)排放總量(6)允許排放量(7)區(qū)域削減量(8)處理前濃度(9)實(shí)際排放濃度(10)允許排放濃度(11)廢水COD石油類(lèi)氨氮廢氣SO2粉塵煙塵氮氧化物固廢單位：廢氣量：x 104標(biāo)米3/年；廢水、固廢量：萬(wàn)噸/

6、年；其他項(xiàng)目均為噸/年廢水污染物濃度：毫克/升；廢氣污染物濃度：毫克/立方米；注：此表由監(jiān)測(cè)站或調(diào)查單位填寫(xiě)填寫(xiě)，附在報(bào)告書(shū)(表)最后一頁(yè)。此表最后一格為該項(xiàng)目的特征污染物其中：(5)=(2)-(3)-(4) ; (6)=(2)-(3)+(1)-(4)9 / 10關(guān)于“建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)三同時(shí)'驗(yàn)收登記表”填寫(xiě)說(shuō)明建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù) “三同時(shí)” 竣工驗(yàn)收登記表 是在建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收時(shí)， 由監(jiān)測(cè)單位、 調(diào)查單位或建設(shè)單位填寫(xiě)，作為環(huán)境管理臺(tái)帳和信息統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)表格。編號(hào)、審批經(jīng)辦人由環(huán)保審批部門(mén)填 寫(xiě)。建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 使用此項(xiàng)目立項(xiàng)時(shí)的名稱(chēng)，若名稱(chēng)多于 30個(gè)字，則酌情縮寫(xiě)成 3

7、0字以?xún)?nèi) （兩個(gè)英 文字母可看成是一個(gè)漢字 ）。建設(shè)地點(diǎn) 必須填寫(xiě)到建設(shè)項(xiàng)目所在的縣級(jí)地名（便于代碼識(shí)別） ，若是在一個(gè)地區(qū)內(nèi)的多個(gè)縣建 設(shè)的項(xiàng)目，則填寫(xiě)到地區(qū)名，同理，若是在一個(gè)省內(nèi)的多個(gè)地區(qū)建設(shè)的項(xiàng)目，則填寫(xiě)省名，不再填寫(xiě)多 地區(qū)選擇項(xiàng)。建設(shè)單位 使用建設(shè)單位注冊(cè)時(shí)的名稱(chēng)，若名稱(chēng)多于 25個(gè)字，則酌情縮寫(xiě)成 25 個(gè)字以?xún)?nèi)。 行業(yè)類(lèi)別 按國(guó)家環(huán)保局監(jiān)督管理司關(guān)于行業(yè)類(lèi)別的規(guī)定。項(xiàng)目性質(zhì)、報(bào)告類(lèi)別 一一可在所選項(xiàng)中劃V表示?？刂茀^(qū)指淮河（分干流、支流） 、海河、遼河、太湖、潮湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制區(qū)。 初步設(shè)計(jì)審批部門(mén)、環(huán)保設(shè)施施工單位、環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位、環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)部門(mén)或調(diào)查單位、環(huán)

8、保驗(yàn) 收審批部門(mén)均使用注冊(cè)時(shí)名稱(chēng)，若名稱(chēng)多于 25 個(gè)字，則可酌情縮寫(xiě)成 25 個(gè)字內(nèi)。投資總概算采用可研審批或初步設(shè)計(jì)審批中的工程總投資。 設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力指原設(shè)計(jì)的生產(chǎn)能力，或建設(shè)規(guī)模。實(shí)際生產(chǎn)能力指驗(yàn)收時(shí)，達(dá)到的實(shí)際生產(chǎn)能力。 新增廢水處理能力是指建設(shè)項(xiàng)目新增的廢水處理設(shè)施處理能力。 新增廢氣處理能力是指建設(shè)項(xiàng)目新增的廢氣處理設(shè)施處理能力。 原有排放量是對(duì)改擴(kuò)建、技術(shù)改造項(xiàng)目而言，是項(xiàng)目改擴(kuò)建、技術(shù)改造之前的污染物排放量。 新建部分產(chǎn)生量指新產(chǎn)生的污染源強(qiáng)量。新建部分處理削減量是對(duì)新產(chǎn)生量而言，經(jīng)處理后，污染物削減的量。 以新帶老削減量是對(duì)原由排放量而言，經(jīng)“以新帶老”上處理設(shè)施后，污染物減少的量。 排放