用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案式樣

1、附件用人單位職業(yè)衛(wèi)生檔案（式樣）2017年11月檔案建立要求及格式一、檔案管理要求（一）職業(yè)衛(wèi)生檔案管理要求（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理要求二、檔案設(shè)置三、檔案內(nèi)容（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案（六）勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案（七）職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）檔案建立要求及格式一、檔案管理要求（一）職業(yè)衛(wèi)生檔案管理要求1 用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)衛(wèi)生檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)綜合管理，制定借閱登記等管理制度并設(shè)專人管理；用人單位為總公司或集團(tuán)

2、公司的，公司總部的職業(yè)衛(wèi)生檔案可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但其下屬用人單位必須按本通知要求設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生檔案。2 職業(yè)衛(wèi)生檔案由七個(gè)分檔案組成，檔案應(yīng)分別使用統(tǒng)一的檔案盒分類保存，檔案盒應(yīng)注明檔案名稱。3 職業(yè)衛(wèi)生檔案是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理和監(jiān)察執(zhí)法的重要依據(jù)，應(yīng)永久保存，妥善保管。當(dāng)管理人員變化時(shí)，要做好交接工作。4 職業(yè)衛(wèi)生檔案涉及職工個(gè)人隱私和單位的保密信息，應(yīng)做好保密工作。5若用人單位涉及項(xiàng)目及人員較多，可參照樣表增加表格予以補(bǔ)充。6職業(yè)衛(wèi)生檔案式樣可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，但所涉及主要內(nèi)容不能缺少。7用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)衛(wèi)生檔案應(yīng)按照*檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8本通知下發(fā)前

3、用人單位已建立職業(yè)衛(wèi)生檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。（二）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理要求1 用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)綜合管理，編制職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表，制定查閱、復(fù)印、告知等登記管理制度并設(shè)專人管理。2 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實(shí)際情況，既可放入一人一檔的職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，也可集中保存，但集中保存時(shí)必須注明檔案編號(hào)和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格式見(jiàn)勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。3 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)在勞動(dòng)者進(jìn)入用人單位從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗

4、到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位）和從事有特殊健康要求作業(yè)時(shí)設(shè)立。4 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)及時(shí)存檔，長(zhǎng)期保存，妥善保管。任何單位和個(gè)人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷毀、遺棄職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案及其相關(guān)信息，要確保勞動(dòng)者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。5勞動(dòng)者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案材料，并做好借閱記錄；6勞動(dòng)者離開(kāi)用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實(shí)、無(wú)償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。7用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)按照*檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。8 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管

5、理人員調(diào)離時(shí)，必須辦好交接手續(xù)，交接人雙方必須簽字；9 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案格式可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補(bǔ)充。10本通知下發(fā)前用人單位已建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。二、檔案設(shè)置1分類檔案一：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案2分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理檔案3分類檔案三:職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案4分類檔案四：職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案5分類檔案五：用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案6分類檔案六：勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案7分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）三、檔案內(nèi)容（一）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查

6、登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書(shū)與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書(shū)與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)7安全監(jiān)管部門(mén)審核、審查、驗(yàn)收批文8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書(shū)9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總結(jié)10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料（二）職業(yè)衛(wèi)生管理檔案1 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員

7、一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（附：職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1）9人員變動(dòng)表（表2-8）10年度職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)一覽表（表2-9）11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表（表2-10）12 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表（表2-11）13 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表2-12）14 年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄

8、（表2-13）15 警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）16 職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表（表2-16）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）（三）職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽

9、表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)（四）職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表4-4）7職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5）8職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)9職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書(shū)10

10、職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)11職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告（五）用人單位職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理檔案1職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)2職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表5-1）3職業(yè)健康檢查異常結(jié)果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)價(jià)報(bào)告）4職業(yè)病患者一覽表（表5-3）疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書(shū)、職業(yè)病診斷鑒定書(shū)等）5職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報(bào)告（注：在接到體檢結(jié)果、診斷結(jié)果5日內(nèi)報(bào)告）6職業(yè)病危害事故報(bào)告和處理記錄表（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（表5-6）8職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表5-7）（六）勞動(dòng)者個(gè)人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案1勞動(dòng)者個(gè)人信息卡（表6-1）2工作場(chǎng)所職業(yè)

11、病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料（七）職業(yè)衛(wèi)生工作檔案（其他類）1優(yōu)先采用有益職業(yè)健康的新技術(shù)、新工藝、新材料情況7-1）2可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備的中文說(shuō)明書(shū)（表7-2）3外包工管理臺(tái)賬外包工職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況統(tǒng)計(jì)表（表7-3）4現(xiàn)場(chǎng)急救用品配置情況（表7-4）5崗位補(bǔ)貼情況（接害作業(yè)勞動(dòng)者）（表7-5）檔案編號(hào):建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人:聯(lián)系電話：電子郵箱：1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表（表1-1）2建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件3職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)委托書(shū)與預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)

12、告4建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇5職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)委托書(shū)與控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告6建設(shè)單位對(duì)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)7安全監(jiān)管部門(mén)審核、審查、驗(yàn)收批文（2016年7月份以前的項(xiàng)目）8建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防治法律責(zé)任承諾書(shū)9全套竣工圖紙、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、竣工總10工程改建、擴(kuò)建及維修、使用中變更的圖紙及有關(guān)材料表1-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”審查登記表項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目類型：項(xiàng)目投資:建設(shè)工期：年月日至年月日存在的主要職業(yè)病危害因素：審查結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)審核設(shè)計(jì)審查（嚴(yán)重危害項(xiàng)目）竣工驗(yàn)收年月結(jié)論審核單位年月結(jié)論審查單位年月結(jié)論驗(yàn)收單位編制：審核

13、（簽名）編制日期：年月日注明：項(xiàng)目類型選擇：新建、改建、擴(kuò)建、技改（技術(shù)改造）、引進(jìn)（技術(shù)引進(jìn)）填報(bào)。檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（年度）用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：1職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、文件（表2-1）2職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點(diǎn)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程（表2-2）3職業(yè)病防治領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)成立文件4職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表2-3）5職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表2-4）6產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表2-5）7職業(yè)病防治年度計(jì)劃及實(shí)施方案（附：年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表，表2-6）8職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)表及回執(zhí)（

14、附：職業(yè)病危害因素申報(bào)基本情況表，表2-7）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表（表2-7-1）9人員變動(dòng)表（表2-8）10職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)（表2-9）11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施一覽表（表2-10）12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)和檢修記錄（表2-11）13職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表2-12）14個(gè)人防護(hù)用品的購(gòu)買(mǎi)、發(fā)放、更換、維護(hù)記錄（表2-13）15警示標(biāo)識(shí)與職業(yè)病危害告知（附：工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表，表2-14；職業(yè)病危害告知內(nèi)容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動(dòng)過(guò)程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護(hù)措施和待遇、作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結(jié)果等的告知憑證）

15、16職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案17用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-15）18職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況資料（表2-16）（包括：現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄、行政處罰決定書(shū)、獎(jiǎng)勵(lì)等資料）表2-1職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表廳P來(lái)發(fā)文日期職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱編號(hào)實(shí)施時(shí)間發(fā)布部門(mén)備注注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文;2）發(fā)布部門(mén)是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門(mén)。表2-2職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表廳P管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門(mén)備注一職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案一職業(yè)衛(wèi)生管理制度1職業(yè)病危害警示

16、與告知制度2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度5職業(yè)病防護(hù)用品管理制度6職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度7建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度8勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度9職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度11其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程1粉塵崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程2噪聲崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔；2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。職業(yè)衛(wèi)

17、生管理制度目錄（一）職業(yè)病危害防治責(zé)任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度；（五）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度；（六）職業(yè)病防護(hù)用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測(cè)及檢測(cè)評(píng)價(jià)管理制度；（八）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度；（九）勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度；（十）職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度；（十一）職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。表2-3職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表組成姓名性別所在部門(mén)職務(wù)職稱專/兼職是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部門(mén)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)電話備注主要負(fù)責(zé)人分管負(fù)

18、責(zé)人部門(mén)負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)人管理人員表2-4職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表部門(mén)/車(chē)間崗位名稱廳P姓名性別粉塵名稱及接觸時(shí)間化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間物理因素名稱及接觸時(shí)間其他危害因素名稱及接觸時(shí)間/合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：/合計(jì)崗位數(shù)：人數(shù)：-種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：總計(jì)崗位數(shù)：總?cè)藬?shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：種類數(shù)：人數(shù)：填表人：部門(mén)負(fù)責(zé)人:注：i）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫(xiě)，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)；2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危

19、害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）;3）合計(jì)是指一個(gè)部門(mén)或車(chē)間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況；4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表2-8。廳P設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位用量/產(chǎn)量（噸/年）主要成分可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素使用的作業(yè)場(chǎng)所用途后無(wú)中文說(shuō)明書(shū)警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類及數(shù)量填表人：部門(mén)負(fù)責(zé)人：注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品；2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫(xiě)，先填設(shè)備，后填材料；3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫(xiě)；表25產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)

20、一覽表4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”等，詳見(jiàn)GBZ158-2003。表2-6年度職業(yè)病防治計(jì)劃實(shí)施檢查表編制:審核（簽字）：編制日期：年月日廳P日期職業(yè)病防治計(jì)劃內(nèi)容實(shí)施情況實(shí)施負(fù)責(zé)人備注表2-7職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)基本情況表單位：（蓋章）主要負(fù)責(zé)人：日期:中報(bào)類別初次申報(bào)。變更申報(bào)。變更原因單位注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址企業(yè)類型大。中。小。微。行業(yè)分類法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)有。無(wú)。職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動(dòng)者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計(jì)人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類有。無(wú)。接觸人數(shù)接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：化學(xué)物質(zhì)類有。無(wú)。物理因素類有。無(wú)。接觸人數(shù)接觸人數(shù)

21、放射性物質(zhì)類有。無(wú)。接觸人數(shù)其他有。無(wú)。接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場(chǎng)所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)（可重復(fù)）接觸人數(shù)（不重復(fù)）（作業(yè)場(chǎng)所1）（作業(yè)場(chǎng)所2）合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期：年月日注：可直接將網(wǎng)上申報(bào)表打印存檔。表2-7-1職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表廳P類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況;2）類別是指初次或變更；3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫(xiě)。表2-8人員變動(dòng)表姓名性別部門(mén)/車(chē)間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。表2-9年度職業(yè)病防

22、治經(jīng)費(fèi)一覽表用途工作內(nèi)容經(jīng)費(fèi)（元）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人備注合計(jì)編制：審核（簽字）：編制日期：年月日設(shè)施名稱型號(hào)使用車(chē)間和崗位用途生產(chǎn)及安裝單位驗(yàn)收日期（年月日）表 2-10職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施一覽表編制：審核（簽字）：編制日期：年月日注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫(xiě);2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫(xiě)，并與變化前配置表一并歸檔。車(chē)間名稱車(chē)間負(fù)責(zé)人防護(hù)設(shè)備名稱檢修時(shí)間檢修、維護(hù)情況（包括檢修的原因、檢修部門(mén)、檢修費(fèi)用、檢修效果等）：驗(yàn)收意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：年月日表 2-11職業(yè)病防護(hù)設(shè)施檢修、維護(hù)記錄表表2-

23、12職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表廳P檢修/維護(hù)/更換部門(mén)檢修/維護(hù)/更換時(shí)問(wèn)設(shè)備、設(shè)施名稱所在不問(wèn)崗位檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人備注注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明“檢修“、“維護(hù)“或“更換”和其他事項(xiàng)；2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門(mén)保存。表2-13年度個(gè)人防護(hù)用品發(fā)放、更換、維護(hù)記錄車(chē)間名稱接觸職業(yè)病危害因素個(gè)人防護(hù)用品名稱型號(hào)發(fā)放周期數(shù)量領(lǐng)取人簽名領(lǐng)取日期備注編制：審核（簽字）：編制日期：年月日附：個(gè)人防護(hù)用品的生產(chǎn)、供貨單位，使用說(shuō)明和產(chǎn)品合格證明注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病

24、防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)”、“呼吸防護(hù)”、“眼面部防護(hù)”、“聽(tīng)力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“軀體防護(hù)”、落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見(jiàn)GB/T12903-2008。表2-14工作場(chǎng)所警示標(biāo)識(shí)一覽表編制:審核（簽字）：編制日期：年月日廳P作業(yè)區(qū)告知項(xiàng)目配置地點(diǎn)警示內(nèi)容標(biāo)識(shí)數(shù)量責(zé)任人表 2-15用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表車(chē)間名稱車(chē)間負(fù)責(zé)人檢查地點(diǎn)檢查時(shí)間年月日時(shí)分一一時(shí)分檢查情況記錄：檢查人員（簽名）：今三月日整改意見(jiàn)

25、負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日整改落實(shí)情況車(chē)間負(fù)責(zé)人（簽名）：4尹月日備注：檢查內(nèi)容包括車(chē)間總體衛(wèi)生狀況、警示標(biāo)識(shí)、防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況、應(yīng)急救援設(shè)施、通訊裝置運(yùn)行情況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-16職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見(jiàn)和落實(shí)情況記錄表用人單位：職業(yè)衛(wèi)生管理負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：電子郵箱：上級(jí)檢查部門(mén)檢查日期發(fā)現(xiàn)主要存在的問(wèn)題（主要內(nèi)容摘錄，附原件）：要求整改的措施及建議:年月日用人單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn):年月日整改落實(shí)情況：負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日檔案編號(hào):職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)檔案（年度）1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃2用人單位負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證明3勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)年度職業(yè)衛(wèi)生

26、宣傳培訓(xùn)一覽表（表3-1）（附：培訓(xùn)通知、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質(zhì)和攝錄像資料）4職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表3-2）5年度職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)工作總結(jié)表3-1年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓(xùn)一覽表企業(yè)名稱：培訓(xùn)類型：培訓(xùn)學(xué)時(shí)：參加部門(mén)：培訓(xùn)內(nèi)容：組織部門(mén)：授課人：實(shí)施日期：簽到表廳P部門(mén)姓名（簽字）成績(jī)編制：審核（簽字）：編制日期：年月日說(shuō)明：1培訓(xùn)類型為勞動(dòng)者上崗前培訓(xùn)、在崗期間定期培訓(xùn)，用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)；2簽到名單可附后表3-2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)范圍培訓(xùn)類別參加人數(shù)培訓(xùn)部門(mén)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情

27、況；2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等；3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等;4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。檔案編號(hào):職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與檢測(cè)評(píng)價(jià)檔案（年度）1生產(chǎn)工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測(cè)點(diǎn)分布示意圖3可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料和化學(xué)品一覽表（表4-1）（附：化學(xué)品安全中文說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)及產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）5職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表（表4-3）6職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表4-4）7職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表4-5）8職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)9職業(yè)病危害因素檢測(cè)評(píng)價(jià)合同書(shū)

28、10職業(yè)病危害檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)11職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)告生產(chǎn)工藝流程圖示例：鑄件打磨噴漆車(chē)間職業(yè)病危害因素:職業(yè)病危害因素:打磨：砂輪磨塵、噪聲鑄件整形：噪聲鑄件沖孔：噪聲工藝過(guò)程中存在的職業(yè)病危害因素：噴漆：甲苯、二甲苯、高溫注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位;2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車(chē)間流程繪制；3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程；4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。表4-1可能產(chǎn)生職業(yè)病危害設(shè)備、材料（化學(xué)品）一覽表設(shè)備、材料、化學(xué)

29、品名稱可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素名稱使用車(chē)問(wèn)和崗位生產(chǎn)、供貨單位設(shè)備材料化學(xué)品編制：審核（簽字）：編制日期：年月日說(shuō)明：化學(xué)品毒性資料及預(yù)防策略附后表4-3職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)季報(bào)匯總表廳P崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來(lái)源接觸方式（定點(diǎn)/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護(hù)設(shè)施個(gè)體防護(hù)用品總?cè)藬?shù)女工數(shù)車(chē)間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測(cè)周期監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測(cè)人員編制： 審核(簽字)： 編制日期： 年 月 日表4-5職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表表4-4職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄監(jiān)測(cè)部門(mén):監(jiān)測(cè)日期車(chē)間/部門(mén)崗位或工種職業(yè)病危害因素接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)人備注注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況