型糖尿病基本診療路徑試行

1、2型糖尿病基本診療路徑(試行)一、2型糖尿病基本診療路徑標準住院流程(一)適用對象第一診斷為2型糖尿病(ICD-10:E11.2- E11.9),進行 高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。(二)診斷依據根據WHO 1999年糖尿病診斷標準 ，中國2型糖尿 病防治指南(2013年版)(中華醫(yī)學會糖尿病學分會)1.有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因 的體重下降等)者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:(1)任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl);(2)空腹(禁食時間大于8小時)血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；(3)75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖11.

2、1mmol/L(200mg/dl)。2.無糖尿病癥狀者，需隔日重復檢查確診（二）進入路徑標準1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10:E11.2- E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其 他因素所導致的血糖升高。3.符合糖尿病診斷標準，并經臨床醫(yī)師判斷需要住院治 療。4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（四）治療原則1.控制血糖，使其盡量達到或接近控制目標。2.篩查血管（大血管、微血管）及其他慢性并發(fā)癥。3.進行糖尿病知識教育，使患者掌握出院后自我管理的方 法。4.全方位干預糖尿病危險

3、因素。糖尿病患者的控制目標血糖糖化血紅蛋白7.0%（需個別化考慮）空腹（餐前）血糖4.4-7.0mmol/L非空腹時血糖10.0mmol/L血壓收縮壓/舒張壓140mmHg/80mmHg血脂LDL-C (mmol/L)未合并冠心病2.6合并冠心病1.8HDL-C (mmol /L)男性1.0，女性1.3TG (mmol/L)1.7TC (mmol/L)4.5體重指數(shù)BMI(kg/m2)24.0尿白蛋白/肌酐？比值(mg/mmol)男性2.5(22mg/g)，女性3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率創(chuàng)伽150（五）治療方案的選擇及依據根據中國2型糖尿病防治指南（2013年版）（中華 醫(yī)學會糖尿病

4、學分會），國家基本藥物臨床應用指南（2012年版基層部分），國家基本藥物處方集（2012年版基層部 分）等1.一般治療（1）糖尿病知識教育 患者對糖尿病知識的了解程度是治療成功的關鍵。（2）飲食治療 控制總熱量和體重，飲食均衡，使食物中碳水化合物、 脂肪和蛋白質比例合理。（3）運動療法 根據患者自身身體狀況選擇適當?shù)倪\動強度、運動方式 和運動時間。2.藥物治療（1）口服降糖藥治療1磺脲類：主要通過刺激胰島B細胞分泌胰島素，增加 體內的胰島素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰島 素分泌功能且肝腎功能正常的患者。常用藥物為格列美脲、 格列齊特（普通片或緩釋片） 、格列吡嗪、格列喹酮、格列 本脲

5、。選擇時注意藥物副作用。2二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，如無不耐受 或禁忌癥可貫穿治療始終，主要藥理作用是通過減少肝臟葡 萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。3a-葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道a-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥 物為阿卡波糖、伏格列波糖。4非磺脲類胰島素促泌劑：主要通過刺激胰島素的早時 相分泌而降低餐后血糖。 其特點為口服吸收快,30min后即有 促胰島素分泌反應。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。5胰島素增敏劑：通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感 性而降低血糖?？稍鰪娨葝u素對骨骼肌、肝臟、脂肪組織的 作用而直接減輕胰島素抵抗。常用藥物

6、有吡格列酮、羅格列 酮。6DPP-4抑制劑：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體 內的失活，使內源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃 度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前 國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、 沙格列汀、維格列汀、 利格列汀和阿格列汀。2）胰島素治療作用機制為補充體內胰島素不足。通常所用的胰島素包 括動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。動物及人胰島素 應于餐前30min皮下注射。 初始劑量一般按每公斤體重每天0.2-0.4單位給予,依據治療后血糖情況進行劑量或方案的調 整。適應癥：2型糖尿病胰島功能差，飲食運動及口服藥不 能使代謝控制達標者；2型糖尿

7、病應激狀態(tài)時（如大手術、 嚴重外傷、感染等） ；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分 娩時；2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；禁忌 使用口服藥。3.其他治療控制血壓、血脂，改善循環(huán)治療。4.好轉或痊愈標準糖尿病目前為止為終身性疾病。血糖控制達標為治療目標。（六）標準住院日為W14天（七）住院期間檢查項目1 .入院后必需進行的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體） 、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜（空腹、三餐后2小時，必要時三餐前、三餐后2小時、睡前，或加測0點、3AM等）;（3） 肝腎功能、血脂、電解質；（4） 糖化血紅蛋白（Hb

8、A1c）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；（5）口服糖耐量試驗（診斷用） ；（6）胸片、心電圖、腹部B超。2.有條件時，可進行以下并發(fā)癥相關檢查：尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經傳導速度、心臟超 聲、頸動脈和下肢血管彩超等。（八）出院標準1 .患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。2.降糖治療方案確定，空腹和餐后2小時血糖控制達標 或趨于穩(wěn)定，無嚴重低血糖事件發(fā)生。（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等） ，則按相應路徑或指南進行救治，退 出本路徑。2.伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則 按相應路徑或指南進行治療。3

9、.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間 延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病，眼部、 心血管、神經系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足） ，或合并 感染，導致住院時間延長、住院費用增加。二、2型糖尿病基本診療路徑雙向轉診流程輕中度2型糖尿病，有條件的基層醫(yī)療機構可進行藥物調整，使其血糖控制達標。如病情需要應及時轉診至二級或 三級醫(yī)院，也可轉診至有協(xié)作關系的上級醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體） 上級醫(yī)療機構經處理穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的患者再轉至相應的 基層醫(yī)療機構。試點期間上級醫(yī)院應與基層試點醫(yī)療機構建 立穩(wěn)定的協(xié)作關系。（一）向上級醫(yī)

10、院轉診指征 如遇下列情況基層醫(yī)療機構應考慮向上級醫(yī)療機構轉 診：1.基層醫(yī)療機構無?？漆t(yī)師，對糖尿病患者的教育、管 理不能進行合理指導，或對降糖藥物的使用缺乏經驗。2.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。3.兒童和年輕人（年齡25歲）糖尿病患者。4.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。5.基層醫(yī)療機構缺乏對糖尿病慢性并發(fā)癥檢查條件，而 患者需要進行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查時。6.新診斷2型糖尿病患者， 癥狀較重， 空腹血糖大于13.9mmol/L,或隨機血糖大于16.67mmol/L。7.糖尿病胰島功能和分型檢查。8.使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能控制達標 者，或出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處

11、理者。9.在降糖藥調整過程中反復出現(xiàn)低血糖者，血糖波動較 大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。10患者有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高 滲性昏迷或嚴重的慢性并發(fā)癥，基層醫(yī)療機構無條件處理 時。11.醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。12.明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應由?？漆t(yī)師 進行一次全面評估，對治療方案進行評估。（二）安全轉診方法、步驟1.輕中度2型糖尿病或雖血糖較高，但患者一般情況較 好可直接由基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院聯(lián)系轉診；2.反復出現(xiàn)低血糖者應在糾正低血糖后，由基層醫(yī)療機 構與上級醫(yī)院聯(lián)系好床位后向上級醫(yī)院轉診行藥物調整；3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥

12、酸中毒或高滲性昏迷患 者，應由基層醫(yī)療機構緊急聯(lián)系上級醫(yī)院做好搶救準備，在 靜脈輸液和小劑量胰島素點滴過程中由醫(yī)護人員護送轉診。三）轉回基層醫(yī)療機構診治上級醫(yī)療機構經處理穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的患者下轉至基 層醫(yī)療機構， 可沿用原治療方案，根據血糖監(jiān)測情況適當調 整藥物劑量，使血糖維持穩(wěn)定達標。血糖穩(wěn)定后，可酌情選 用國家基本藥物（2012年版）或江西省增補基本藥物目錄 （2013年版）中的降糖藥物，替代原治療藥物，繼續(xù)控制 血糖穩(wěn)定。附表:常用降糖藥（不包括胰島素）化學名每片（支）劑量（mg）劑量范圍（mg/d）備注格列本脲2.52.515.0餐前2030分鐘口服格列吡嗪52.530.0餐前2030

13、分鐘口服格列吡嗪控釋片55.020.0格列齊特8080320餐前2030分鐘口服格列齊特緩釋片3030120格列喹酮3030180輕中度腎功能減退者應監(jiān)測腎功能變化格列美脲1,21.08.0一天一次頓服消渴丸（含格列本脲）0.25（mg格列本脲/粒）530粒（含1.257.50mg格列本脲）餐前2030分鐘口服二甲雙胍250、500、8505002000餐時或餐后服。開始一次250mg, 一日23次，以后根據療效逐漸 加量，日取大劑量不超過2.5g。 以下情況禁忌使用：2型糖尿病伴 有酮癥酸中毒或嚴重的慢性并發(fā)癥，肝腎功能不全，心力衰竭，急 性心肌梗死，嚴重感染或外傷，重 大手術以及臨床有低血

14、壓和缺氧， 嚴重心、肺疾病患者二甲雙胍緩釋片5005002000阿卡波糖50、100100300應在剛進食時與食物起嚼服。本藥可引起胃腸脹氣和腹瀉， 消化道癥狀重者慎用伏格列波糖0.20.20.9米格列醇50100300瑞格列奈0.5、1、2116進餐服藥，不進餐不服藥。三餐前15min服藥那格列奈120120360進餐服藥，不進餐不服藥。三餐前15min服藥米格列奈鈣片103060羅格列酮448空腹或進餐時服用，片劑不可掰 開。起始用量4mg，日一次， 經8-12周治療，若空腹血糖控制 不理想，可加量至一日8mg，一 次或分次服用羅格列酮+二甲雙胍2/500吡咯列酮151545起始用量153

15、0mg，一日一次， 必要時可加量至一日45mg（日最 大劑量）西格列汀100100西格列汀+二甲雙胍50/50050/850沙格列汀55維格列汀50100利格列汀55阿格列汀2525艾塞那肽0.010.02利拉魯肽18/3ml0.61.8注：上述各類口服藥可單用或聯(lián)合應用，并可與胰島素合用注意同類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測結果調整。常用胰島素及其作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間（h）作用持續(xù)時間（h）短效胰島素（RI）1560 min2458速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015 min1246速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015 min1.01.545速效胰島素類似物（谷賴胰島素）

16、1015 min1246中效胰島素（NPH2.53.0 h571316長效胰島素（PZI）34 h810長達20長效胰島素類似物（甘精胰島素）23 h無峰長達30長效胰島素類似物（地特胰島素）34 h314長達24預混胰島素（HI 30R,HI 70/30）0.5 h2121424預混胰島素（50R）0.5 h231024預混胰島素類似物（預混門冬胰島素30）0.170.33 h141424預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素25）0.25 h0.501.171624預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素50,預混門冬胰島素50）0.25 h0.501.171624國家基本藥物目錄（2012年版）和江西

17、省基本藥物增補目錄（2013年版）中的口服降血糖藥及胰島素國家基本 藥物目錄（2012年版）胰島素In sulin動物源胰島素注射液（短效、中效、長效和預混）：400單位重組人胰島素注射液（短效、中效和預混30R:300單位、400單位二甲雙胍Metformin片劑、膠囊、腸溶（片劑、膠囊）：0.25g、0.5g格列本脲Glibe nclamide片劑：2.5mg格列吡嗪Glipizide片劑、膠囊：5mg格列美脲Glimepiride片劑：1mg 2mg阿卡波糖Acarbose片劑、膠囊：50mg消渴丸丸劑：每10丸重2.5g（含格列本脲2.5mg）參芪降糖顆粒（膠 囊、片）顆粒劑：每袋裝3

18、g膠囊：每粒裝0.35g片劑：每片重0.35g江西省基本藥物增 補目錄（2013年版）格列齊特Gliclazide片劑：40mg、80mg分散片：40mg緩釋片：30mg瑞格列奈Repagli nide片劑：0.5mg、1mg羅格列酮Rosiglitaz one片劑：1mg、4mg分散片、膠囊：4mg吡格列酮Pioglitaz one片劑：15mg、30mg膠囊：15mg二、2型糖尿病基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10:E11.2- E11.9）患者姓名： _ 性別： _ 年齡： _住院號： _住院日期：年 月 日出院日期：年月曰標準住院日：W14天時間住院第1-2天

19、住院第3-7天主 要 診療 工 作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)和運動治療藥物治療查房并確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情查房并確定進一步檢查治療完成查房記錄調整降糖治療方案根據檢查結果調整或維持降壓、調脂治療方案并發(fā)癥相關檢查與治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī)一/二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定x7/天酌情選擇口服降糖藥或胰島素有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbAlc尿白蛋白測定、果糖胺心電圖、胸片、腹部B超并發(fā)癥相關檢查（有條件者）根據情況行靜脈或末梢血糖檢測、血壓監(jiān)測等靜脈補液、靜脈輸注