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1、建設(shè)工程安全監(jiān)督作者:日期:監(jiān)督申報號：建設(shè)工程安全監(jiān)督申報表建設(shè)單位：（蓋章）填表日期： 說明1、本表由建設(shè)單位填寫，隨辦理施工許可手續(xù)一并上 報，提交一式三份原件（建設(shè)單位和監(jiān)督站、建設(shè)行政主 管部門各1份）。2、填寫內(nèi)容必須工整、準(zhǔn)確，若有更改必須加蓋公章 或校正章。3、建設(shè)、施工、監(jiān)理、勘察、設(shè)計單位必須簽章。4、工程有關(guān)各方及各方有關(guān)人員發(fā)生變化必須按規(guī)定辦理變更手續(xù)。中山市建設(shè)工程安全監(jiān)督申報表工程名稱工程類別房屋建筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程地點建筑面積（m2）工程造價（萬元）結(jié)構(gòu) 層數(shù)地上： 地下：基礎(chǔ)類型結(jié)構(gòu) 類型最大 跨度（m）投資性質(zhì)財政投入 國有資本集體資本民營資本外商

2、投資 混合經(jīng)濟(jì)計劃工期20XX- XX- XX 至 20XXXX- XX建設(shè)單位名稱法人代表電話斟察單位名稱法人代表電話設(shè)計單位名稱法人代表電話施工單位名稱法人代表電話監(jiān)理單位名稱法人代表電話提交申報 材料清單建設(shè)單位（蓋章）：法人代表或項目負(fù)責(zé)人（簽名）：日期：建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位項目負(fù)責(zé)人及主要管理人員一覽表責(zé)任主體項目主要管理人員情況建設(shè)單位姓名職務(wù)（崗 位）注冊執(zhí)業(yè) 證書職稱專業(yè)電話施工單位 總包口 分包監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計單位簽證欄建設(shè)單位（公章）施工單位（公章）監(jiān)理單位（公章）勘察單位（公章）設(shè)計單位（公章）日期：日期：日期：日期：日期：監(jiān)督機構(gòu)意見經(jīng)審閱，建設(shè)單位提交的文件、資料等情況符合建設(shè)工程安全監(jiān)督申報有關(guān)規(guī)定，同意建設(shè)單位申請的 在我站監(jiān)督

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