工程質(zhì)量驗收申請表

1、工程名稱福州市軌道交通1號線工程（一 期）車站公共區(qū)裝修第2標段 （東街口站）工程地址福州市結(jié)構(gòu)類型框架層數(shù)負二層建筑面積6500m2合同工期335天開工日期完工日期項目經(jīng)理招標文件姓 名林玲施工許 可證號施工許可證 姓名林玲工 程 驗 收 條 件 具/、 備 情 況項目內(nèi)容施工單位自檢情況完成工程設(shè)計和 合同約定的情況已完成合同約定內(nèi)容監(jiān)督站竣工前檢查 及整改情況資料完整，已整改實物已整改施工安全評價書已編制施工安全評價書工程款支付情況已按合同約定比例支付工程質(zhì)量保修書已簽署工程質(zhì)量保修書監(jiān)督站責(zé)令整改問題的 執(zhí)行情況已整改已完成設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)

2、強制 性標準的有關(guān)規(guī)定，特申請辦理工程驗收手續(xù)。項目經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法定代表人：（施工單位公章）年月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理單位公章）年月日工程名稱福州市軌道交通1號線工程（一 期）車站公共區(qū)裝修第2標段 （屏山站）工程地址福州市結(jié)構(gòu)類型框架層數(shù)負二層建筑面積2800m2合同工期335天開工日期完工日期項目經(jīng)理招標文件姓 名林玲施工許 可證號施工許可證 姓名林玲工 程 驗 收 條 件 具/、 備 情 況項目內(nèi)容施工單位自檢情況完成工程設(shè)計和 合同約定的情況已完成合同約定內(nèi)容監(jiān)督站竣工前檢查 及整改情況資料完整，已整改實物已整改施工安全評價書已編制施工安全評價書工程款支付情

3、況已按合同約定比例支付工程質(zhì)量保修書已簽署工程質(zhì)量保修書監(jiān)督站責(zé)令整改問題的 執(zhí)行情況已整改已完成設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制 性標準的有關(guān)規(guī)定，特申請辦理工程驗收手續(xù)。項目經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法定代表人：（施工單位公章）年月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理單位公章）年月日工程名稱福州市軌道交通1號線工程（一 期）車站公共區(qū)裝修第2標段 （樹兜站）工程地址福州市結(jié)構(gòu)類型框架層數(shù)負二層建筑面積3500m2合同工期335天開工日期完工日期項目經(jīng)理招標文件姓 名林玲施工許 可證號施工許可證 姓名林玲工 程 驗 收 條 件 具/、 備 情 況項目內(nèi)容施工

4、單位自檢情況完成工程設(shè)計和 合同約定的情況已完成合同約定內(nèi)容監(jiān)督站竣工前檢查 及整改情況資料完整，已整改實物已整改施工安全評價書已編制施工安全評價書工程款支付情況已按合同約定比例支付工程質(zhì)量保修書已簽署工程質(zhì)量保修書監(jiān)督站責(zé)令整改問題的 執(zhí)行情況已整改已完成設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制 性標準的有關(guān)規(guī)定，特申請辦理工程驗收手續(xù)。項目經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法定代表人：（施工單位公章）年月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理單位公章）年月日工程名稱福州市軌道交通1號線工程（一 期）車站公共區(qū)裝修第2標段 （斗門站）工程地址福州市結(jié)構(gòu)類型框架層數(shù)負二層建筑面

5、積3000m2合同工期335天開工日期完工日期項目經(jīng)理招標文件姓 名林玲施工許 可證號施工許可證 姓名林玲工 程 驗 收 條 件 具/、 備 情 況項目內(nèi)容施工單位自檢情況完成工程設(shè)計和 合同約定的情況已完成合同約定內(nèi)容監(jiān)督站竣工前檢查 及整改情況資料完整，已整改實物已整改施工安全評價書已編制施工安全評價書工程款支付情況已按合同約定比例支付工程質(zhì)量保修書已簽署工程質(zhì)量保修書監(jiān)督站責(zé)令整改問題的 執(zhí)行情況已整改已完成設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制 性標準的有關(guān)規(guī)定，特申請辦理工程驗收手續(xù)。項目經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負責(zé)人：企業(yè)法定代表人：（施工單位公章）年月日監(jiān)理單位

6、意見：總監(jiān)理工程師：（監(jiān)理單位公章）年月日工程名稱劉家峽華榮購物商場消防改造層數(shù)/建筑面積2+1施工單位甘肅銀河消防工程有限責(zé)任公司竣工日期項目經(jīng)理專業(yè)技術(shù)項目專業(yè)技術(shù)H/證號/負責(zé)人/證號/負責(zé)人/證號/序號項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)論1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)2自動噴水滅火系統(tǒng)3消火栓給水系統(tǒng)2項1專項工程質(zhì)量驗收4.火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示6項合格5.防排煙設(shè)施2項6.防火分隔設(shè)施2項1.火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)3項，抽查3項2.自動噴水滅火系統(tǒng)2項，抽查2項3.消火栓給水系統(tǒng)2項，抽查2項2質(zhì)量管理資料核查合格4.火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示6項，抽查6項5.防排煙設(shè)施2項，抽查2項6.防火分隔設(shè)

7、施2項，抽查2項1.火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)3項，抽查3項安全、衛(wèi)生和主要使2.自動噴水滅火系統(tǒng)2_項，抽查_2項3用功能核查檢查結(jié)果3.消火栓給水系統(tǒng)2項，抽查_2項合格檢測報告4.火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示6項，抽查6項5.防排煙設(shè)施2項，抽查_2項6.防火分隔設(shè)施2項，抽查2項1.火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)3項，抽查3項2.自動噴水滅火系統(tǒng) 2項，抽查2項3.消火栓給水系統(tǒng)2項，抽查2項4觀感質(zhì)量驗收合格4.火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示6項，抽查6項5.防排煙設(shè)施2項，抽查2項6.防火分隔設(shè)施2項，抽查2項5綜合驗收結(jié)論施工單位設(shè)計單位監(jiān)理單位建設(shè)單位參（公章）（公章）（公章）（公章）加驗收單位

8、（項目）單位（項目）單位（項目）單位（項目）單位負責(zé)人：董建德負責(zé)人:負責(zé)人：負責(zé)人：2021年5月1日年 月日年 月曰年 月曰工程名稱劉家峽華榮購物商場消防改造層數(shù)/建筑面積施工單位江蘇建工開/竣工日期/項目經(jīng)理/證號/專業(yè)技術(shù) 負責(zé)人/證號項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人/證號/序號項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)論1專項工程質(zhì)量驗收1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)2自動噴水滅火系統(tǒng)3消火栓給水系統(tǒng)項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項5防排煙設(shè)施項6防火分隔設(shè)施項2質(zhì)里管埋資料核查1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查

9、項6防火分隔設(shè)施項,抽查項3安全、衛(wèi)生和主要使 用功能核查檢查結(jié)果 檢測報告1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項4觀感質(zhì)量驗收1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項5綜合驗收結(jié)論參 加 驗 收 單 位施工單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰設(shè)計單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰監(jiān)理單位（公章）單位（項目）負責(zé)人

10、：年 月曰建設(shè)單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰工程名稱紫荊公園管理房3層數(shù)/建筑面積施工單位江蘇建工開/竣工日期/項目經(jīng)理/證號/專業(yè)技術(shù) 負責(zé)人/證號項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人/證號/序號項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)論1專項工程質(zhì)量驗收1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)2自動噴水滅火系統(tǒng)3消火栓給水系統(tǒng)項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項5防排煙設(shè)施項6防火分隔設(shè)施項2質(zhì)里管埋資料核查1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項3安全、衛(wèi)生和主要使 用功能核查檢查結(jié)果 檢測報告1火災(zāi)自

11、動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項4觀感質(zhì)量驗收1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項5綜合驗收結(jié)論參 加 驗 收 單 位施工單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰設(shè)計單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰監(jiān)理單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰建設(shè)單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰工程名稱紫荊公園覆土建筑層數(shù)/

12、建筑面積施工單位江蘇建工開/竣工日期/項目經(jīng)理/證號/專業(yè)技術(shù) 負責(zé)人/證號項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人/證號/序號項目驗收內(nèi)容驗收結(jié)論1專項工程質(zhì)量驗收1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)2自動噴水滅火系統(tǒng)3消火栓給水系統(tǒng)項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項5防排煙設(shè)施項6防火分隔設(shè)施項2質(zhì)里管埋資料核查1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項3安全、衛(wèi)生和主要使 用功能核查檢查結(jié)果 檢測報告1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽

13、查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項4觀感質(zhì)量驗收1火災(zāi)自動報警及聯(lián)動控制系統(tǒng)項 ，抽查項 2自動噴水滅火系統(tǒng)項,抽查項3消火栓給水系統(tǒng)項,抽查項4火災(zāi)應(yīng)急照明和疏散指示項,抽查項5防排煙設(shè)施項,抽查項6防火分隔設(shè)施項,抽查項5綜合驗收結(jié)論參 加 驗 收 單 位施工單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰設(shè)計單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰監(jiān)理單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰建設(shè)單位（公章）單位（項目）負責(zé)人：年 月曰PE管分項工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱分部（子分部）工程名稱檢驗批數(shù)施工單位上海聯(lián)明新和建筑工程項目經(jīng)理項目技術(shù)負責(zé)人

14、分包單位分包單位負責(zé)人分包單位項目經(jīng)理序號檢驗批名稱（樁號、路段、部位）施工單位檢查評定結(jié)果監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論1234578910111213施工單位檢查結(jié)論：項目專業(yè)技術(shù)負責(zé)人：年 月曰監(jiān)理健 設(shè)）單位驗收結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師：（或建設(shè)單位項目管理人 員）年 月曰分部（子分部）工程質(zhì)量驗收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型分項工程數(shù)量施工單位技術(shù)部門負責(zé)人質(zhì)量部 門負責(zé)人分包單位分包單位負責(zé)人分包技術(shù)負責(zé)人分項工程名稱檢驗批 數(shù)（份）施工單位檢查評定驗收意見1PE631符合要求2PE321符合要求3PE251符合要求4DN501符合要求5678質(zhì)量控制資料安全和功能檢驗報告觀感質(zhì)量驗收驗收 單 位分

15、包單位項目經(jīng)理：年 月曰施工單位項目經(jīng)理：年 月曰勘察單位項目負責(zé)人：年 月曰設(shè)計單位項目負責(zé)人：年 月曰監(jiān)理（建設(shè)）單位總監(jiān)理工程師：（或建設(shè)單位項目管理人員）年 月曰溝槽開挖及管道基礎(chǔ)分項工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱檢驗批 驗收部位施工單位上海聯(lián)明新和建筑工程項目經(jīng)理施工負責(zé)人溝槽斷面尺寸400mm溝槽開挖深度600mm基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)形式土路基質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收記錄主 控 項 目1溝槽基底土質(zhì)要求第條符合要求符合要求2管 道 基 礎(chǔ)溝槽基底表面第條 第1款符合要求符合要求天然土基擾動或超挖第條 第2款符合要求結(jié) 構(gòu) 基 礎(chǔ)結(jié)構(gòu)層厚度玄設(shè)計規(guī)定符合要求

16、砂、砂礫石基礎(chǔ)的壓 實系數(shù)第條 第3款符合要求混凝土基礎(chǔ)的抗壓強 度第條 第3款符合要求3溝槽的深度、軸線位置r第條符合要求符合要求般 項 目1溝槽線形第條符合要求符合要求2溝槽允許偏差（mm）溝底高程柔性接口± 509111631163126413741符合要求焊接接口± 20水平軸線位置5053681256323中心軸線每側(cè)溝底寬度玄規(guī)定3混凝土、砂、砂 礫的管 道基礎(chǔ) 允許偏 差（mm）墊層中線每側(cè)寬 度玄設(shè)計規(guī)定符合要求符合要求高程0, -15混凝土 基礎(chǔ)中線每側(cè)寬 度0, +106358269214高程0, -15土弧、砂或砂礫基礎(chǔ) 的支承角側(cè)邊高程玄設(shè)計規(guī)定符合

17、要求施工單位檢查評定結(jié)果：經(jīng)自檢，符合設(shè)計圖紙及相關(guān)規(guī)范要求。項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年 月日監(jiān)理健 設(shè)）單位驗收結(jié)論：經(jīng)驗收，符合設(shè)計圖紙及相關(guān)規(guī)范要求。 專業(yè)監(jiān)理工程師：（或建設(shè)單位項目管理人員）年 月日工程名稱檢驗批 驗收部位施工單位項目經(jīng)理施工負責(zé)人品種、規(guī)格PE63 PE32、PE25 DN50接品連接方式熔熱連接質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查 評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主 控 項 目1管及管件的產(chǎn)品質(zhì)保資料、各項性冃匕及表面質(zhì)量缺陷第條、第422條第5款質(zhì)保資料齊全，外表面無凹 坑、劃傷等缺陷2膠圈及其他接口連接件的產(chǎn)品質(zhì)保資料集各項性能第條質(zhì)保資料齊全，性能符合規(guī)范要求3采用

18、膠圈承插式連接承、插口中軸線同心第第1款無破損、開裂等現(xiàn)象插口推入深度第第2款符合要求承插后，膠圈位置第第3款膠圈位置正確，無扭曲4熔熱對接焊縫外觀檢查第條第2款、第5款第1項符合要求破壞性檢驗或翻邊切除檢驗第條檢驗合格第條 第3款檢驗合格5PE管鞍形熔焊連接第條焊縫嚴密，無塌陷般項目6法蘭、鋼塑過渡接頭連接第條1管及管件的產(chǎn)品外形尺寸第條符合要求2安裝前，檢查膠圈第條膠圈無割裂、破損3接口連接前準備承插連接第條第1、2款連接范圍清潔、尺寸合格熔焊連接第條第1、3款連接面平行、光潔4膠圈承插式連接時，承插口的環(huán)向間隙第條間隙均均一致5過濾連接件的鋼制件防腐第條施工單位檢查評定結(jié)果：經(jīng)自檢，符合

19、設(shè)計文件及相關(guān)規(guī)范要求。項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年 月日監(jiān)理（建設(shè)）單 位驗收結(jié)論：經(jīng)驗收，符合相關(guān)現(xiàn)行國家規(guī)范及設(shè)計文件規(guī)定，驗收合格。 專業(yè)監(jiān)理工程師：（或建設(shè)單位項目管理人員）年 月日附錄C檢驗批質(zhì)量驗收記錄管道鋪設(shè)分項工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄工程名稱檢驗批驗收部位施工單位上海聯(lián)明新和建筑工程項目經(jīng)理施工負責(zé)人工程技術(shù)要求：道路鋪設(shè)：PE63: 1276.5MPE32: 121MPE25： 97MDN50 鋼塑：24M質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗收記錄主 控 項 目1道路埋設(shè)深度符合設(shè)計，平直和順，無扭曲234567般 項 目41高程土 1057-9-322水平軸

20、線位置15符合要求34567施工單位檢查評定結(jié)果：合格項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理健設(shè)） 單位驗收結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師：（或建設(shè)單位項目管理人員）年月日工程名稱檢驗批 驗收部位施工單位項目經(jīng)理施工負責(zé)人設(shè)備品種、規(guī)格PE63給水管接口連接方式螺栓連接設(shè)備基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)形式軟封密質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收記錄主 控 項 目1管道設(shè)備的產(chǎn)品質(zhì)保資料、品種 規(guī)格及各項性能第條符合設(shè)計文件規(guī)定，產(chǎn)品質(zhì)量保證 資料齊全驗收合格2管道設(shè)備及各種附件的安裝及管 道連接第條符合設(shè)計文件規(guī)定及運行功能要 求，無滲水及偏移現(xiàn)象驗收合格3管道設(shè)備安裝的調(diào)試（測試）第條閥門運行正常，符合

21、設(shè)計文件及產(chǎn) 品使用說明書要求驗收合格4管道設(shè)備防腐絕緣的性能第條符合設(shè)計文件要求驗收合格般 項 目1設(shè) 備 基 礎(chǔ)結(jié)構(gòu)形式第條驗收合格允許偏差平面尺寸± 20厚度設(shè)計規(guī)定頂面咼程0, -202管道設(shè)備安裝允偏差設(shè)置位 置軸向、橫向10驗收合格高程0, -10地腳螺栓外露1/3-2/3 螺栓直徑法蘭螺栓外露與螺母齊平 或w1倍螺距閥門是水平度、垂直度0.5%。閥門水平度、垂直度2 %閘門 啟閉 機底座水平度2 %底座垂直度3 %軸套同軸度2 %3管 道 支 架、支 座 的 安 裝工作類型、構(gòu)造、規(guī)格以 及安裝位置和工作狀態(tài)第條第1、2款符合設(shè)計文件及相關(guān)規(guī)定要求驗收合格允 許 偏 差

22、支架頂面咼程± 1.5支架水平度L/1500支座中心位置10地腳卩螺栓（錨栓）中心5彈 簧 支 架工作圈數(shù)w半圈自由狀態(tài)下， 彈簧各圈節(jié)距w平均節(jié)距10%兩支承面與彈 簧軸線垂直度w自由高度10%4管道設(shè)備的防腐第條表面無污物，防腐層完好驗收合格施工單位檢查評定結(jié)果：經(jīng)自檢，符合設(shè)計文件及相關(guān)規(guī)范要求項目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年 月日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗收結(jié)論：經(jīng)驗收，符合相關(guān)現(xiàn)行國家規(guī)范及設(shè)計文件規(guī)定，驗收合格。 專業(yè)監(jiān)理工程師：（或建設(shè)單位項目管理人員）年 月日主要工程數(shù)量閥門檢查井序號外觀檢查項目質(zhì)量情況1第3-6-1條壁互相垂直、無通縫、灰漿飽滿、灰縫平整，抹面壓光、無空鼓和裂縫現(xiàn)象2第3-6-2條井內(nèi)無建筑垃圾等雜物3第3-6-3條井框、井蓋完整無缺，安裝平穩(wěn)，位置準確序號量測項目檢查頻率允許偏差(mm)各量測點偏差值應(yīng)量測占八、 數(shù)合格點數(shù)合格率(%)1井身 尺 寸長、寬(上部收口處)2點/每座 縱橫各一占八、± 2091023456786長、寬(下部收口處)± 20-3-3-3-33-6-3139-1310990%2井 蓋 高 程非路面1